劉皓冉 魏粵暉 簡(jiǎn)偉研

【摘 要】 目的 通過(guò)系統(tǒng)梳理國(guó)內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)單元（ICU）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，并進(jìn)行比較分析，為我國(guó)ICU醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考。方法 政策梳理與文獻(xiàn)回顧法。結(jié)果 ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)開發(fā)包括相關(guān)組織或部門制定和研究學(xué)者自行擬定。過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)是國(guó)內(nèi)外普遍關(guān)注的指標(biāo)，特別是三大感染率和死亡率相關(guān)指標(biāo)；結(jié)構(gòu)指標(biāo)的關(guān)注情況存在差異。ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)研究多為應(yīng)用研究，缺少評(píng)價(jià)研究。結(jié)論 為提升我國(guó)ICU醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)統(tǒng)一指標(biāo)制訂的理論依據(jù)和分類標(biāo)準(zhǔn)，拓寬指標(biāo)類別，提高測(cè)量精度，落實(shí)指標(biāo)培訓(xùn)工作，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，并定期優(yōu)化指標(biāo)體系。

【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護(hù)單元（ICU）；醫(yī)療質(zhì)量；指標(biāo)；評(píng)價(jià)；重癥醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：R197????? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

A Comparative Study of Medical Quality Indicators in ICU in China and Abroad/LIU Haoran，WEI Yuehui，JIAN Weiyan.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：22-28

Abstract Objective To systematically sort out medical quality indicators in intensive care unit （ICU） in China and abroad and conduct comparative analysis，so as to provide reference for the evaluation of ICU medical quality in China.? Methods Policy review and literature review methods were used. Results The development of ICU medical quality indicators included the formulation by relevant organizations or departments and the formulation by researchers themselves. Process indicators and outcome indicators were widely concerned， especially the three major indicators related to infection rate and mortality. There was difference in the attention paid to structural indicators. The research on ICU quality index was mostly applied research， but lack of evaluation research. Conclusion? In order to improve the medical quality of ICU in China， it is necessary to unify the theoretical basis and classification criteria of indicators， broaden the categories of indicators， improve the measurement accuracy， implement index training， establish a dynamic management mechanism， and optimize the index system regularly.

Key words Intensive Care Unit （ICU）;Medical Quality; Indicators；Evaluation;Critical Care Medicine

First-author's address School of Public Health， Peking University， Beijing， 100191， China

重癥醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）是研究損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展的特點(diǎn)和規(guī)律，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律對(duì)重癥患者進(jìn)行治療的學(xué)科［1］。重癥監(jiān)護(hù)單元（Intensive Care Unit，ICU），也被稱作重癥監(jiān)護(hù)室或重癥加強(qiáng)治療病房，是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，也是醫(yī)院集中救治和監(jiān)護(hù)重癥患者的專業(yè)科室［2］。ICU醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到重癥患者的搶救效果。隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，許多國(guó)家和地區(qū)開始關(guān)注ICU醫(yī)療質(zhì)量，并設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)，但指標(biāo)存在差異。本研究系統(tǒng)梳理了國(guó)內(nèi)外ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)開發(fā)情況，并對(duì)不同ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系進(jìn)行比較分析，旨在為我國(guó)ICU醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考。

1 研究方法

采用政策梳理與文獻(xiàn)回顧法。從中央人民政府、國(guó)家衛(wèi)生健康委及美國(guó)國(guó)家醫(yī)院和衛(wèi)生保健認(rèn)證委員會(huì)（National Accreditation Board for Hospitals & Healthcare，NABH）、美國(guó)績(jī)效科學(xué)研究中心等官網(wǎng)采集關(guān)于ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的政策文件及相關(guān)信息資料；以“重癥醫(yī)學(xué)單元”“重癥監(jiān)護(hù)單元”“重癥加強(qiáng)治療病房”“重癥監(jiān)護(hù)室”“ICU”“質(zhì)量”“指標(biāo)”等關(guān)鍵詞及其英文表達(dá)，從中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)。通過(guò)提取政策文件中的關(guān)鍵信息，結(jié)合文獻(xiàn)回顧，總結(jié)國(guó)內(nèi)外ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的開發(fā)現(xiàn)況，比較不同體系的ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，并分析指標(biāo)應(yīng)用與評(píng)價(jià)情況。

