潘永東 袁國華

*基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目（202312206）

【摘要】 目的：探討電視經輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術中血管損傷出血的影響因素，為手術預防及策略提供參考依據(jù)。方法：本研究對2022年1月—2023年10月收集的宜春市人民醫(yī)院100例行VATS手術患者進行回顧性分析，根據(jù)術中是否出血，將患者分為出血組（9例）和未出血組（91例）。對兩組患者的臨床資料進行單因素分析，再將分析后有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素回歸分析；并用統(tǒng)計軟件繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。結果：單因素分析顯示，出血組血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）、總膽固醇（CHOL）、誤傷肺動脈分支，肺動、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當與未出血組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素回歸分析顯示，Hb，PLT，CHOL，誤傷肺動脈分支，肺動、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當是VATS手術術中血管損傷出血的影響因素（P<0.05）。結論：VATS術中肺動脈分支誤傷、血管壁薄、病理性粘連或炎癥、血管的解剖變異、手術器械使用不當與血管損傷出血有關。認識并預防這些風險因素，能夠顯著降低術中出血的發(fā)生率，提高手術的安全性。

【關鍵詞】 心胸外科 胸腔鏡手術 血管損傷 出血風險

Investigation of Influencing Factors for Vascular Injury and Bleeding during VATS Lobectomy/PAN Yongdong， YUAN Guohua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -153

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors for vascular injury and bleeding during video-assisted thoracic surgery （VATS） lobectomy， thereby providing evidence to inform surgical prevention strategies and tactics. Method： A retrospective analysis was conducted on 100 patients who underwent VATS at Yichun People's Hospital between January 2022 and October 2023， patients were divided into a bleeding group （n=9） and a non-bleeding group （n=91） based on intraoperative bleeding occurrences. Univariate analyses were performed on the clinical data of both groups of patients， statistically significant factors were subjected to multivariate regression analysis; receiver operating characteristic （ROC） curves was generated using statistical software. Result： Univariate analysis showed that the bleeding group had statistically significant differences compared to the non-bleeding group in terms of hemoglobin （Hb）， platelet count （PLT）， total cholesterol （CHOL）， inadvertent injury to pulmonary artery branches， thin pulmonary artery and vein walls， pathological adhesions or inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments （P<0.05）. Multivariate regression analysis revealed that Hb， PLT， CHOL， thin pulmonary artery and vein walls， pathological adhesions or inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments were influencing factors for vascular injury and bleeding during VATS （P<0.05）. Conclusion： In VATS， inadvertent injury to pulmonary artery branches， thin vascular walls， pathological adhesions， inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments are associated with vascular injury and bleeding. Recognizing and preventing these risk factors can significantly reduce the incidence of intraoperative bleeding and enhance surgical safety.

[Key words] Cardiothoracic surgery Thoracoscopic surgery Vascular injury Bleeding risk

First-author's address： Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， Yichun People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.035

根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌在男性和女性的死亡率中均居首位，目前手術仍然是有早期肺癌治療的主要方法，其中電視輔助胸腔鏡手術（VATS）因其切口小、恢復快、術后疼痛輕而得到廣泛使用[1-2]。其可操作性、安全性及其在腫瘤治療上的效果已被多中心大樣本研究證實[3-4]。然而胸部的解剖結構復雜，尤其是血管系統(tǒng)。不少患者的解剖結構存在個體差異或特異性變異，這為手術增加了額外的難度。盡管VATS技術已經取得了很大的進步，但由于各種因素，如病變的位置、患者的解剖結構差異、手術器械的選擇和使用方法等，術中出血仍然是一個突出的問題。由于手術受多因素影響，血管損傷出血發(fā)生率有較大出入，既往研究中發(fā)生率為2.9%～9.2%[5-8]。對此筆者回顧性分析宜春市人民醫(yī)院心胸外科進行VATS的患者資料，旨在進一步了解VATS術中血管損傷出血的風險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2022年1月—2023年10月收集的宜春市人民醫(yī)院心胸外科100例VATS患者術前術后的臨床資料進行回顧性分析。患者共計

100例，其中男57例，女43例。年齡35～82歲，平均

（60.2±9.3）歲。體重指數(shù)（BMI ）18.5～27.2 kg/m2，平均（24.45±4.52）kg/m2。肺部病變直徑（1.17±0.21）cm。

