阮輝輝

伊伐布雷定

（一）為什么心衰患者要控制心率？

大家對伊伐布雷定可能比較陌生，最初它被用于減慢心力衰竭患者的心率。心衰患者的每搏心輸出量減少，為了滿足身體器官的血液需求，心臟就會通過加快心跳來增加心排血量。但如果長期心動過速，心臟的耗氧量就會增加，反過來又會增加心臟負(fù)擔(dān)，加重心衰的嚴(yán)重程度。而且，心衰患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)處于高度激活狀態(tài)，會引起心率加快，誘發(fā)急性心衰。因此，心率過快既是心衰的癥狀，也是心衰發(fā)作和加重的誘因。慢性心衰患者將安靜時的心率控制得慢一點，可以更好地改善心臟功能和生活質(zhì)量。

（二）伊伐布雷定適合哪些人？

以前用于控制心衰患者心率的藥物主要是β受體阻滯劑（洛爾類藥物），如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等，但β 受體阻滯劑除了能減慢心率，還有減弱心肌收縮力、降低血壓、收縮氣道平滑肌等副作用。

而伊伐布雷定僅有減慢心率的作用，沒有洛爾類藥物上述的副作用，因此，合并低血壓、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病或合并急性心力衰竭的患者，不適合過快、過多地應(yīng)用β 受體阻滯劑，在使用低劑量β 受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，可以改用或聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定，以更好地控制心率和改善心功能。研究證實，聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定治療后，可以有效減小心衰惡化和死亡的風(fēng)險，改善心臟功能。

此外，冠心病患者使用伊伐布雷定可以減慢心率增加心臟舒張期冠狀動脈血流，減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間。對于竇性心動過速、房性心動過速的患者，應(yīng)用伊伐布雷定可以控制心慌、心悸的癥狀。

（三）服用伊伐布雷定時需要注意哪些事項？

服用伊伐布雷定應(yīng)從小劑量開始，避免與某些藥物共同服用，如某些抗真菌藥物（酮康唑、依曲康唑等）、某些抗生素（克拉霉素、紅霉素等）、某些抗病毒藥物（奈非那韋、利托那韋等）。這些藥物會提高血液中伊伐布雷定的濃度，從而引發(fā)心動過緩，增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險。此外，伊伐布雷定也應(yīng)避免與某些能延長QT間期的藥物（如胺碘酮）聯(lián)用或在低血鉀時應(yīng)用，以減少心律失常的發(fā)生。

在服用伊伐布雷定后，如果心率減慢過多，或者心率太慢（少于50次/分鐘），需要及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。個別患者的眼睛會出現(xiàn)類似光環(huán)、彩色亮光的閃光現(xiàn)象，大部分閃光現(xiàn)象可自行消失或在停藥后消失，一旦發(fā)生，不要緊張，可以咨詢醫(yī)生。

新型口服抗凝藥物

抗凝藥是防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成的常用藥物，經(jīng)典的抗凝藥華法林已經(jīng)使用幾十年，近年來出現(xiàn)一類新型口服抗凝劑，我們來聊一聊這類新型口服抗凝藥的治療效果。

（一）哪些人群需要抗凝治療？

血小板和凝血因子激活是人體心臟和血管腔內(nèi)形成血栓的兩個關(guān)鍵因素，抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等）主要防治動脈血栓形成，而抑制凝血因子激活的抗凝藥主要防治靜脈血栓形成。當(dāng)機(jī)體血栓形成的風(fēng)險明顯增加時，同樣需要抗凝治療來預(yù)防血栓形成，如心臟瓣膜疾病、心房顫動、抗磷脂綜合征等疾病患者。目前，國內(nèi)已上市的新型口服抗凝藥物有利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和達(dá)比加群等。

（二）新型抗凝藥物有什么特點？

新型口服抗凝藥的“新型”是對比“老一代”抗凝藥華法林而言的，新型口服抗凝藥直接與凝血酶或凝血因子結(jié)合，阻止凝血因子發(fā)揮凝血功能。與傳統(tǒng)抗凝藥物相比，新型口服抗凝藥物有以下優(yōu)勢：①起效快。口服后2～4小時即可達(dá)到最佳藥效。②受干擾少。新型口服抗凝藥的藥物代謝很少受到個體差異、食物或藥物的影響，其抗凝療效與口服劑量直接相關(guān)，可以通過給予的劑量控制出血風(fēng)險，無須頻繁監(jiān)測凝血功能。當(dāng)然，新型口服抗凝藥物也有自身的不足，如會增加某些嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、心臟換瓣術(shù)后不能有效抗凝等，以及腎功能不全患者出血的風(fēng)險，因此需在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。

