肖珊珊 滿曉瑋 蔣艷

【摘要】 背景 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是分級診療的關鍵環(huán)節(jié)，國家政策強調要深化“強基層”改革，發(fā)揮其“網底”作用。目的 了解北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展與資源利用情況，為下一步優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置提供政策建議。方法 以SHA2011為基礎，采用分層和簡單隨機抽樣相結合的方法，共抽取醫(yī)療衛(wèi)生機構29家。依據(jù)國際疾病分類（ICD）-10編碼形成數(shù)據(jù)庫，完成北京市經常性衛(wèi)生費用核算。衛(wèi)生費用總量數(shù)據(jù)來源于中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒、北京衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒、北京市政府衛(wèi)生投入監(jiān)測系統(tǒng)、北京市公共衛(wèi)生信息中心等。核算2014—2020年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生費用概況、籌資來源和功能流向（包括治療服務費用和預防服務費用）。結果 基層衛(wèi)生費用由122.31億元增至327.61億元，年均增速為15.53%，其占衛(wèi)生費用的比重由7.93%增長至13.61%，基層衛(wèi)生費用籌資方案以社會基本醫(yī)療保險方案、政府方案為主，家庭衛(wèi)生支出占比由18.65%降至8.30%；治療服務費用占比由87.49%波動下降至77.73%，主要由內分泌、中醫(yī)、循環(huán)系統(tǒng)疾病這三類患者消耗，累計占比在60.00%以上，基層治療服務的主要人群是60歲以上的老年患者，其費用占比由48.92%增至64.31%；預防服務費用的占比由12.51%波動增長至22.27%，基層預防服務資源主要由中醫(yī)藥健康管理、免疫規(guī)劃、健康教育、老年人健康管理、慢性病管理等預防服務項目消耗。結論 分級診療成效初顯，基層醫(yī)療資源發(fā)展迅速，在首都醫(yī)療衛(wèi)生體系中發(fā)揮重要作用。政府承擔基層重要籌資責任，居民個人負擔下降，基層患者以老年、慢性非傳染性疾病患者為主，預防服務能力不斷提升，應針對需求，精準配置基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，關注重點公共衛(wèi)生任務，把握服務新特點。

【關鍵詞】 衛(wèi)生服務研究；分級診療；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；經常性衛(wèi)生費用；SHA2011

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0612

The Financing and Components of Recurrent Health Expenses in Primary Healthcare Institutions in Beijing-based on SHA2011

XIAO Shanshan，MAN Xiaowei，JIANG Yan*

School of Management，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102488，China

*Corresponding author：JIANG Yan，Associate professor；E-mail：jy_ftn@163.com

【Abstract】 Background Primary healthcare institutions are the key link in hierarchical diagnosis and treatment，and national policies emphasize the need to deepen the "strong grassroots" reform and play its role as the "bottom of the net". Objective To understand the development and resource utilization of primary healthcare services in Beijing，and provide policy suggestions for optimizing the resource allocation of primary healthcare institutions in the next step. Methods Based on SHA2011，a combined method of stratified and simple random sampling was used to select a total of 29 medical and health institutions. A database was formed based on the International Classification of Diseases（ICD-10） coding to complete the accounting of recurrent health expenses in Beijing. The data concerning Beijing health expenses were derived from China Health Statistics Yearbook，Beijing Health Statistics Yearbook，Beijing Municipal Government Healthcare Subsidies Monitoring System，Beijing Public Health Information Center，and so on. The overview，funding sources，and functional flow of health expenses（including treatment service expenses and prevention service expenses） in primary healthcare institutions from 2014 to 2020 were analyzed. Results The recurrent health expenses for Beijing's primary healthcare institutions increased from 12.231 billion yuan to 32.761 billion yuan，with an average annual growth rate of 15.53%，and its proportion in health expenses increased from 7.93% to 13.61%. The inputs were mainly from medical insurance reimbursement programs and Beijing municipal government subsidies，while the proportion of household health expenses has decreased from 18.65% to 8.30%. The proportion of treatment service expenses fluctuated from 87.49% to 77.73%，mainly consumed by endocrine，traditional Chinese medicine and circulatory system diseases，accounting for more than 60.00% cumulatively. The main population of primary treatment services was elderly patients over 60 years old，and the proportion of expenses increased from 48.92% to 64.31%. The proportion of preventive service expenses fluctuated from 12.51% to 22.27%，and the resources of grassroots preventive services were mainly consumed by preventive services such as traditional Chinese medicine health management，immunization planning，health education，elderly health management，and chronic disease management. Conclusion The results of hierarchical diagnosis and treatment are initially obvious，and the primary healthcare resources develop rapidly，which plays an important role in the medical and health system of the capital. The government has assumed important funding responsibilities at the grassroots level，the personal burden of residents has declined，the grassroots patients are mainly elderly and chronic non-communicable disease patients，and the prevention service capacity has been continuously improved.

