作者簡介：段敏俊，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：運(yùn)動損傷與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

【摘要】目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定術(shù)對巨大肩袖損傷合并骨質(zhì)疏松患者的治療效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2023年1月臨汾職業(yè)技術(shù)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的85例巨大肩袖損傷合并骨質(zhì)疏松患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方案不同分為單排組（行關(guān)節(jié)鏡下單排錨釘縫合固定術(shù)，42例）和雙排組（行關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定術(shù)，43例）。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、疼痛程度、愈合率、再撕裂發(fā)生率、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 雙排組患者手術(shù)時(shí)間長于單排組（P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS疼痛評分均降低，且雙排組低于單排組，再撕裂發(fā)生率低于單排組，愈合率高于單排組（均P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表（CMS）、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）評分、美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會（ASES）評分均較術(shù)前升高，且雙排組高于單排組（均P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定術(shù)治療巨大肩袖損傷合并骨質(zhì)疏松患者的效果較好，可緩解患者受損部位疼痛，促進(jìn)受損組織修復(fù)，降低再撕裂風(fēng)險(xiǎn)，提升肩關(guān)節(jié)功能，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；雙排錨釘縫線橋固定術(shù)；巨大肩袖損傷；骨質(zhì)疏松

【中圖分類號】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.08.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.037

肩袖作為維持關(guān)節(jié)平穩(wěn)的重要結(jié)構(gòu)，易在擠壓、摩擦后出現(xiàn)損傷，造成肌腱斷裂[1]。巨大肩袖損傷是指>2根肌腱損傷或肩袖損傷范圍>5 cm，損傷情況較嚴(yán)重者常合并盂肱關(guān)節(jié)退變、肌腱回縮粘連及肌肉萎縮等[2]。有研究指出，老年人骨密度下降，骨質(zhì)疏松發(fā)病率較高，且發(fā)生巨大肩袖損傷合并骨質(zhì)疏松后治療難度進(jìn)一步增大[3]。近年來，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷優(yōu)化，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已經(jīng)成為治療巨大肩袖損傷的首選方案，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、修復(fù)效果佳的優(yōu)勢[4]。相關(guān)研究表明，肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定術(shù)對肩袖損傷患者的治療效果較好[5]，但目前關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡下行雙排錨釘縫線橋固定術(shù)治療巨大肩袖損傷合并骨質(zhì)疏松患者的臨床應(yīng)用研究較少?；诖?，本研究分析關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定術(shù)對巨大肩袖損傷合并骨質(zhì)疏松患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年1月臨汾職業(yè)技術(shù)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的85例巨大肩袖損傷合并骨質(zhì)疏松患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方案不同分為單排組（42例）和雙排組（43例）。單排組患者中男性25例，女性17例；年齡61～73歲，平均年齡（65.91±3.28）歲；損傷位置：左側(cè)15例，右側(cè)27例。雙排組患者中男性24例，女性19例；年齡62～74歲，平均年齡（66.34±3.19）歲；損傷位置：左側(cè)18例，右側(cè)25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)臨汾職業(yè)技術(shù)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《2019年美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）肩袖損傷臨床實(shí)踐指南解讀》[6]中巨大肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床問診、查體及影像學(xué)檢查確診；⑵符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》[7]中骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查確診；⑶年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肩周炎或其他肩部疾?。虎坪喜⒕耦惣膊?；⑶合并心、肺功能異常；⑷合并凝血功能障礙。

1.2 治療方法 單排組患者行關(guān)節(jié)鏡（30°）下單排錨釘縫線橋固定術(shù)：予患者全身麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。將關(guān)節(jié)鏡[銳適醫(yī)療器械（上海）有限公司，型號：AR-3200-0023]由肩關(guān)節(jié)后方置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，建立前上方通道，觀察肩關(guān)節(jié)增生、肩峰狀態(tài)及肩袖損傷等情況，結(jié)合實(shí)際情況利用射頻氣化刀對肩峰下間隙進(jìn)行清理。對存在撞擊表現(xiàn)者開展肩峰成形術(shù)，使用探鉤測量受損肩袖的前后徑長度，牽拉肩袖殘端，判斷其修復(fù)難度，對復(fù)位困難者予以肌腱松解及殘端清理。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)復(fù)位滿意后，于軟骨緣旁植入直徑5.0 mm的帶線錨釘，錨釘植入角度趨于90°，植入數(shù)量根據(jù)肩袖前后徑長度確定。使用過線器縫合肩袖，縫線由肩袖近側(cè)斷端穿過，進(jìn)入后將2根縫合線放入錨釘尾部，其中1根縫合線經(jīng)肌腱穿入，由近端撕裂緣穿出；另1根縫合線進(jìn)行固定打結(jié)。觀察無誤后完成負(fù)壓引流、縫合包扎等操作，結(jié)束手術(shù)。

