劉正東

社區(qū)衛(wèi)生服務是醫(yī)療服務體系的“網(wǎng)底”與基礎。上海市社區(qū)衛(wèi)生工作起步較早，經歷多年的發(fā)展，已基本形成“橫向到邊，縱向到底”的機構布局，擁有了一支具有較高專業(yè)素養(yǎng)的全科醫(yī)生隊伍，形成了公益高效的社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制，可為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、康復、護理、家庭醫(yī)生簽約等形式多樣的衛(wèi)生健康服務。上海市自2015年全面推行“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約，力求通過緊密簽約服務關系，實現(xiàn)居民健康守門人目標，目前“家庭醫(yī)生制度”已成為上海市創(chuàng)新社會治理的重要模式之一。

把脈：社區(qū)衛(wèi)生服務體系基本建成后的提升空間

自上海市人民政府2006年8月26日印發(fā)《關于本市貫徹〈國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見〉實施意見的通知》（滬府發(fā)〔2006〕34號），“全面推進社區(qū)衛(wèi)生服務的改革和發(fā)展，穩(wěn)步推進綜合改革試點工作”以來，不僅以區(qū)為單位的改革試點擴大到提出申請并經市政府批準的中心城區(qū)和近郊區(qū)，而且在2007年推廣到所有中心城區(qū)和郊區(qū)，在2010年全市已形成比較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，為群眾提供了安全、有效、便捷、經濟的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。2015年1月29日，上海市人民政府辦公廳又印發(fā)了《〈關于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與發(fā)展的指導意見〉的通知》，提出建立起本市社區(qū)衛(wèi)生服務體系的目標模式，推動構建梯度有序、分工合理、運行高效的全市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；并要求“拓展社區(qū)衛(wèi)生服務功能”，提供有效的基本衛(wèi)生服務，包括：一般常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的初級診療及轉診服務，基本公共衛(wèi)生服務及部分重大公共衛(wèi)生服務，康復、護理等社區(qū)適宜醫(yī)療服務；還要求“充實社區(qū)醫(yī)務人員隊伍”，通過規(guī)范化培訓、全科轉崗培訓等多種途徑，充實社區(qū)醫(yī)務人員隊伍，探索實行全科醫(yī)生委托定向培養(yǎng)，允許遠郊地區(qū)可接受外省市臨床醫(yī)生全科轉崗培訓后在社區(qū)執(zhí)業(yè)。

筆者通過公開途徑了解：截至2023年初本市已建有251家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，實現(xiàn)了在每一街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）由政府設置舉辦一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的目標；并在新增人口超過5萬～10萬的社區(qū)內由政府增設或通過公開競爭引入社會資本，增設社區(qū)衛(wèi)生服務中心（分中心）。數(shù)據(jù)顯示，到2022年1月，上海已培養(yǎng)了超過8700名全科醫(yī)生，達到每萬人口3.59名全科醫(yī)生（超過國家2020年的規(guī)劃目標）。據(jù)2022年“519世界家庭醫(yī)生日”主題宣傳活動傳出的消息：上海市累計簽約家庭醫(yī)生815萬人，常住居民簽約率超過30%，老年人、兒童、慢性病人、孕產婦等重點人群簽約率超過77%，失能老人簽約率超過九成。

隨著上海市社區(qū)衛(wèi)生服務體系的基本建成，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“瓶頸”問題，即診療能力問題日益凸顯。上海市人大代表和政協(xié)委員就當時社區(qū)衛(wèi)生服務中心常見病、慢性病“配藥難”等情況制約了其在本市分級診療機制建設中的作用發(fā)揮等問題相繼予以反映。

開藥方：把進一步加強診療能力建設作為“重中之重”??

鑒于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的上述“缺醫(yī)（生）少藥”狀況，又鑒于社區(qū)衛(wèi)生服務中心在分級診療機制中的重要作用，建議把進一步加強診療能力建設作為社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設工作的重中之重：