【Key words】 Health services research；Hierarchical diagnosis and treatment；Primary healthcare institutions；Recurrent health expenses；SHA2011

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是我國衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，承擔著提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和基本公共衛(wèi)生服務的職能，是分級診療的關鍵環(huán)節(jié)［1］。2013年，北京市人民政府辦公廳出臺《關于進一步推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革的若干意見》（京政辦發(fā)〔2013〕66號），提出要深化財政、醫(yī)保、價格聯(lián)動的補償機制和人事分配制度改革，切實提高基層衛(wèi)生服務能力和水平。為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設，實現(xiàn)基層醫(yī)改目標，北京市在基層衛(wèi)生方面相繼出臺了一些政策如2018年發(fā)布的《關于堅持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務高質量發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕29號）中指出進一步深化“強基層”改革、2022年印發(fā)的《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)劃與建設標準》（京衛(wèi)基層〔2022〕

2號）中指出要“堅持政府在社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設和保障運行中的主體責任”。“衛(wèi)生費用核算體系2011”用于對衛(wèi)生資金從籌集、分配到使用以及人群受益的全部流動過程進行核算，可以更好地達到籌資方案、服務提供機構和服務功能等多維度的平衡，并新增受益人群這一擴展維度，核算結果更深刻、全面，具有先進性，對政策的指導作用更實際［2］。本文運用SHA2011核算2014—2020年北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經常性衛(wèi)生費用，研究北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源的籌集和功能流向等發(fā)展與變化情況，同時從人群受益角度出發(fā)，探索不同人群和功能對基層治療與預防資源的利用情況，為下一步基層衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置提供精準建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的衛(wèi)生費用總量數(shù)據(jù)來源于2014—2020年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒、北京衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒、北京市政府衛(wèi)生投入監(jiān)測系統(tǒng)、北京市公共衛(wèi)生信息中心等。樣本數(shù)據(jù)通過分層隨機整群抽樣從樣本機構醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲得［3］。

1.2 研究方法

本研究以SHA2011為基礎，結合北京市實際情況做出進一步調整，采用分層和簡單隨機抽樣相結合的方法，共抽取醫(yī)療衛(wèi)生機構29家，依據(jù)國際疾病分類（ICD）-10編碼形成數(shù)據(jù)庫，完成北京市經常性衛(wèi)生費用核算，具體方法參考《基于“衛(wèi)生費用核算體系2011”的中國衛(wèi)生費用核算方法學研究》［2］，從中整理出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生費用情況，對2014—2020年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經常性衛(wèi)生費用的總量、籌資方案構成、服務功能流向以及受益人群分布變化情況進行分析，了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展與衛(wèi)生資源利用情況。

1.3 抽樣方案

本研究基于北京市衛(wèi)生費用核算研究，采用多階段分層整群抽樣法選取社區(qū)衛(wèi)生服務中心。第一階段，根據(jù)北京市區(qū)級功能和經濟發(fā)展水平對16個區(qū)聚類，在4個聚類結果中各選擇1個區(qū)，最終納入東城區(qū)、豐臺區(qū)、昌平區(qū)、平谷區(qū)為樣本區(qū)；第二階段，確定監(jiān)測機構，在每個樣本區(qū)選擇5～8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含非獨立站）納入樣本，社區(qū)衛(wèi)生服務中心以信息系統(tǒng)完善度作為首要納入標準，其中東城區(qū)納入5家，其余三區(qū)各納入8家，共計29家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。將樣本機構全年的門診、住院患者數(shù)據(jù)，從機構HIS系統(tǒng)中全部納入。

1.4 統(tǒng)計口徑

機構口徑：基層衛(wèi)生費用核算機構的范圍包含北京市所有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其下轄社區(qū)衛(wèi)生服務站。

