刁偉強(qiáng) 劉偉堅(jiān)

作者簡(jiǎn)介：刁偉強(qiáng)，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷。

【摘要】目的 探究定向置軟管引流術(shù)應(yīng)用3D-Slicer輔助定位治療高血壓腦出血患者的效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2018年10月至2021年11月廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的56例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)穿刺定位方法不同分為CT組（應(yīng)用CT定位行定向置軟管引流治療，28例）和3D-Slicer組（應(yīng)用3D-Slicer輔助定位行定向置軟管引流治療，28例）。比較兩組患者術(shù)后血腫清除率、臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、神經(jīng)功能、預(yù)后情況。結(jié)果 3D-Slicer組患者術(shù)后第3天血腫清除率高于CT組（P<0.05）；3D-Slicer組患者尿激酶沖洗次數(shù)少于CT組，拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于CT組（均P<0.05）；3D-Slicer組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于CT組（P<0.05）。術(shù)后第10天，兩組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分均低于術(shù)前，且3D-Slicer組低于CT組（均P<0.05）；兩組患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分均高于術(shù)前，且3D-Slicer組高于CT組（均P<0.05）。結(jié)論與應(yīng)用CT定位相比，定向置軟管引流術(shù)應(yīng)用3D-Slicer輔助定位效果更好，可減少尿激酶沖洗次數(shù)，縮短拔管時(shí)間、住院時(shí)間，有利于改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后，提高定位的精準(zhǔn)度，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】定向置軟管引流；3D-Slicer輔助定位；高血壓腦出血

【中圖分類號(hào)】R743.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.08.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.013

高血壓腦出血是一種臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，起病急，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)展為嚴(yán)重病情，且致死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于高血壓腦出血患者的治療中，其中定向置軟管引流術(shù)已在臨床取得了較好的療效。穿刺定位是定向置軟管引流術(shù)治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可精準(zhǔn)定位血腫位置并進(jìn)行穿刺，從而提高治療效果，有利于患者術(shù)后身體機(jī)能的康復(fù)[2]。目前，定向置軟管引流術(shù)主要應(yīng)用 CT進(jìn)行定位，但在臨床應(yīng)用的過(guò)程中仍存在相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)存在誤差，導(dǎo)致定位不夠精準(zhǔn)等不足。隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，穿刺定位技術(shù)也逐漸多樣化。有研究表明，3D-Slicer可通過(guò)三維重建技術(shù)，清晰顯示大腦的解剖結(jié)構(gòu)，有助于顱內(nèi)血腫體積的計(jì)算，從而實(shí)施精準(zhǔn)的定位[2]?；诖耍狙芯窟x取廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2018年10月至2021年11月收治的56例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，探究定向置軟管引流術(shù)應(yīng)用3D-Slicer輔助定位治療高血壓腦出血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年11月廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的56例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)穿刺定位方法不同分為CT組和3D-Slicer組，各28例。 CT組患者中男性16例，女性12例；年齡40～77歲，平均年齡（59.59±3.41）歲；出血量34～67 mL，平均出血量（45.68±3.21） mL；病史2～18年，平均病史（12.34±0.50）年；發(fā)病至就診時(shí)間2～7 h，平均就診時(shí)間（4.79±0.52）h。 3D-Slicer組患者中男性18例，女性10例；年齡42～78歲，平均年齡（59.62±3.23）歲；出血量32～65 mL，平均出血量（45.62±3.23）mL；病史2～20年，平均病史（12.32±0.51）年；發(fā)病至就診時(shí)間2～8 h，平均就診時(shí)間（4.81±0.56）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及定向置軟管引流術(shù)的手術(shù)指征；⑵出血量30～70 mL；⑶格拉斯哥昏迷量表（GCS）[4]評(píng)分≥6分；⑷無(wú)嚴(yán)重肝、腎疾病；⑸無(wú)循環(huán)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并腦外傷者；⑵合并凝血功能障礙者；⑶合并精神障礙性疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑷合并腦疝且需行去骨瓣減壓術(shù)者。

1.2 研究方法 CT組患者采用 CT進(jìn)行定位：患者住院后行 CT掃描，并運(yùn)用計(jì)算機(jī)繪制顱內(nèi)血腫的立體形態(tài)圖，以此形態(tài)圖為依據(jù)確定手術(shù)路徑和手術(shù)靶點(diǎn)。運(yùn)用頭部立體畫線法，計(jì)算具體的手術(shù)坐標(biāo)，在患者頭部相應(yīng)位置作標(biāo)記。于CT引導(dǎo)下，實(shí)施手術(shù)操作?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉成功后利用弧形鏟鏟開穿刺點(diǎn)處頭皮直至顱骨暴露，在穿刺點(diǎn)處鉆一個(gè)5 mm微骨孔。清理顱骨碎屑，安放顱骨鎖孔器，先用破膜針穿刺硬腦膜及腦皮層，然后用顱骨探棒尺逐步擴(kuò)大硬腦膜及腦皮層通道。根據(jù)設(shè)定好的深度和路徑，用8 F腦穿刺針試穿，輕微回抽后見暗紅色液體和血凝塊后拔出腦穿針，緩慢置入12 F一次性腦科引流管。根據(jù)術(shù)前患者的病情及血腫量，回抽1/5至1/3血腫量，固定引流管，結(jié)束手術(shù)。