其中，左上肺葉28例，左下肺葉15例，右上肺葉26例，右下肺葉20例，右中肺葉11例。納入標準：（1）術前已經進行完整的胸部影像學評估；（2）無明顯心肺功能不全或其他重大合并癥，能夠承受VATS；（3）臨床資料、病史資料完整。排除標準：（1）既往有多次胸部手術或已知胸腔粘連史；（2）術前已知有明確的血液疾病、凝血功能障礙或正在使用抗凝或抗血小板藥物；（3）未經術前充分評估或缺乏完整的影像學資料。根據(jù)患者術中是否出血，將患者分為出血組（9例）和未出血組（91例）。術后出血的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查。主要診斷標準如下：（1）術中出現(xiàn)大于正常范圍的胸腔引流量。（2）術后胸片顯示出現(xiàn)新的滲出或積液。（3）患者術后出現(xiàn)呼吸困難、低血壓、心率加快等休克癥狀。（4）必要時進行CT或超聲檢查確認。本研究經開始前已向宜春市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會申報并獲批準。

1.2 方法

收集兩組患者的臨床資料。（1）一般資料：患者年齡、性別、家族史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、體重、身高、阿司匹林服藥史。（2）手術資料：病變部位，病變大小，是否肺動脈分支誤傷，血管壁薄，有無病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當。（3）實驗室檢測指標：記錄術前白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）、總膽固醇（CHOL）。上述數(shù)據(jù)由兩名研究人員共同錄入到Excel 2016中，以確保數(shù)據(jù)的準確性和真實性。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。連續(xù)變量數(shù)據(jù)描述為（x±s），分類數(shù)據(jù)以率（%）表示；連續(xù)變量間的比較采用t檢驗，分類數(shù)據(jù)采用字2檢驗；多因素logistic回歸模型分析影響VATS出血的獨立風險因素；使用受試者操作特征（ROC）曲線分析相關預測能力；以曲線下面積（area under the curve， AUC）評估預測模型的準確性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VATS術中血管損傷出血的單因素分析

根據(jù)單因素分析的結果顯示，出血組Hb、PLT、CHOL均低于未出血組，出血組中誤傷肺動脈分支，肺動、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當?shù)谋壤哂谖闯鲅M，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 VATS術中血管損傷出血的多因素分析

將出血設為應變量（出血=1，未出血=0），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的納入多因素分析，并將其設為自變量并賦值（誤傷肺動脈分支：是=1，否=0；肺動、靜脈壁?。菏?1，否=0；病理性粘連或炎癥：是=1，否=0；血管的解剖變異：是=1，否=0；手術器械使用不當：是=1，否=0；Hb、PLT、CHOL將原值賦入），根據(jù)多因素回歸分析的結果，肺動、靜脈壁薄，病理性粘連、炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當為VATS中血管損傷出血的獨立風險因素，Hb、PLT、CHOL是VATS中血管損傷出血的保護因素（P<0.05）。見表2。

2.3 VATS術中血管損傷出血的ROC曲線分析

經ROC曲線對Hb、PLT、CHOL，誤傷肺動脈分支，肺動、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術器械使用不當分析，結果詳見圖1及見表3。

3 討論

隨著醫(yī)療技術和手術器械的不斷進步，VATS不再僅是一個簡單的診斷工具，而已成為一種有效的臨床治療方法，與傳統(tǒng)開胸手術相比，VATS具有更小的切口、更快的恢復時間和較低的術后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。由于肺葉相鄰處存在許多血管，故對血管進行處理時應更加謹慎以免出現(xiàn)失血過量[10]。了解VATS術中血管損傷出血的風險因素，對于預防和降低該并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。筆者希望通過這一研究，為臨床醫(yī)生提供更多關于術中出血風險的認識，以便在實際手術中做到更好的預防和處理，從而保證患者的安全。