時間口徑：核算北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構2014—2020年經常性衛(wèi)生費用。受新型冠狀病毒感染疫情影響，缺少2020年北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預防、治療費用的受益人群數(shù)據(jù)，因此僅分析2014—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構治療費用年齡分布及構成變化情況。此外，由于2014—2019年間，預防費用的服務功能和治療費用的疾病別構成差異不大，因此僅以2019年為例，分析其構成情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 Stata 14.0統(tǒng)計軟件及Microsoft Excel 2016進行數(shù)據(jù)處理，并進行統(tǒng)計學描述。

2 結果

2.1 基層衛(wèi)生費用總量及變化

2014—2020年北京市基層衛(wèi)生費用由122.31億元增至327.61億元，可比價格（扣除物價因素，下同）年均增速為15.53%，其占衛(wèi)生費用的比重由7.93%增長至13.61%。其中基層治療服務費用由107.01億元增至254.67億元，占所有機構治療服務費用的比重由9.95%增長至15.14%；基層預防費用由15.30億元增長至72.95億元，占預防服務費用的比重呈波動增長趨勢，由18.32%增長至2018年的31.56%，2019、2020年受疫情影響，預防機構費用占比增大，基層預防費用占比有所減?。▓D1和圖2）。2014—2020年，基層治療費用和預防費用年均增速分別為13.28%和27.19%。

2.2 籌資方案構成

基層衛(wèi)生費用的籌資方案以社會基本醫(yī)療保險方案、政府方案為主，其中政府方案占比呈波動增長趨勢，2020年政府籌資占比達30.54%。家庭衛(wèi)生支出占比由18.65%降至8.30%，其他籌資方案占比有所上升，2018—2020年，由0.61%上升至10.99%（圖3）。圖3中“其他”包含自愿醫(yī)療保險方案、為住戶提供服務的非營利機構籌資方案和企業(yè)籌資方案。

2.3 服務功能流向

北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構僅提供治療和預防服務，其主要的衛(wèi)生資源消耗在治療服務中。其中，預防費用占比呈波動增長趨勢，2020年受疫情影響，預防服務費用占比增長至22.27%（圖5）。

2.3.1 治療服務費用分析

2.3.1.1 疾病分布：以2019年為例，基層治療費用主要由慢性非傳染性疾病患者消耗，其中，內分泌、癥狀、循環(huán)系統(tǒng)疾病這三類患者消耗，累計占比在60.00%以上，其次是呼吸、神經、消化和肌肉骨骼疾病，占比為5.00%～9.00%，其余15類疾病患者費用占比僅為9.58%（圖4）。

2.3.1.2 年齡分布：北京市基層治療服務的主要人群是60歲以上的老年患者，其治療費用由52.34億元增至181.57億元（圖6），年均增長25.44%。1～19歲和20～59歲的青少年和中青年治療費用年均增速分別為-18.17%、11.76%，青少年治療費用逐漸減少。

60歲以上老年患者治療費用占比從2014年的48.92%上升至2019年的64.31%。中青年患者占比呈下降趨勢，青少年患者占比極小，均不足4.00%，且呈下降趨勢（圖7）。

2.3.2 預防服務費用分析：以2019年為例，基層預防服務資源主要由中醫(yī)藥健康管理、免疫規(guī)劃、健康教育、老年人健康管理、慢性病管理等預防服務項目消耗，其中中醫(yī)藥健康管理占比最大（達到21.43%），兒童保健、孕產婦保健、重型精神病患者管理等占比較低（圖8）。

3 討論

3.1 分級診療成效初顯，基層醫(yī)療資源發(fā)展迅速，在首都醫(yī)療衛(wèi)生體系中發(fā)揮重要作用

國務院發(fā)布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）和《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號）都將分級診療放在了醫(yī)改首位［4］。作為分級診療的關鍵環(huán)節(jié)，北京市基層衛(wèi)生費用由2014年的122.31億元增至2020年的327.61億元，年均增速為15.53%，基層衛(wèi)生費用占衛(wèi)生費用比重由7.93%增至13.61%，基層治療服務費用占所有機構治療服務費用的比重由9.95%增長至15.14%，基層預防費用占預防服務費用的比重由18.32%波動增長至2020年的18.80%，基層衛(wèi)生機構貢獻逐漸增大，在首都衛(wèi)生體系中發(fā)揮越來越重要的作用。