3D-Slicer組患者采用3D-Slicer進(jìn)行定位：患者入院后行 CT掃描，將 CT影像資料輸入3D-Slicer軟件，選擇Transforms模塊調(diào)整中線及聽眥線；選擇Segment Editor 模塊進(jìn)行血腫建模；選擇Volume Rendering模塊重建出患者頭面部皮膚圖像；選擇Curve Maker模塊確定穿刺點(diǎn)及靶點(diǎn)位置，模擬穿刺路徑。避開外側(cè)裂血管及腦膜中動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)及功能區(qū)，測(cè)量頭皮穿刺點(diǎn)與血腫中心靶點(diǎn)的距離等數(shù)據(jù)，保存相關(guān)圖像。融合頭面部圖像及血腫圖像，融合后圖像投影至患者頭部，畫出血腫體表投影及穿刺點(diǎn)的位置。根據(jù)穿刺點(diǎn)位置實(shí)施手術(shù)，手術(shù)操作同CT組。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)后血腫清除率。治療前、后，進(jìn)行CT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算血腫清除率。血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積） /術(shù)前血腫體積×100%。血腫體積=病灶最大層面長(zhǎng)×寬×層間距× 病灶層數(shù)×0.5（cm3）。⑵臨床指標(biāo)。比較兩組患者的尿激酶沖洗次數(shù)、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、肺部感染、顱內(nèi)再出血，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑷功能指標(biāo)及預(yù)后情況。于術(shù)前及術(shù)后第10天，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能缺損程度，分值0～42分，分值越高提示患者神經(jīng)功能缺陷越嚴(yán)重。采用GCS評(píng)分[4]評(píng)估患者預(yù)后情況，死亡1分，植物狀態(tài)2分，重殘3分，輕殘4分，恢復(fù)良好5分，分值越高代表患者的預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血腫清除率比較 3D-Slicer組患者術(shù)后第3天血腫清除率（92.56±2.32%）高于CT組（86.62±2.97%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 3D-Slicer組患者尿激酶沖洗次數(shù)少于CT組，拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于CT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3D-Slicer組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于CT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者神經(jīng)功能、預(yù)后情況比較 兩組患者術(shù)后第10天NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，且3D-Slicer組低于CT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者術(shù)后第10天GCS評(píng)分均高于術(shù)前，且3D-Slicer組高于CT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

高血壓腦出血臨床發(fā)病率較高，不僅嚴(yán)重影響患者身體健康，還給患者家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，進(jìn)行及時(shí)有效的治療是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[6]。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科疾病的臨床治療中，但采用此技術(shù)進(jìn)行治療需在血腫中央基底形成一個(gè)透明的工作鞘膜，這會(huì)增加顱內(nèi)容積并引起顱內(nèi)壓力的升高，加重患者腦水腫癥狀 [7]。

定向置軟管引流術(shù)對(duì)機(jī)體造成的醫(yī)源性損傷較小，且適用于心肺功能較弱和體質(zhì)較差的患者，但是術(shù)前是否能夠?qū)ρ[中心進(jìn)行精準(zhǔn)定位是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。CT定位法術(shù)者需根據(jù)患者頭部CT的解剖位置，在CT平面導(dǎo)向下標(biāo)好穿刺點(diǎn)、穿刺方向（即：定點(diǎn)、定向），根據(jù)比例尺算出穿刺長(zhǎng)度（定深），且需醫(yī)師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，由于無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏穩(wěn)定性，難以達(dá)到滿意的血腫定位；穿刺不容易達(dá)到預(yù)設(shè)位置，會(huì)影響引流效果。CT定位對(duì)血腫和聽眥線最大層面距離進(jìn)行測(cè)量，但易受到損傷部位和操作經(jīng)驗(yàn)相關(guān)因素的影響，導(dǎo)致測(cè)量誤差增大。3D-Slicer可根據(jù)患者術(shù)前的頭顱CT圖像完成腦內(nèi)血腫的重建和顱骨的重建，更清晰地顯示血腫形態(tài)與具體位置，進(jìn)而確定最佳的引流路徑。