2 ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)開發(fā)現(xiàn)況

2.1 相關(guān)組織或部門制定評(píng)價(jià)指標(biāo)

美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇（National Quality Forum，NQF）評(píng)價(jià)ICU醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)共26個(gè)［3］，每一個(gè)指標(biāo)都詳細(xì)說(shuō)明了名稱、上報(bào)機(jī)構(gòu)、更新情況和認(rèn)證狀態(tài)。NABH也提出ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)［4］。荷蘭重癥醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)中心（Dutch National Intensive Care Evaluation，NICE）于2008年構(gòu)建ICU醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)［5-6］。印度ICU首席委員會(huì)（The Executive Committee of The Indian Society of Critical Care Medicine，ISCCM）在2008年以成人ICU為基礎(chǔ)制訂了合適的質(zhì)量指標(biāo)［7］。2010年4月-2011年7月，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）通過(guò)德爾菲法對(duì)主流ICU質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行篩選，最終選定9個(gè)指標(biāo)［8］。2015年，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委制定了《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕252號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《2015版指標(biāo)》）［9］，共16個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)都詳細(xì)說(shuō)明了內(nèi)涵、計(jì)算公式和意義?！度?jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》［10］中的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)沿用了《2015版指標(biāo)》。另外，美國(guó)績(jī)效科學(xué)研究中心制定的國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（International Quality Indicator Project，IQIP）用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量，其注重醫(yī)療服務(wù)結(jié)果，目前在世界范圍內(nèi)應(yīng)用廣泛［11-12］。IQIP包括4個(gè)不同指標(biāo)組［13］，分別用于評(píng)價(jià)急癥性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，其中包括可用于評(píng)價(jià)ICU醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)。

2.2 研究學(xué)者自行擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）由學(xué)者主導(dǎo)的指標(biāo)開發(fā)。學(xué)者通過(guò)文獻(xiàn)回顧、德爾菲法等自行擬定ICU評(píng)價(jià)指標(biāo)，如2002年約翰霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Berenholtz SM等［14］通過(guò)對(duì)1965年-2000年3 014篇關(guān)于ICU質(zhì)量控制的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，將ICU質(zhì)量控制指標(biāo)分為結(jié)果指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)、就醫(yī)指標(biāo)、并發(fā)癥指標(biāo)4大類。楊蘇［15］回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，通過(guò)組織專家小組對(duì)ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的代表性、重要性進(jìn)行討論，分析指標(biāo)計(jì)算公式的合理性與收集資料的可操作性，結(jié)合目前我國(guó)實(shí)際，將38個(gè)候選指標(biāo)縮減為16個(gè)。2022年亞非危重病護(hù)理研究、實(shí)施和培訓(xùn)合作組織邀請(qǐng)來(lái)自30個(gè)國(guó)家的71名專家，通過(guò)德爾菲法制定適用于中低收入國(guó)家的14個(gè)ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)［16］。李增輝等［17］以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論為框架，通過(guò)兩輪德爾菲專家函詢，最終確定包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系。

（2）基于權(quán)威指南與地方文件的指標(biāo)開發(fā)。潘孝東等［18-19］參考我國(guó)《2015版指標(biāo)》，結(jié)合安徽省衛(wèi)生健康委2014年印發(fā)的《安徽省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理暫行辦法》，基于重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展實(shí)際，形成專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)。羅丹華等［20］根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2014年版）》對(duì)ICU護(hù)理質(zhì)量的管理要求，結(jié)合ICU護(hù)理工作流程，構(gòu)建了8個(gè)ICU專科護(hù)理敏感質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)。

3 ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的比較

1966年，Avedis Donabedian首次提出了醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵，即：結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果［21-22］。結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模型是國(guó)際上較常用的質(zhì)量評(píng)價(jià)模型。本研究以該模型為框架，梳理國(guó)內(nèi)外ICU醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，并以我國(guó)《2015版指標(biāo)》為參照，進(jìn)行比較分析，見表1。