研究發(fā)現(xiàn)，HB、PLT、CHOL升高是VATS中血管損傷出血的保護因素，周豫靜[11]對胸腔鏡肺癌手術患者圍手術期行常規(guī)性飲食指導后，患者Hb等營養(yǎng)指標均提高，而出血等并發(fā)癥發(fā)生率更低；何旭等[12]的研究中胸腔鏡小切口手術也出現(xiàn)PLT低的患者術中出血量結果；CHOL通常被認為對心血管健康有負面影響，但適度的CHOL水平是細胞膜的必要組成部分，對維持血管結構和功能至關重要，筆者認為原因為術中膽固醇水平過低可能影響了血管的完整性和穩(wěn)定性，故有此結果。肺動脈及其分支的解剖變異是引起手術中出血的主要風險因素。這一結論與之前的研究相符[13]，左肺上葉的動脈變異較大，并具有多個分支。此外，這些動脈的前方被氣管遮擋。根據(jù)傳統(tǒng)的開胸手術方法，如果首先離斷動脈然后再切斷氣管，由于操作空間有限，可能會導致左肺動脈主干的撕裂和出血。肺動脈分支的數(shù)量及發(fā)出部位存在較大的變異，如不仔細辨認，容易誤傷，對術前的影像學資料進行詳細分析和解剖結構的全面了解顯得尤為重要。肺門區(qū)的肺動、靜脈壁的薄弱使得在結核或慢性炎癥的淋巴結膠原化，甚至鈣化時出血風險明顯增加。國外一項研究表明，對于有嚴重粘連或術中出血的患者進行VATS肺葉切除手術風險很大[14]，因為通過胸腔鏡控制突發(fā)的出血可能會引發(fā)手術危機。在這種情況下，由于在VATS肺葉切除手術中缺乏適當?shù)脑O備或技術來夾住肺動脈，VATS可能會轉為開胸手術。胸腔粘連是開展VATS的早期相對禁忌證，而隨著VATS技術的發(fā)展和術者水平的提高，一般粘連均可在胸腔鏡下完成分離[15]。但存在一些特定情況下的致密粘連，這種粘連可能會導致肋間血管和肺動靜脈失去其原始的解剖位置，從而增加損傷的風險。對于與胸壁緊密粘連并生成滋養(yǎng)血管的病灶，鏡下分離會非常困難。而肺門淋巴結的粘連尤為難以處理，因長期的慢性炎癥使得淋巴結與肺動靜脈及氣管緊密粘連，且沒有空隙可供操作。再加上支氣管動脈的迂曲和損傷后可能導致的快速出血，以及周圍的毛細血管增生，這都使得VATS風險變高。因此，遇到上述情況時，應及時轉為開胸手術，確保安全[16]。本研究中，手術器械使用不當被識別為血管損傷出血的獨立危險因素。這一點提示在選擇和使用手術器械時需要更加謹慎，特別是在處理靠近大血管或有可能損傷血管的部位時。根據(jù)實踐經驗，筆者的觀點為：對于穿刺戳卡導致的出血，采用局部電凝、壓迫止血；遇到肋間動脈出血時，在腔鏡下，使用套管引線鉤和可吸收線跨過肋骨及肋間動脈，然后在胸腔內打結以控制出血。胸膜出血主要采用電凝、壓迫、止血紗布覆蓋控制出血；在肺切除手術中，如遇肺動脈和靜脈出血，使用腔鏡下縫合、結扎切斷、超聲刀、Hem-o-lok直線切割閉合器等手段進行止血；擴張的支氣管動脈出血及內乳動脈出血采用鈦夾止血；粘連帶血管出血采用電凝止血，左無名靜脈及上腔靜脈出血采用縫合修補，隔離肺異常血管采用直線切割閉合器切斷。盡管VATS具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但本研究再次強調了預防措施的重要性。諸如術前充分的評估、手術適應證的嚴格掌握、手術中的難點和危險點的認知及手術器械的規(guī)范使用，都是確保手術安全、減少術中出血的關鍵。同時研究表明，VATS術中出血量與肺癌患者VATS肺切除術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關[17]，VATS術中出血量研究對于患者預后也非常關鍵。術中過度出血提示手術過程可能對患者身體造成了較大的損傷。這種損傷對免疫相關細胞的增長和功能產生負面影響，從而抑制了體內的免疫反應這增加了患者對炎癥的敏感性，從而增加了術后并發(fā)癥的風險[18]。另外，大量的術中出血要求給予患者大量的補液，這可能增加殘留肺部的毛細血管靜水壓，導致術后出現(xiàn)肺不張和肺水腫。同時，它還可能增加患者的血液黏稠度，從而增加血栓的風險。一項國際研究提出，血管損傷或出血、淋巴結粘連也是需要開胸手術的最常見原因，并且很少緊急進行轉換[19]。應對VATS手術出血，文獻[20]指出，在VATS肺葉切除術中，針對血管損傷和出血的管理策略主要包括：直接按壓抽吸、縮回肺或卷起紗布控制主要血管出血；先行夾閉支氣管動脈以降低支氣管動脈出血發(fā)生率；對于大血管和支氣管殘端出血，采用夾閉止血、加壓或使用止血材料；肺實質出血首選凝血止血，必要時進行縫合；淋巴結清掃術出血可通過能量裝置和止血材料控制；胸壁切口出血需沿肋骨上緣逐層止血，并在閉合胸部前重新檢查；胸壁內出血一般用電凝治療，對于不明顯的毛細血管出血使用紗布壓迫。另一項關于VATS術中出血及控制研究則提出，通過仔細的計劃和手術技術，可以將VATS肺切除手術出血的風險降到最低[21]。

綜上所述，VATS術中血管損傷出血仍是一個突出問題。通過對相關風險因素的深入研究和理解，結合適當?shù)念A防和處理措施，可以大大降低這一并發(fā)癥的發(fā)生率，從而更好地確?；颊叩陌踩褪中g的成功。本項研究的結果相較于其他研究存在一些差異。這些差異可能與研究對象、手術方法、設備選擇等多個因素有關。

參考文獻

[1]國家癌癥中心，國家腫瘤質控中心肺癌質控專家委員會.中國原發(fā)性肺癌規(guī)范診療質量控制指標（2022版）[J].中華腫瘤雜志，2022，44（7）：594-599.