本研究結(jié)果顯示，3D-Slicer組患者術(shù)后第3天血腫清除率高于CT組；3D-Slicer組患者尿激酶沖洗次數(shù)少于CT組，拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于CT組。這提示定向置軟管引流術(shù)應(yīng)用3D-Slicer輔助定位能夠提高血腫清除的有效率，減少尿激酶沖洗次數(shù)，縮短拔管時(shí)間、住院時(shí)間。分析原因?yàn)?，?D-Slicer軟件引導(dǎo)下可完成顱內(nèi)血腫及顱骨的三維建模，能直接觀察到血腫具體位置，并沿血腫長(zhǎng)軸設(shè)計(jì)模擬穿刺路徑，獲得通道的穿刺點(diǎn)、穿刺角度及深度，輔助手術(shù)的精準(zhǔn)定位，從而為手術(shù)入路進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，有助于減少手術(shù)損傷，提高血腫清除率。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后第10天，兩組患者NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，且3D-Slicer組低于CT組；兩組患者術(shù)后GCS評(píng)分均高于術(shù)前，且3D-Slicer組高于CT組；3D-Slicer組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于CT組。這提示定向置軟管引流術(shù)中運(yùn)用3D-Slicer進(jìn)行輔助定位，可改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，減輕疾病對(duì)患者身體機(jī)能造成的損傷，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高其生活與生存質(zhì)量。分析原因?yàn)椋珻T定位相對(duì)簡(jiǎn)便，可根據(jù)患者入院時(shí)的CT檢查結(jié)果明確血腫最大層面及中線位置，并對(duì)血腫范圍進(jìn)行測(cè)量，確定患者的病情。但實(shí)施 CT檢查時(shí)，不能完全按照中線執(zhí)行操作，在實(shí)際操作時(shí)要根據(jù) CT上同側(cè)外耳道平面至血腫最大層面的距離來(lái)確定相應(yīng)的數(shù)據(jù)，并需按照一定的比率換算，可能會(huì)對(duì)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響治療方案的科學(xué)性，最終影響整體治療效果[9-10]。而3D-Slicer作為3D重建軟件，能夠準(zhǔn)確、客觀地顯示顱內(nèi)深層血腫的狀態(tài)，為外科手術(shù)提供準(zhǔn)確、客觀的位置信息。

此外，3D-Slicer技術(shù)能在較快的時(shí)間內(nèi)完成3D重建，使其能清楚地顯示顱內(nèi)血腫的確切位置及血腫的形態(tài)，為進(jìn)一步制定手術(shù)路線提供依據(jù)，具有更好的應(yīng)用前景[11-12]。運(yùn)用3D-Slicer進(jìn)行輔助定位很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)方法的缺陷與不足，并且在手術(shù)過(guò)程中運(yùn)用各種模塊進(jìn)行定位可提高定位的精準(zhǔn)度和有效性，這有利于制定更完善的手術(shù)計(jì)劃以及準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估[13]。

綜上所述，與應(yīng)用CT定位相比，定向置軟管引流術(shù)應(yīng)用3D-Slicer輔助定位效果更好，可減少尿激酶沖洗次數(shù)，縮短拔管時(shí)間、住院時(shí)間，有利于改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后，提高定位的精準(zhǔn)度，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]楊家應(yīng)， 王蕾， 高宗. 基于計(jì)算機(jī)3D-Slicer軟件系統(tǒng)實(shí)施微創(chuàng)穿刺置管術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果探討[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2023， 46（2）： 167-171.

[2]程志剛. 3D-Slicer輔助定位微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療中等量高血壓腦出血的臨床效果觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2022， 33（6）： 907-909.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦出血診治指南（2014）[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2015， 48（6）： 435-444.

[4]陸敏， 張靜. 急性腦損傷患者熵指數(shù)與格拉斯哥昏迷評(píng)分的相關(guān)性研究[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2018， 30（1）： 47-50.

[5]KWAH L K， DIONG J. National institutes of health stroke scale （NIHSS）[J]. J Physiother， 2014， 60（1）：61.

[6]胡志卿， 范學(xué)政， 李明， 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助3D-slicer導(dǎo)航在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用及預(yù)后分析[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2021， 16（12）： 756-758.

[7]辛和平， 謝楠楠， 陶勝忠. 中小量高血壓幕上腦出血3D-Slicer輔助定位血腫穿刺引流術(shù)的效果分析[J]. 河南外科學(xué)雜志， 2022， 28（3）： 108-110.

[8]仲曉軍， 陳心樂(lè)， 毛淑珍， 等. 3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者神經(jīng)功能預(yù)后的影響[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2023， 25（3）： 386-388， 391.

[9]王文舉， 吳遠(yuǎn)山， 蔡強(qiáng)， 等. 3D-Slicer聯(lián)合Sina/MosoCam軟件輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療幕上高血壓性腦出血的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2022， 19（22）： 140-143.

[10]葉富躍， 楊堃， 馬春陽(yáng)， 等. 3D-Slicer聯(lián)合智能手機(jī)輔助定位下神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)， 2022， 30（1）： 49-55.

[11]王文舉， 蔡強(qiáng)， 李知陽(yáng)， 等. 3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內(nèi)鏡在幕上高血壓性腦出血個(gè)體化治療中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)藥， 2022， 17（9）： 1356-1360.

[12]范奎， 巴永鋒， 滑祥廷， 等. 3D-Slicer軟件聯(lián)合顯微鏡小骨窗治療高血壓性基底節(jié)腦出血療效觀察[J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志， 2022， 35（6）： 338-342， 364.

[13]謝國(guó)強(qiáng)， 師蔚， 陳尚軍， 等. 3D-slicer軟件在高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2017， 22（3）： 109-111.