第一，在爭取家庭醫(yī)生簽約基本覆蓋重點人群基礎上，加強以全科醫(yī)生為特征的家庭醫(yī)生團隊建設規(guī)劃。眾所周知，上海市“三醫(yī)聯(lián)動”改革的基礎是家庭醫(yī)生簽約模式。根據(jù)《關于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的實施意見》的要求：到2025年，上海市常住居民簽約服務覆蓋率將達到45%以上，以提高失能、高齡、殘疾等老年人簽約服務覆蓋率，重點人群簽約服務覆蓋率將達到80%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率將達到60%以上；到2030年，簽約服務覆蓋率將達到60%以上，重點人群簽約服務覆蓋率將達到85%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率將達到65%以上；到2035年，簽約服務覆蓋率將達到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率將達到90%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率將達到70%以上。鑒于家庭醫(yī)生承擔著社區(qū)家庭基本衛(wèi)生服務與健康管理的責任主體作用，在構建社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺與家庭醫(yī)生間的目標責任契約關系以及建立家庭醫(yī)生與居民之間的簽約服務關系中舉足輕重；因此，在“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約模式的基礎上有必要探索并夯實“家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）+助理全科醫(yī)生+社區(qū)護士”式的家庭醫(yī)生團隊建設，以充分發(fā)揮家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）的診療骨干作用和服務核心作用。

第二，在“1+1+1（即居民自愿選擇1名家庭醫(yī)生+1家區(qū)級醫(yī)院+1家市級醫(yī)院就診）”簽約模式基礎上，落實“（市區(qū)醫(yī)院）醫(yī)生進社區(qū)（衛(wèi)生服務中心）”帶教機制。上海市政府辦公廳2015年印發(fā)的“《關于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與發(fā)展的指導意見》的通知”，已明確要求“建立上級醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)開展業(yè)務指導與社區(qū)醫(yī)務人員定期到臨床教學基地輪轉進修制度，全面提升社區(qū)醫(yī)務人員臨床與健康管理技能”。此前，本市因推動新冠重癥感染者在社區(qū)層面“早發(fā)現(xiàn)、早干預、早分流”的工作需要，開啟了二三級醫(yī)院有關醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心的指導工作。社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生對此非常歡迎，因為快速提升了他們對重癥感染者的篩查能力。因此，有必要常態(tài)化地落實該項制度，甚至可以探索建立二三級醫(yī)院醫(yī)生晉升前的社區(qū)工作經歷要求，既可以增強居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療信任度，也可以持續(xù)提升全科醫(yī)生、社區(qū)護士等社區(qū)醫(yī)務工作者的基本衛(wèi)生服務水平。

第三，在明確基本衛(wèi)生服務項目的基礎上，鼓勵開展包括中醫(yī)、保健及某類慢性病在內的特色衛(wèi)生服務項目。目前的社區(qū)衛(wèi)生服務功能，主要在于提供有效的基本衛(wèi)生服務，包括：一般常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的初級診療及轉診服務，基本公共衛(wèi)生服務及部分重大公共衛(wèi)生服務，康復、護理等社區(qū)適宜醫(yī)療服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心可按照全市基本項目指導目錄，結合轄區(qū)內居民實際健康需求與社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展水平，在合理確定轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本服務項目的基礎上，針對簽約重點人群或簽約家庭的共性醫(yī)療需求，開展專業(yè)性的特色醫(yī)療服務項目。這樣，既可滿足特殊病人群體的醫(yī)療需求，也可進一步提高家庭醫(yī)生的醫(yī)療競爭力和吸收力。

第四，在保障社區(qū)基本藥物目錄品種的基礎上，動態(tài)調整社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保總量需求。建立基層首診和分級醫(yī)療制度，已成為滿足居民基本醫(yī)療需求的主要途徑，使居民常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的基本診療需求在社區(qū)得到有效解決；將符合轉診指征的病人及時轉診至適宜的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構，可以促進醫(yī)療資源的有效分配與利用。對于居民曾經普遍反映的社區(qū)衛(wèi)生中心“配藥難”，特別是常用藥缺乏、“一藥難求”困境，有必要建立醫(yī)保預算合理增長機制，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心與二三級醫(yī)院間的與基本藥物目錄品種有關的醫(yī)保總量進行動態(tài)平衡，根本性解決社區(qū)衛(wèi)生服務中心“配不到藥”或不能及時配到藥的問題，以利社區(qū)首診、定向轉診的分級診療制度落到實處。

（作者系上海市人大代表、上海市人大監(jiān)察和司法委員會委員）

編輯：黃靈? ? yeshzhwu@foxmail.com

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據(jù)悉，上海市衛(wèi)生健康委員會（上海市中醫(yī)藥管理局）向媒體公開了收到本建議后的采納結果：表示將進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療能力建設，夯實分級診療基礎。到2025年，基本實現(xiàn)上海市社區(qū)醫(yī)療服務橫向同質化，社區(qū)常見病診療服務與上級醫(yī)院縱向同質化水平顯著提升，讓居民就近獲得更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。