3.1 過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)受到普遍關(guān)注

首先，作為過(guò)程指標(biāo)的三大感染率和作為結(jié)果指標(biāo)的死亡相關(guān)指標(biāo)受到廣泛關(guān)注。三大感染率包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率、CRBSI發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率，我國(guó)《2015版指標(biāo)》、NABH、ISCCM、IQIP均將之納入ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系。各國(guó)對(duì)于死亡相關(guān)指標(biāo)的關(guān)注各有側(cè)重：《2015版指標(biāo)》與NQF納入了死亡相關(guān)指標(biāo)，NABH和ISCCM關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)化死亡率，NICE則關(guān)注基于APACHE Ⅱ的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率，而ESICM側(cè)重于標(biāo)化死亡比。

其次，作為結(jié)果指標(biāo)的非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率、轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率、非計(jì)劃氣管插管拔管率、氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率也得到廣泛關(guān)注。我國(guó)《2015版指標(biāo)》納入了上述4項(xiàng)指標(biāo)；NABH關(guān)注轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率和氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率；ISCCM評(píng)估非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率和氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率；ESICM評(píng)估轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率和非計(jì)劃氣管插管拔管率；NICE僅關(guān)注非計(jì)劃氣管插管拔管率；IQIP僅關(guān)注非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率。

部分指標(biāo)僅被我國(guó)《2015版指標(biāo)》納入，包括作為過(guò)程指標(biāo)的感染性休克3 h集束化治療完成率、感染性休克6 h集束化治療完成率、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、深靜脈血栓預(yù)防率，以及作為結(jié)果指標(biāo)的患者收治率、患者收治床日率、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU 24 h內(nèi)）。而NICE、ISCCM、IQIP關(guān)注的結(jié)果指標(biāo)壓瘡發(fā)生率，以及IQIP關(guān)注的過(guò)程指標(biāo)約束發(fā)生率，尚未納入我國(guó)《2015版指標(biāo)》。此外，國(guó)內(nèi)外研究者自擬指標(biāo)時(shí)，Zegers M等［23］、Yang S等［24］、傅彩虹等［25］、楊蘇［15］還納入結(jié)果指標(biāo)譫妄發(fā)生率、皮炎發(fā)生率。

3.2 國(guó)內(nèi)外對(duì)結(jié)構(gòu)指標(biāo)的關(guān)注情況差異較大

國(guó)外部分ICU指標(biāo)體系關(guān)注到了結(jié)構(gòu)指標(biāo)，如NQF納入了集束化治療方案、慢性阻塞性肺病患者的相對(duì)資源使用、嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克綜合管理、呼吸機(jī)設(shè)備等指標(biāo)，NICE關(guān)注到可用性重癥監(jiān)護(hù)（每小時(shí)）、患者護(hù)士比（每日3次）、預(yù)防用藥差錯(cuò)的策略、患者及家屬滿意度，ISCCM側(cè)重于醫(yī)務(wù)人員總體滿意度、患者滿意度，ESICM關(guān)注ICU符合國(guó)家對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)服務(wù)的要求、24 h具備?？漆t(yī)生等指標(biāo)。

此外，中國(guó)臺(tái)灣在設(shè)置ICU質(zhì)量指標(biāo)時(shí)也關(guān)注到了結(jié)構(gòu)指標(biāo)類別。臺(tái)灣衛(wèi)生保健行政學(xué)院開發(fā)的績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)，即臺(tái)灣衛(wèi)生保健指標(biāo)體系（Taiwan Healthcare Indicator Series，THIS）［26］，納入了26個(gè)重癥治療質(zhì)量指標(biāo)，其中包括全職主治醫(yī)生床位比、全職住院醫(yī)生床位比、全職護(hù)士床位比、全職呼吸科醫(yī)生床位比、呼吸機(jī)床位比、完成高級(jí)生命支持培訓(xùn)人員比、完成兒科高級(jí)生命支持培訓(xùn)人員比等結(jié)構(gòu)指標(biāo)。我國(guó)《2015版指標(biāo)》僅納入了過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，ICU質(zhì)量指標(biāo)設(shè)置的多維性有待提升。

4 ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用與評(píng)價(jià)