北京市基層衛(wèi)生服務規(guī)模持續(xù)擴大，基層就診率上升，患者下沉到基層就診［5］，公共衛(wèi)生服務范圍持續(xù)擴大，“強基層”改革初顯成效［6］。但隨著患者數(shù)量的增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應加快能力建設，進一步提升服務供給質量與效率［7］。《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)劃與建設標準》（京衛(wèi)基層〔2022〕2號）等相關政策文件的出臺，給基層衛(wèi)生建設和發(fā)展提供了發(fā)展新契機和新的可能性，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應對標新標準，完善基礎設施、設備建設，提升服務環(huán)境，同時，要加強人才隊伍建設，將人才補助政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，培養(yǎng)和吸引更多的全科醫(yī)生補充到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構［8］，提高基層醫(yī)療服務技術與水平。

3.2 政府承擔重要籌資責任，居民個人負擔下降

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為居民提供基本醫(yī)療服務的同時還需承擔公共衛(wèi)生服務［9］，其中基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供，故政府籌資水平和分布對基本衛(wèi)生服務提供數(shù)量和質量至關重要［10］，充足的政府衛(wèi)生投入是提高居民健康水平、保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公益性的基礎［11-12］。近年來，北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的籌資方案以政府方案和社會醫(yī)療保險方案等公共籌資方案為主，家庭衛(wèi)生支出占比由18.65%降至8.30%，居民基層就醫(yī)負擔減輕。2017年天津市基層衛(wèi)生費用籌資方案中政府方案占37.92%［12］，2014年上海市基層衛(wèi)生費用籌資方案中政府方案占38.29%［13］，均高于2020年北京市基層衛(wèi)生費用中政府方案的占比（27.27%）。因此，還需進一步加大政府衛(wèi)生投入，持續(xù)完善以政府為主導的多元衛(wèi)生投入保障機制，盡快建立以人均期望壽命、孕產婦死亡率、居民健康素養(yǎng)水平等健康結果監(jiān)測指標為導向的投入機制［11］，新增投入向基層衛(wèi)生、公共衛(wèi)生傾斜，促進可持續(xù)發(fā)展。

3.3 基層患者以老年、慢性非傳染性疾病患者為主，應針對需求，精準配置基層醫(yī)療衛(wèi)生資源

北京市患者消耗的治療服務費用總額中，發(fā)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的費用占比由9.95%增長至15.14%，基層為首都居民提供了更多的治療服務。從疾病類型來看，基層治療費用主要由慢性非傳染性疾病患者消耗，其中上海市和天津市的基層治療服務費用流向均以循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病為主［12-13］，北京市基層治療服務費用占比前三位的疾病為內分泌、癥狀、循環(huán)系統(tǒng)疾病，患者消耗累計占比在60.00%以上，可以看出癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見患者是北京市基層服務的特色人群。慢性病影響因素具有綜合性和復雜性，防治任務長期且艱巨，基層作為慢性病防控與管理的“主戰(zhàn)場”［14］，未來應大力建設內分泌、中醫(yī)、循環(huán)等高需求專病科室，發(fā)展緊密型醫(yī)聯(lián)體，促進慢病管理、治療、康復一體化發(fā)展［15］。

基層治療服務的主要人群是60歲以上的老年患者，其治療費用年均增長25.44%，明顯快于1～19歲青少年和20～59歲中青年患者治療費用的年均增速（-18.17%、11.76%），占比從48.92%上升至64.31%，這與2017年北京醫(yī)藥分開綜合改革的多項改革舉措有關，如統(tǒng)一大醫(yī)院與基層4類慢性疾病穩(wěn)定期常用藥品的采購和報銷目錄，符合條件的患者在基層可享受2個月的長處方便利等等，引導更多的老年患者流向了基層。未來，基層應加強對老年患者需求的關注度，大力建設與發(fā)展特色老年病科室；基于老年群體的健康狀況及服務需求，建設“醫(yī)養(yǎng)康護”綜合型老年病區(qū)［16］；強化社區(qū)衛(wèi)生機構中醫(yī)藥服務的供給，充分發(fā)揮中醫(yī)在老年疾病防治中的特色與優(yōu)勢［17］。此外，2014—2019年北京市基層青少年患者治療費用持續(xù)下降，占比不足4.00%且呈下降趨勢，略高于上海市2014年基層青少年患者的治療費用占比［13］，均處于較低水平，主要原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兒童醫(yī)療服務能力弱化，導致兒童基層首診未能很好落實［18］，為了降低患者就醫(yī)負擔、均衡布局兒童醫(yī)療資源，應提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兒科醫(yī)生和全科醫(yī)生接診能力［19］，加強兒童疾病診治、兒童意外處理等服務內容［20］，提高兒童健康服務吸引力。