雙排組患者行關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定術(shù)：麻醉模式、術(shù)前準(zhǔn)備、關(guān)節(jié)鏡置入及復(fù)位等操作與單排組相同。在關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)復(fù)位滿意后，于關(guān)節(jié)軟骨邊緣位置植入2枚直徑5.0 mm的帶線錨釘，錨釘植入角度接近90°，2枚錨釘相距約15.0 mm。在肩袖斷端邊緣10.0 mm位置采用縫合器將縫線由肩袖肌腱關(guān)節(jié)腔穿入，并經(jīng)肩袖肌腱肩峰穿出，取內(nèi)排錨釘上的1根縫線，利用雙滑輪技術(shù)在通道外打結(jié)。固定完成后，將2根縫線線結(jié)牽拉至岡上肌腱上緣處固定，將線尾外排的錨釘固定于肱骨大結(jié)節(jié)外緣10.0～15.0 mm位置。將肩袖斷端向肱骨大結(jié)節(jié)骨床壓緊，取內(nèi)排錨釘上的另一端縫線打結(jié)固定，縫合形成重疊。根據(jù)具體情況調(diào)整縫線距離與松緊度，確保肌腱縫合后受力均勻，對外排錨釘進(jìn)行鎖緊前調(diào)整縫線松緊度。觀察無誤后完成負(fù)壓引流、縫合包扎等操作，結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。⑵疼痛程度。采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[8]對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的疼痛情況，分值0～10分，分值越高代表疼痛程度越高。⑶愈合率與再撕裂發(fā)生率。術(shù)后6個(gè)月，通過MRI進(jìn)行復(fù)診，比較兩組患者愈合率與再撕裂發(fā)生率。愈合率=總愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。再撕裂發(fā)生率=總再撕裂發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑷肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表（CMS） [9]、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分[10]、美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會（ASES）[11]評分對兩組患者肩功能進(jìn)行評估。CMS由主觀和客觀兩部分組成，滿分 100 分，主觀部分包括疼痛15分、日常生活功能 20 分，客觀部分包括力量25分、活動度40分；分值越高代表患者日常生活功能越好。UCLA肩關(guān)節(jié)評分從疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)前屈角度、力量及患者對治療的滿意度5 個(gè)方面進(jìn)行評分，滿分35分，分值越高提示患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。ASES評分內(nèi)容包括疼痛、生活功能等方面，共 10 個(gè)問題，每題各 10 分，滿分100分，分值越高代表患者肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。 P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；雙排組患者手術(shù)時(shí)間長于單排組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分、愈合率及再撕裂發(fā)生率比較 術(shù)前，兩組患者VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS疼痛評分均降低，且雙排組低于單排組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；雙排組患者再撕裂發(fā)生率低于單排組，愈合率高于雙排組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組患者CMS、UCLA肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分及ASES評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月，兩組患者CMS、UCLA肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分及ASES評分均較術(shù)前升高，且雙排組均高于單排組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

巨大肩袖損傷合并骨質(zhì)疏松患者多為老年人，老年患者機(jī)能存在不同程度衰退，通常難以耐受常規(guī)開放性手術(shù)，故需要在關(guān)節(jié)鏡下開展治療。關(guān)節(jié)鏡下縫合術(shù)常用固定方式包括單排錨釘縫線橋固定術(shù)、雙排錨釘縫線橋固定術(shù)兩種。單排錨釘縫線橋固定術(shù)操作簡單，但縫合后局部張力較大，易出現(xiàn)再撕裂情況[12]。雙排錨釘縫線橋固定術(shù)能有效分散縫線的扭轉(zhuǎn)力與剪切力，并能在減少張力的同時(shí)實(shí)現(xiàn)對肩袖組織的重建[13]。

本研究結(jié)果顯示，雙排組患者手術(shù)時(shí)間長于單排組，兩組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定術(shù)與單排錨釘縫線橋固定術(shù)在患者術(shù)中損傷方面無明顯差異，但前者耗時(shí)相對較長。分析原因?yàn)椋P(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定術(shù)需要植入的錨釘數(shù)量與操作步驟較多，其操作難度大于單排錨釘縫合固定術(shù)，會延長手術(shù)用時(shí)[14]。除手術(shù)指標(biāo)外，治療效果是評價(jià)縫合固定技術(shù)的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS疼痛評分均降低，且雙排組低于單排組；雙排組患者愈合率高于單排組，再撕裂發(fā)生率低于單排組。分析原因?yàn)?，關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定術(shù)能實(shí)現(xiàn)對肩袖受損組織的有效重建，并提高腱-骨接觸面積，固定效果較優(yōu)，可減少間隙形成，有利于維持肩袖生理結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，能夠降低張力、減輕疼痛，確保損傷修復(fù)，提高腱骨愈合率，控制再撕裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在較低水平[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月，兩組患者CMS、UCLA肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分及ASES評分均較術(shù)前升高，且雙排組高于單排組。分析原因?yàn)?，雙排錨釘縫線橋固定術(shù)能將患者肩袖斷端向肱骨大結(jié)節(jié)骨床壓緊，并將縫線打結(jié)固定、形成重疊，可進(jìn)一步增加植入錨釘?shù)姆€(wěn)定性，提高固定強(qiáng)度，有效促進(jìn)肌腱組織愈合，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這與陸麗雯等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定術(shù)治療合并骨質(zhì)疏松巨大肩袖損傷患者效果較好，可緩解疼痛，促進(jìn)受損組織修復(fù)，從而降低再撕裂風(fēng)險(xiǎn)，提高肩關(guān)節(jié)功能，值得臨床應(yīng)用。但考慮到本研究納入病例數(shù)較少，且未能對遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行觀察，待今后開展大樣本、多中心的研究，為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)。

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