4.1 ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用研究

目前，國(guó)內(nèi)外已有研究學(xué)者通過(guò)分析質(zhì)量指標(biāo)來(lái)評(píng)估ICU醫(yī)療質(zhì)量，比較不同機(jī)構(gòu)間ICU醫(yī)療質(zhì)量的差異，為重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制提供循證依據(jù)，或通過(guò)相應(yīng)指標(biāo)的變化來(lái)衡量某預(yù)防項(xiàng)目的有效性。

法國(guó)一項(xiàng)研究表明，每年ICU中約發(fā)生80 000例CRBSI，老年患者多達(dá)56 000例，其中20%的患者死亡［27］。2020年，Tyson AF等［28］在美國(guó)卡羅萊納州一家大型三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了CAUTI預(yù)防項(xiàng)目，在項(xiàng)目實(shí)施后，導(dǎo)管利用率明顯下降（P<0.05），CAUTI發(fā)病率顯著降低。Mulvey HE等［29］將2012年1月-2018年6月入住美國(guó)城市一級(jí)創(chuàng)傷中心的所有＞65歲的老年患者納入研究，3.3%（95/2 923）的患者發(fā)生非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU。2013年，De Jonghe B等［30］對(duì)法國(guó)121個(gè)ICU進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在82%的ICU中，50%以上的患者在機(jī)械通氣期間至少使用過(guò)一次身體約束；在29%的ICU中，50%以上的清醒、鎮(zhèn)靜和能夠配合的患者使用身體約束。2017年，Coyer F等［31］在澳大利亞一家成人重癥監(jiān)護(hù)室中探究綜合皮膚護(hù)理方案降低尿失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率的有效性。207例患者中，大小便失禁患者共146例，與對(duì)照組（32%）相比，干預(yù)組尿失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率較低（15%），且發(fā)生時(shí)間較晚。在德國(guó)，Compton F等［32］調(diào)查了2001年4月-2004年12月入住ICU、無(wú)壓瘡且住院時(shí)間超過(guò)72 h的698例患者，其中壓瘡發(fā)生率為17%（121例）。在立陶宛，Linkaitē G等［33］對(duì)2015年2月入住維爾紐斯大學(xué)醫(yī)院的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者APACHE Ⅱ平均評(píng)分為（18.0±7.4）分，38例患者中有22例（58%）確診為譫妄。

國(guó)內(nèi)關(guān)于應(yīng)用ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的研究可分為宏觀、中觀、微觀3個(gè)層面。（1）宏觀層面。李奇等［34］對(duì)我國(guó)3 425家不同級(jí)別醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)為《2015版指標(biāo)》中15個(gè)指標(biāo)，結(jié)果顯示，2017年各項(xiàng)指標(biāo)相比2016年均有不同程度的改善。（2）中觀層面。許多研究者對(duì)全省范圍內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，安徽省、甘肅省、山西省質(zhì)量水平相近，ICU醫(yī)療質(zhì)量水平逐年提高［25］，住院患者身體約束率與胃管非計(jì)劃性拔管率均逐年降低［35］，但安徽省2018年ICU患者VAP發(fā)病率高于2017年；從醫(yī)院級(jí)別來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院學(xué)科業(yè)務(wù)整體水平高于二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生更能嚴(yán)格執(zhí)行感染性休克的診療規(guī)范，但I(xiàn)CU患者VAP、CRBSI及CAUTI平均發(fā)病率高于二級(jí)醫(yī)院［18-19］，這可能與三級(jí)醫(yī)院收治患者病情較重有關(guān)。（3）微觀層面。楊麗娜等［36］和王新偉等［37］分別調(diào)查本市某院ICU醫(yī)療質(zhì)量情況發(fā)現(xiàn)，VAP、CRBSI及CAUTI發(fā)病率明顯隨年份改善。丁留敏等［38］對(duì)新疆烏魯木齊市3所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU病房的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，C醫(yī)院的APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分患者收治率較低，非計(jì)劃氣管插管拔管率較A、B醫(yī)院高；A醫(yī)院各置管使用率和感染率等指標(biāo)較B、C兩個(gè)醫(yī)院質(zhì)量控制效果好。從醫(yī)院級(jí)別來(lái)看，同市內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)院質(zhì)量存在差異，雖然北京地區(qū)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科資源配置水平相近，在過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)上三級(jí)醫(yī)院整體優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院，但三級(jí)醫(yī)院VAP和CRBSI發(fā)病率高于二級(jí)醫(yī)院，這將是重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)之一［39］。