3.4 預防服務能力不斷提升，關注重點公共衛(wèi)生任務，把握服務新特點

北京市基層預防費用年均增速為27.19%，遠快于基層衛(wèi)生費用和治療費用年均增速（15.53%、13.28%），基層衛(wèi)生費用中預防費用占比由12.51%波動增長至22.27%，低于上海市基層預防費用占比（29.30%）［13］，北京市基層預防服務能力不斷提升且仍有較大上升空間?；鶎宇A防服務資源主要由中醫(yī)藥健康管理、免疫規(guī)劃、健康教育、老年人健康管理、慢性病管理等預防服務項目消耗，中醫(yī)藥健康管理占比（21.43%）最大，而上海市和天津市的基層預防服務費用中占比最大的項目為慢性病管理［12-13］，因此北京市基層要充分發(fā)揮中醫(yī)藥健康管理的特色與作用?！笆奈濉币?guī)劃提出，要強化基層公共衛(wèi)生體系，其中中醫(yī)藥健康管理服務以“治未病”為核心，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和提高人民健康水平有積極作用［21］，基層應持續(xù)完善中醫(yī)藥健康管理服務體系標準，推進中醫(yī)藥健康管理信息化建設。

隨著居民健康需求的轉變，國家基本公共衛(wèi)生服務項目也在逐步調整［22］，如疫情期間要求各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“切實做好常態(tài)化疫情防控”，提升對新型冠狀病毒性肺炎等重大疫情的防控應對能力；2022年基本公共衛(wèi)生服務項目新增優(yōu)化生育政策相關服務內容等。社區(qū)衛(wèi)生服務體系作為基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務網絡的基礎［23］，應突出重點工作，強化“醫(yī)防融合”［24］，緊密銜接慢病管理與治療，切實做好“一老一小”健康管理，發(fā)現(xiàn)問題及時干預，以提高公共衛(wèi)生服務效率。

3.5 研究的局限性

本研究以SHA2011為基礎，對北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生費用進行多角度分析，但受新冠肺炎疫情影響，缺少2020年北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預防、治療費用的受益人群數(shù)據(jù)，此外，由于受醫(yī)療保險數(shù)據(jù)獲取限制，目前仍無法實現(xiàn)受益人群的籌資方案核算。

4 小結

本研究從籌資來源和功能流向角度分析了2014—2020年北京市基層衛(wèi)生費用變化情況，了解北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展與資源利用情況，并為下一步優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置提供了相應的建議：基層醫(yī)療資源發(fā)展迅速，政府承擔基層重要籌資責任，居民個人負擔下降，老年、慢性非傳染性疾病患者是主要人群，預防服務能力不斷提升，應針對需求，精準配置基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，關注重點公衛(wèi)任務，把握服務新特點。

作者貢獻：肖珊珊負責文章構思與設計，撰寫論文并對文章負責；滿曉瑋、蔣艷負責數(shù)據(jù)收集與整理；肖珊珊、蔣艷負責數(shù)據(jù)核算以及結果的分析與解釋；蔣艷負責文章的質量控制，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

肖珊珊：https：//orcid.org/0000-0001-9328-779X

滿曉瑋：https：//orcid.org/0000-0002-2012-7530

蔣艷：https：//orcid.org/0000-0003-2604-9219

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（本文編輯：崔莎）

*通信作者：蔣艷，副教授；E-mail：jy_ftn@163.com

基金項目：2022年基于SHA2011的北京市經常性衛(wèi)生費用核算（BUCM-2023-KJ-GL-005）

引用本文：肖珊珊，滿曉瑋，蔣艷.基于衛(wèi)生費用視角的北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生資金的籌集與消耗狀況研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2024，27（25）：3115-3120. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0612.［www.chinagp.net］

XIAO S S，MAN X W，JIANG Y. The financing and components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing-based on SHA2011［J］. Chinese General Practice，2024，27（25）：3115-3120.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.