[2]李昕，陳軍.胸腔鏡手術的應用進展[J/OL].中華腔鏡外科雜志：電子版，2020，13（4）：193-197.https：//reader.wanfangdata.com.cn/？pageNeed=2&rangeNeed=0&ft=https%3A%2F%2Fjournal.wf.pub%2FflowGet%2Fzhqjwkzz202004001%3Ftitle%3D%E8%83%B8%E8%85%94%E9%95%9C%E6%89%8B%E6%9C%AF%E7%9A%84%E5%BA%94%E7%94%A8%E8%BF%9B%E5%B1%95%26identifier%3Dzhqjwkzz202004001.

[3] SWANSON S J，MEYERS B F，GUNNARSSON C L，et al.

Video-assisted thoracoscopic lobectomy is less costly and morbid than open lobectomy： a retrospective multiinstitutional database analysis[J].Ann Thorac Surg，2012，93（4）：1027-1032.

[4] DECALUWE H，PETERSEN R H，HANSEN H，et al.Major intraoperative complications during video-assisted thoracoscopic anatomical lung resections： an intention-to-treat analysis[J].Eur J Cardiothorac Surg，2015，48（4）：588-599.

[5] GHOSH S K，ROY S，DASKIRAN M，et al.The clinical and economic burden of significant bleeding during lung resection surgery： a retrospective matched cohort analysis of real-world data[J].J Med Econm，2016，19（11）：1081-1086.

[6] MIYAZAKI T，YAMASAKI N，TSUCHIYA T，et al.

Management of unexpected intraoperative bleeding during thoracoscopic pulmonary resection： a single institutional experience[J].Surg Today，2016，46（8）：901-907.

[7] VALLANCE A，TCHERVENIAKOV P，BOGDAN C，et al.

The evolution of intraoperative conversion in video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].Ann R Coll Surg Engl，2017，99（2）：129-133.

[8] IGAI H，KAMIYOSHIHARA M，IBE T，et al.Troubleshooting for bleeding in thoracoscopic anatomical pulmonary resection[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2017，25（1）：35-40.

[9]趙恒貽，王超，程峰，等.單孔胸腔鏡下肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的回顧性隊列研究[J].中國醫(yī)刊，2022，57（4）：399-402.

[10]劉靜，余九松，韓慧敏.肺癌患者胸腔鏡手術中相關風險因素分析及護理配合[J].齊魯護理雜志，2022，28（8）：60-62.

[11]周豫靜.口服營養(yǎng)補充劑介入時機對胸腔鏡肺癌手術患者術后并發(fā)癥及營養(yǎng)指標的影響[J].國際護理學雜志，2023，42（2）：341-344.

[12]何旭，姚健，車艷，等.胸腔鏡小切口手術對肺癌患者呼吸動力學及凝血功能的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（10）：1557-1559.

[13]蘇鵬，溫士旺，王明博，等.胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸83例原因分析：單手術組連續(xù)1 350例手術總結[J].中國肺癌雜志，2021，24（7）：475-482.

[14] WATANABE A，KOYANAGI T，NAKASHIMA S，et al.How to clamp the main pulmonary artery during video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery，2007，31（1）：129-131.

[15]許濤，栗家平，方寅，等.單孔胸腔鏡肺葉切除術中中轉開放的影響因素分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2022，50（2）：188-190.

[16]丁超，韋林，劉玉鋼，等.肺結核病胸腔鏡肺葉切除術中非計劃開胸手術原因初步分析[J].臨床肺科雜志，2019，24（9）：1665-1670.

[17]張耀瑩，李瑾，高民，等.探討肺癌患者胸腔鏡肺切除術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的影響因素[J].中國康復，2021，36（6）：348-352.

[18]林勇龍，王耿杰，馬良赟，等.膈肌入路胸腔鏡下肺切除術后并發(fā)癥發(fā)生風險模型的構建[J].局解手術學雜志，2022，31（10）：906-911.

[19] POWER A D，MERRITT R E，ABDEL-RASOUL M，et al.

Estimating the risk of conversion from video-assisted thoracoscopic lung surgery to thoracotomy—a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Thoracic Disease，2021，13（2）：812.

[20] LIU L，MEI J，HE J，et al.International expert consensus on the management of bleeding during VATS lung surgery[J].Annals of Translational Medicine， 2019，7（23）：712.

[21] BERRY M F.Pulmonary artery bleeding during video-assisted thoracoscopic surgery： intraoperative bleeding and control[J].Thoracic Surgery Clinics，2015，25（3）：239-247.

（收稿日期：2023-12-29） （本文編輯：白雅茹）