此外，許多研究者較關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。Kamdar BB等［40］探究睡眠促進(jìn)干預(yù)措施對(duì)ICU患者睡眠和譫妄的改善作用，比較患者的譫妄發(fā)生率是否變化。Misset B等［41］研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)可以降低CRBSI和CAUTI發(fā)病率，這與其他國(guó)家研究類似［42-44］。在我國(guó)，周霞等［45］、韓聰?shù)龋?6］研究了護(hù)理標(biāo)識(shí)對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量的影響，主要比較感染率、壓瘡發(fā)生情況。張蕊［47］在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院分析PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理對(duì)VAP發(fā)病率的影響，發(fā)現(xiàn)PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理應(yīng)用于ICU患者，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)病率。

4.2 ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的評(píng)價(jià)研究

與ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用研究相比，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于評(píng)價(jià)ICU質(zhì)量指標(biāo)的研究較少，仍需開展高質(zhì)量研究來(lái)驗(yàn)證當(dāng)前指標(biāo)的有效性與適用性，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化與更新，從而保證ICU醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與臨床實(shí)際相符。

Brown SE等［48］利用患者數(shù)據(jù)衡量醫(yī)療質(zhì)量，納入美國(guó)2001年-2008年入住138個(gè)ICU的268 824名患者，評(píng)估了包括轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率、死亡率在內(nèi)的10個(gè)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，結(jié)果顯示，該10個(gè)指標(biāo)中無(wú)一被視為“良好”的質(zhì)量指標(biāo)。Ding X等［49］分析2019年來(lái)自我國(guó)30個(gè)省份的1 267家醫(yī)院1 091 878名重癥監(jiān)護(hù)患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，包括患者床位比、病護(hù)比在內(nèi)的所有結(jié)構(gòu)指標(biāo)均與VAP發(fā)病率相關(guān)，但與VAP死亡率無(wú)關(guān)；非計(jì)劃氣管插管拔管率、氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率等過(guò)程指標(biāo)與VAP發(fā)病率和死亡率相關(guān)，而抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率僅與VAP發(fā)病率相關(guān)，從而提出VAP的質(zhì)量控制需要進(jìn)一步改進(jìn)過(guò)程指標(biāo)而非結(jié)構(gòu)指標(biāo)。還有兩項(xiàng)研究［50-51］提示，APACHE Ⅱ評(píng)分與死亡率呈正相關(guān)，可作為死亡的早期預(yù)警指標(biāo)。此外，2021年的一篇范圍綜述［52］指出，ICU質(zhì)量指標(biāo)在實(shí)施過(guò)程中存在可接受性障礙和操作性障礙，因此在更新指標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮患者接受且便于醫(yī)務(wù)人員實(shí)際操作的指標(biāo)。

5 討論與建議

5.1 統(tǒng)一理論依據(jù)，明確分類標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)一理論依據(jù)，明確指標(biāo)分類標(biāo)準(zhǔn)，能夠?yàn)樵u(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供框架和準(zhǔn)則，有助于制定具有普遍適用性的質(zhì)量控制策略，以便研究人員和政策制定者進(jìn)行準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析和效果評(píng)估，從而識(shí)別質(zhì)量改進(jìn)環(huán)節(jié)，推動(dòng)ICU醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)進(jìn)步。目前，“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模型被廣泛采用，而PDCA循環(huán)［53］和基于指標(biāo)的質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)體系（Indicator Based Quality Improvement cycle，IBQI cycle）［6］也是ICU質(zhì)量控制的常用工具。此外，還存在過(guò)程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)分類界限不明確等問(wèn)題，如THIS將VAP發(fā)病率、CRBSI發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率歸為過(guò)程指標(biāo)［26］，而楊蘇［15］將之歸為結(jié)果指標(biāo)。對(duì)此，建議基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，統(tǒng)一ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的理論依據(jù)，并制訂明確的指標(biāo)分類標(biāo)準(zhǔn)，幫助醫(yī)療人員更好地理解和實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施，促進(jìn)國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)療質(zhì)量向國(guó)際先進(jìn)水平看齊，提高患者滿意度。

