邢珺

摘 要：電子病歷作為實現區(qū)域衛(wèi)生信息化建設的核心工具，是支撐智慧醫(yī)療和優(yōu)質高效醫(yī)療服務的基礎平臺。病歷信息的共享與互操作是提高醫(yī)療質量與效率、促進資源優(yōu)化配置的重要環(huán)節(jié)。隨著電子病歷在全國的廣泛應用，病歷信息的共享與交換刻不容緩。基于此，文章通過分析現有電子病歷標準化建設情況，歸納共享與互操作機制模式，明晰病歷信息共享平臺關鍵技術，提供電子病歷信息共享與互操作的有效方案，為加快推動病歷信息共享的應用與效果評估提供參考借鑒。

關鍵詞：電子病歷標準化；檔案信息共享；互操作

中圖分類號：G271 文獻標識碼：A

電子病歷標準化是指通過制定統(tǒng)一的編碼體系、數據格式和交換協議，確保不同系統(tǒng)間能夠無縫對接和理解彼此的數據。這一過程不僅涉及技術層面的挑戰(zhàn)，如數據結構的一致性和信息系統(tǒng)的兼容性，還包括政策法規(guī)、倫理隱私等多方面的考量。標準化工作的推進，對于提升醫(yī)療服務質量、促進醫(yī)學研究、加強公共衛(wèi)生管理等方面均具有深遠的意義。

一、電子病歷標準化發(fā)展需求

以病歷檔案為例，各大醫(yī)院和部門間缺乏統(tǒng)一規(guī)范的病歷數據標準，導致同一患者的病歷信息被重復建檔，無法共享?；颊卟荒芴峁┱w病史，醫(yī)生重復記載，檢查不能充分利用前期結果，造成重復檢查層出不窮，不僅增加醫(yī)療和患者的時間成本，重復核磁、CT放射線檢查還損害患者的健康。根據調查，約20%的檢查屬于重復、無效操作。

推進電子病歷和醫(yī)療數據的標準化正是為解決這一痛點。標準化工作將制定通用的醫(yī)學信息模型，對名稱、編碼、結構、含義等元素統(tǒng)一規(guī)定，使不同系統(tǒng)收錄的病歷數據語義一致、格式統(tǒng)一、可交換、可聚合，有效防止冗余建設，將助力不同醫(yī)院系統(tǒng)間實現病歷互認共享，使歷史病案一目了然，減少重復建檔，提高診療的準確性。此外，標準化電子病歷匯集大量結構化的公共衛(wèi)生數據，使得疾病監(jiān)測、健康管理、藥物研發(fā)等工作變得可行，為政府衛(wèi)生決策分析和科研醫(yī)學研究奠定了數據基礎。還可以應用到遠程醫(yī)療、健康管理等創(chuàng)新場景，拓展醫(yī)療服務邊界。

二、電子病歷標準化建設現狀及問題

電子病歷標準化建設在我國起步較晚，近年來在政策推動下有了較大進展，但由于缺乏頂層設計和系統(tǒng)規(guī)劃，一些深層次問題制約了標準化建設進程。

具體來看，標準化水平參差不齊，同一家醫(yī)療機構內部不同科室的系統(tǒng)也存在互不兼容的情況，主要源于缺乏統(tǒng)一、權威的技術標準與規(guī)范，不同系統(tǒng)開發(fā)商基于自身利益制定閉門標準，導致系統(tǒng)之間嚴重割裂。另外，東中西部區(qū)域發(fā)展不平衡的問題在電子病歷領域也較為明顯。經濟發(fā)達地區(qū)信息化建設進展較快，而中西部地區(qū)由于投入不足，標準化應用處于較低水平。

更為嚴重的是，現有電子病歷系統(tǒng)信息孤島情況嚴重。不同醫(yī)療機構系統(tǒng)之間無法互聯互通，無法實現病歷信息的有效共享與交換，不僅嚴重制約了醫(yī)療服務效率的提高，還增加了患者的就醫(yī)負擔。此外，由于缺乏統(tǒng)一的安全規(guī)范，電子病歷系統(tǒng)面臨較大的信息安全風險。