沙庫巴曲纈沙坦

（一）沙庫巴曲纈沙坦如何治療心衰？

纈沙坦作為經(jīng)典的沙坦類藥物，能夠阻斷體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減少體內(nèi)醛固酮的釋放，從而減輕心臟負(fù)荷，改善心臟重構(gòu)，是治療心力衰竭的主力藥物之一。

沙庫巴曲可以抑制腦啡肽酶的活性發(fā)揮作用，腦啡肽酶可以控制體內(nèi)利鈉肽物質(zhì)的降解清除。利鈉肽是人體心血管系統(tǒng)廣泛存在的一類短肽，它具有顯著擴(kuò)張血管、利鈉利尿的作用，從而減輕心臟負(fù)荷；同時它還能控制心肌細(xì)胞肥大、纖維化，抑制交感神經(jīng)活性，改善心臟重構(gòu)。而沙庫巴曲抑制腦啡肽酶，間接提高了心血管系統(tǒng)利鈉肽的濃度，達(dá)到治療心力衰竭的目的。由此可見，沙庫巴曲纈沙坦抗心衰的療效是“1+1＞2”的。一項大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦可以改善患者的心衰癥狀和生活質(zhì)量，減小死亡率和住院率。

（二）沙庫巴曲纈沙坦又是怎么降血壓的？

沙庫巴曲纈沙坦最初被用來治療心衰，后來研究發(fā)現(xiàn)它又有很強(qiáng)的降壓作用。沙庫巴曲可以增加體內(nèi)利鈉肽濃度，利鈉肽具有促進(jìn)腎臟排鈉、排尿的作用。減少體內(nèi)水鈉負(fù)擔(dān)是降低血壓的重要機(jī)制，而該藥有兩種降壓成分，因此，沙庫巴曲纈沙坦的降壓能力明顯超越傳統(tǒng)降壓藥物。沙庫巴曲纈沙坦特別適用于合并高齡、心力衰竭、左心室肥厚、慢性腎臟病等的高血壓患者。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑

（一）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑是如何起作用的？

我們先來了解一下葡萄糖在人體腎臟的代謝。人體每天大約有180克的葡萄糖會被腎臟過濾，但最終都會由腎臟回收完成“一日游”，因此，正常尿液中不會有葡萄糖。腎臟對葡萄糖重吸收回血液必須通過腎小管上“轉(zhuǎn)運車”———鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白來完成，其中位于近端腎小管上的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）完成90%的“運輸量”，是絕對的主力。由此，科學(xué)家發(fā)明一種抑制這種蛋白的藥物———鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖的排出量，從而起到降低血糖的作用。

（二）SGLT-2抑制劑怎么會對心力衰竭有效呢？

醫(yī)生在用SGLT-2抑制劑治療2型糖尿病時偶然發(fā)現(xiàn)，那些合并心力衰竭的糖尿病患者不但血糖降下來了，心衰癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。后來的研究又發(fā)現(xiàn)，即使沒有糖尿病的慢性心力衰竭患者，也可以通過服用SGLT-2抑制劑改善心衰癥狀，降低死亡率。原來SGLT-2抑制劑在抑制腎小管葡萄糖重吸收的同時，還可以促進(jìn)鈉離子排泄，減少體內(nèi)的水鈉潴留，平均每天減少300～400毫升體液，緩解心臟負(fù)擔(dān)，減少心肌耗氧量。此外，SGLT-2抑制劑還可以加速酮體代謝，提高產(chǎn)能效率，改善心肌能量代謝。因此，SGLT-2抑制劑成功從治療糖尿病藥物跨界到治療心力衰竭藥物。

（三）SGLT-2抑制劑治療心力衰竭時需要注意什么？

由于SGLT-2抑制劑會增加尿糖排出，糖分在人體泌尿道內(nèi)會增加細(xì)菌繁殖，誘發(fā)泌尿道感染，因此，反復(fù)發(fā)生泌尿道感染或存在泌尿道感染風(fēng)險的心衰患者不宜使用。同時，在應(yīng)用的過程中，如果出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、發(fā)熱、腰痛等不適癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院排查有無泌尿系統(tǒng)感染。對于某些1型糖尿病、胰島功能受損的2型糖尿病或自身免疫性糖尿病的患者，因為體內(nèi)本身就已經(jīng)缺乏胰島素，造成對葡萄糖的利用不足，只能通過分解脂肪供能，而脂肪在供給能量時會產(chǎn)生大量酮體，這類患者使用SGLT-2抑制劑會增加糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險。此外，糖尿病患者在禁食、劇烈運動、手術(shù)、飲酒后也應(yīng)慎重服用SGLT-2抑制劑。SGLT-2抑制劑本身存在降糖、降壓的作用，因此，服用時應(yīng)定期檢測血壓、血糖水平。目前國內(nèi)上市的SGLT-2抑制劑有達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈、恒格列凈等。