5.2 拓寬指標(biāo)類別，提高測(cè)量精度

拓寬指標(biāo)類別，提高測(cè)量精度，有助于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者之間的公平競(jìng)爭(zhēng)，鼓勵(lì)其不斷提升服務(wù)質(zhì)量，最終達(dá)到提高ICU服務(wù)水平的目的。在目前已有的指標(biāo)體系中，多數(shù)指標(biāo)集中于便于測(cè)量與考核的過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，而結(jié)構(gòu)指標(biāo)較少。我國(guó)《2015版指標(biāo)》未納入結(jié)構(gòu)指標(biāo)，尚不能全面反映ICU醫(yī)療質(zhì)量；Zegers M等［23］雖提出了結(jié)構(gòu)指標(biāo)，如團(tuán)隊(duì)氛圍、安全文化、客戶關(guān)系管理規(guī)范、訪視質(zhì)量、重大事故后學(xué)習(xí)與改進(jìn)、ICU患者的體會(huì)、親屬的體會(huì)、投訴等，但這些指標(biāo)難以進(jìn)行精確測(cè)量，不利于ICU醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估。傅彩虹等［25］在制訂結(jié)構(gòu)指標(biāo)時(shí)，考慮到ICU患者數(shù)量可變性強(qiáng)，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量護(hù)患比，故通過(guò)床護(hù)比來(lái)反映患者得到照護(hù)的情況，提高了指標(biāo)測(cè)量的可操作性。因此，為全面評(píng)價(jià)并提升ICU的服務(wù)質(zhì)量，建議引入更多維度的指標(biāo)類別，納入可測(cè)量的結(jié)構(gòu)指標(biāo)，并采用新技術(shù)和方法來(lái)提高各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量精度，為醫(yī)療決策提供數(shù)據(jù)支持，從而推動(dòng)ICU醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5.3 落實(shí)指標(biāo)培訓(xùn)工作，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制

為確保醫(yī)務(wù)人員能夠正確理解和使用指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICU照護(hù)服務(wù)中存在的問(wèn)題，提升ICU醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的準(zhǔn)確性，需強(qiáng)化和落實(shí)指標(biāo)的培訓(xùn)工作。同時(shí)，通過(guò)建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化照護(hù)流程。在臨床實(shí)踐中，楊麗娜等［36］發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士對(duì)ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的解讀存在誤區(qū)，導(dǎo)致ICU醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的數(shù)據(jù)真實(shí)性存疑。因此，為確保ICU醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估順利進(jìn)行，在開發(fā)指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)對(duì)每一個(gè)指標(biāo)的定義、計(jì)算方法、意義進(jìn)行詳細(xì)闡釋，并對(duì)包括臨床護(hù)士在內(nèi)的質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)收集人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)。同時(shí)，對(duì)于已經(jīng)收集到的指標(biāo)數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分析，剖析指標(biāo)數(shù)據(jù)反映出的具體照護(hù)問(wèn)題，并提出質(zhì)量改進(jìn)策略，實(shí)現(xiàn)ICU醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)管理。

5.4 關(guān)注實(shí)際需求，及時(shí)更新指標(biāo)

ICU醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系需反映當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)實(shí)際，適應(yīng)醫(yī)療需求變化和新興醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，從而不斷提升ICU的服務(wù)質(zhì)量。NQF每年進(jìn)行一次指標(biāo)更新，德國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量指標(biāo)每3年重新評(píng)估一次。然而，我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)于2015年形成，《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》也沿用了《2015版指標(biāo)》內(nèi)容，目前尚未更新，時(shí)效性與代表性較弱。隨著疾病譜的變化，ICU醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)需及時(shí)補(bǔ)充或更新，從而確保質(zhì)量評(píng)估的時(shí)效性和適應(yīng)性，持續(xù)優(yōu)化ICU醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以滿足患者日益增長(zhǎng)的健康需求和不斷提高的醫(yī)療服務(wù)期望。

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通信作者：

簡(jiǎn)偉研：北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系主任

E-mail：jianweiyan@bjmu.edu.cn

收稿日期：2023-10-07

修回日期：2024-01-25

責(zé)任編輯：黃海鳳