三、電子病歷信息共享與互操作機制

1.電子病歷信息共享原理與模式

（1）電子病歷信息共享概念

電子病歷信息共享是指在標準化和規(guī)范化基礎上，通過信息技術和網絡手段，實現不同醫(yī)療機構和醫(yī)務人員之間病歷數據和內容的互通與交換，以利用共享信息提高醫(yī)療服務水平和效率。其核心在于打破信息孤島，建立統(tǒng)一、連通的電子病歷信息平臺，依托網絡與標準協議實現信息互操作與利用。共享內容既包括文本、圖像等基礎病歷數據，也包括醫(yī)學知識、診斷意見等高層次信息。信息共享程度從只讀接入實時同步更新不等，可以支持退休病歷查詢、會診協作、公共衛(wèi)生統(tǒng)計等應用?？傮w而言，信息共享是落實信息資源開放利用的重要舉措，對促進區(qū)域衛(wèi)生信息化和智慧醫(yī)療建設具有重要意義。

（2）電子病歷信息共享方式

不同共享方式各有特點，可根據應用場景和需求選擇和組合，以發(fā)揮最大效用。電子病歷信息共享的技術手段主要包括：一是點到點共享。依托標準化接口與協議，在點對點方式下實現系統(tǒng)對接，一般用于兩個醫(yī)療系統(tǒng)之間的信息交換。這種共享方式采用直接連接的點對點模型，通過預定的接口與數據格式實現信息交換，可以實現兩個獨立系統(tǒng)之間的病歷信息共享，主要用于單點信息查詢使用。二是通過中間件實現共享。以中間件為基礎集成不同系統(tǒng)，構建統(tǒng)一信息交換平臺，通過注冊訪問等方式實現信息共享。這種方式引入中間件軟件或平臺，統(tǒng)一對接各個子系統(tǒng)，實現信息集成和開放共享。例如，在區(qū)域范圍內搭建共享總線或數據中心，連接各大醫(yī)院系統(tǒng)，將信息匯聚共享。三是基于互聯網的云共享。利用云存儲和計算技術，快速彈性構建共享信息平臺。依托云計算模式，通過虛擬資源池的方式實現海量數據的集中存儲，并利用云平臺的分布式計算能力開放信息服務接口，實現多源異構醫(yī)療數據的集成共享，支撐大范圍的信息開放應用。此種共享方式突破地域限制，信息利用效率最高，是未來共享模式的發(fā)展方向。四是手機終端共享。依托移動互聯網和應用，將病歷信息推送到患者手機終端，實現快速查詢和利用。通過App向用戶推送個人電子病歷，患者可以隨時在手機上查詢歷史就診記錄、檢查報告、用藥提醒等信息，實現個人健康管理。同時，也可以授權第三方應用訪問部分病歷信息，以支撐更多增值服務。手機終端信息共享，使病歷信息真正服務于患者，提升就醫(yī)體驗。

（3）電子病歷信息共享流程

電子病歷信息實現有效自動共享的典型流程如圖1所示。

2.電子病歷信息互操作技術體系

（1）語義互操作技術

語義互操作技術是實現電子病歷系統(tǒng)之間自動化信息交互與理解的關鍵技術支持?；卺t(yī)學本體模型和知識表達語言，可以形式化地定義各類醫(yī)學概念及實體間的關系，消除語義不一致的歧義，提高病歷信息處理的準確性。例如，可以明確“血壓”的準確術語定義、測量標準、正常范圍等屬性，降低不同系統(tǒng)交互時的理解偏差。此外，基于映射轉換機制，可以實現病歷數據在不同系統(tǒng)與模型之間的轉換，保證語義層面的互通性，使信息可以被其他系統(tǒng)準確理解和利用。

在此基礎上，可以構建醫(yī)學知識圖譜，補充臨床決策所需的關系知識，并以問答和語義分析等方式實際應用，為病歷信息的精準搜索、高效分析提供了支持，也使醫(yī)生能夠通過人機交互獲取精準診療建議。

（2）服務互操作技術

服務互操作技術主要通過定義統(tǒng)一、標準化的應用程序接口，實現不同電子病歷系統(tǒng)之間的無縫連接與數據服務交互。其技術核心在于制定通用的病歷信息模型與數據標準，明確定義系統(tǒng)功能模塊的服務類型、內容、交互規(guī)范等，建立系統(tǒng)之間開放互訪的機制，實現互操作性。例如，可以定義統(tǒng)一的病歷查詢接口與數據格式標準，各個電子病歷系統(tǒng)只需遵循該標準設計開發(fā)查詢服務模塊，即可與外部其他系統(tǒng)或應用實現互聯互通，提供透明的查詢訪問與信息交付服務。

在區(qū)域范圍內，可構建服務導向的電子病歷互操作平臺，作為系統(tǒng)間的中間件，負責請求調度、信息路由與格式轉換、服務編排等工作，起到系統(tǒng)間連接與數據交換的“橋梁”作用。各醫(yī)院和部門通過對接該平臺的開放式服務接口，即可實現病歷信息的互通與資源共享，大幅提高互操作效率。這種基于服務架構理念與標準化接口技術的互操作模式，是當前實現大規(guī)模分布式病歷系統(tǒng)協同的重要技術手段。

四、電子病歷信息共享平臺的關鍵技術

1.電子病歷信息共享平臺總體架構

電子病歷信息共享平臺采用分層分布式網絡架構，通過標準服務接口實現系統(tǒng)資源開放和業(yè)務組件松耦合，具有良好的可擴展性和兼容性。

平臺底層構建了分布式電子病歷大數據存儲系統(tǒng)，將不同醫(yī)院的結構化和非結構化病歷數據，按照事先統(tǒng)一制定的病歷數據標準提取、轉換和加載工作，實現了數十TB級別的異構病歷集中式存儲，支持高速數據寫入和海量并發(fā)訪問。平臺核心層開發(fā)了一系列開放共享的服務能力，如基于數字證書和單點登錄的用戶身份認證服務，可跨院區(qū)實現用戶一機登錄；實現基于角色和規(guī)則的細粒度病歷訪問控制，保障信息安全；數據適配與轉換服務，支持自動映射轉換不同醫(yī)院的病歷數據，實現語義層面互通，還開發(fā)了優(yōu)化的分布式病歷檢索和查詢引擎，支持混合條件下特定病歷圖形、視頻的快速、準確查詢。通過開放服務能力與標準接口，應用層可以快速開發(fā)創(chuàng)新應用，如支持多醫(yī)院病歷信息聯合應用的遠程醫(yī)療、慢病管理等系統(tǒng)，實現服務于特定患者群的用藥評估或流行病防控應用，構建服務型政府、商業(yè)健康險等外部應用服務。最上層基于 Web 服務總線理念，開發(fā)統(tǒng)一病歷信息應用門戶，集成各類應用系統(tǒng)，為用戶提供個性化的病歷信息服務。

這種架構充分發(fā)揮了分布式網絡體系的優(yōu)勢，可以高效支持海量用戶同時訪問，并快速響應應用變更需求，是電子病歷信息共享平臺建設的首選模式。

2.電子病歷標準化和規(guī)范化

電子病歷實現有效共享的前提是構建統(tǒng)一規(guī)范的標準體系，主要包括制定共享數據標準和系統(tǒng)功能與接口標準兩大類。

共享數據標準是核心，需建立權威的醫(yī)療信息模型，統(tǒng)一定義各類醫(yī)學概念、病歷內容的語義、結構化表達方式，消除不同系統(tǒng)間的語義歧義，保證信息可交換與理解。典型的包括疾病與治療方案的編碼標識標準、常見檢查報告的數據元與格式標準、醫(yī)療圖像的采集與數字化標準等。這些標準規(guī)范的制定，要廣泛征求臨床一線醫(yī)生意見，確保其科學性、適用性與可操作性。同時，電子病歷系統(tǒng)的功能模塊、工作流程、安全管理、應用接入接口等方面也需要規(guī)范化和標準化。這類標準的制定與維護，要統(tǒng)籌考慮當前系統(tǒng)應用現狀、未來技術演進趨勢、應用創(chuàng)新需求等因素。充分的標準化工作，將大幅降低不同電子病歷系統(tǒng)之間的對接適配成本，推動形成開放共享的生態(tài)環(huán)境。

3.電子病歷信息安全技術

電子病歷作為敏感的個人隱私信息，其共享平臺的安全防護是一個重中之重的問題。主要的技術手段包括：一是基于非對稱加密和生物特征的數字身份認證技術，確保每位用戶的真實和唯一性，防止非法訪問。并使用數據隔離與加密傳輸技術，保護認證與鑒權過程的安全；二是通過細粒度的訪問控制模型，充分發(fā)揮角色權限管理功能，嚴格按照信息使用目的與用戶身份，只授權訪問最小化的病歷數據視圖，杜絕非授權漏洞，保證信息的可控利用；三是基于去識別化理念對文本、音頻、視頻等多模式病歷信息采取全生命周期的數據脫敏技術，除授權醫(yī)務人員外不得泄露隱私信息；四是對用戶每一次查看、修改、共享、打印等操作全部執(zhí)行日志記錄，并將日志集中存儲，完成審計與監(jiān)督。通過日志分析可以溯源追蹤信息的傳播鏈，鎖定責任。

上述身份識別、授權控制、數據保護和操作審計等安全技術手段的綜合運用，將全面保證病歷共享平臺的信息安全與可控，防止信息被非法利用與泄露，實現多元化安全監(jiān)管。這是推進龐大電子病歷實現開放式共享和互聯互通的基礎。

4.病歷信息查詢和集成技術

為實現海量異構病歷信息的高效查詢與整合利用，電子病歷共享平臺構建了獨立的檢索訪問子系統(tǒng)和綜合數據集成模型。獨立檢索系統(tǒng)充分應用大數據并行索引與內容分析技術，支持用戶自定義復雜邏輯條件的快速組合查詢，實現特定類型病歷報告的精準匹配，并具備自然語言問答等人機交互功能，向用戶主動推薦相關或權威信息。

集中采集方面，設計了可自定義的分布式爬蟲集群，利用正則表達式、網頁解析技術實現對各大醫(yī)院公網系統(tǒng)中拆分散置的病歷文檔和相關配套信息的采集，保留文檔樣式、圖像、多媒體等完整內容。還可以通過配置管理模塊，靈活設定采集范圍、任務計劃，實現可控的增量更新。數據加工方面則對爬蟲采集的文檔，利用機器學習分類算法自動標注其數據屬性，使用光學字符識別、自然語言處理等技術，提取文本、表格內的結構化診療數據，轉存數據庫，對圖像內容使用圖像識別CNN模型分析分類，并執(zhí)行數據編碼轉換、關聯處理，形成標準化、規(guī)范化的SECD級耦合強度數據集，以支持綜合利用和知識發(fā)現。根據病歷數據的來源與規(guī)范性，實時維護全面的元數據描述類目，記錄的細節(jié)包括數據備份版本、審核狀態(tài)、質量評級等。這些元信息便于后續(xù)應用系統(tǒng)按需選擇合適的數據集使用。以上技術硬核支撐，將助力知識發(fā)現與臨床決策應用，并持續(xù)優(yōu)化演進，滿足用戶日益增長的共享信息查詢與利用需求。

五、結束語

電子病歷作為醫(yī)療服務的重要信息，其標準化構建與開放共享是實現區(qū)域衛(wèi)生信息化、促進優(yōu)質、高效醫(yī)療的重中之重。通過研究可以預見，隨著政策推動力度加大、技術手段日臻成熟，電子病歷標準化建設將快速推進，信息孤島現象將逐步消除，不僅減輕患者的就醫(yī)負擔，提高醫(yī)療服務效率，還提高了公共衛(wèi)生監(jiān)測預警、科學研究與決策分析的能力。因此，相關部門必須把握機遇，加快推動病歷標準化與信息開放利用的落地實施，以適應新時代智慧醫(yī)療的需要。

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作者單位：山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

（山東省千佛山醫(yī)院）