[摘要]"目的"探討腎盂內(nèi)壓力（intra"pelvic"pressure，IPP）在超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用研究。方法"選取2022年1月至2023年1月嘉興市第一醫(yī)院收治的60例需進(jìn)行超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（super"mini-PCNL，SMP）術(shù)的泌尿系結(jié)石患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字方法分為對照組及試驗(yàn)組，每組30例。兩組患者均采用超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，而試驗(yàn)組在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測及調(diào)控IPP，觀察并對比兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)、IPP、發(fā)熱、尿蛋白、腎功能、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及不良反應(yīng)。結(jié)果"與對照組比較，試驗(yàn)組患者住院時(shí)間縮短，結(jié)石清除率升高（Plt;0.05）；試驗(yàn)組6min、12min、24min及36min時(shí)IPP水平均低于對照組（Plt;0.05）；術(shù)后2d、3d、4d及5d時(shí)，試驗(yàn)組的發(fā)熱低于對照組（Plt;0.05）；術(shù)后1d、2d、3d、4d時(shí)試驗(yàn)組的尿蛋白水平低于對照組（Plt;0.05）；與對照組相比，試驗(yàn)組患者血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血肌酐（serum"creatinine，SCr）水平降低，Hb水平均升高（Plt;0.05）；試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論"超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中監(jiān)測并調(diào)控腎盂內(nèi)壓力有利于減少泌尿系結(jié)石患者術(shù)后發(fā)熱，同時(shí)可降低尿蛋白表達(dá)減少腎功能損傷，并可控制不良反應(yīng)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]"泌尿系結(jié)石；超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；腎盂內(nèi)壓力；發(fā)熱；尿蛋白；不良反應(yīng)

[中圖分類號]"R691.4""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.014

Research"on"the"application"of"monitoring"and"regulation"of"intrapelvic"pressure"in"supermicropercutaneous"nephrolithotomy

CHEN"Bin，"WU"Lingfeng，"LU"Linfeng，"CAO"Yifang，"CHEN"Wei，"WANG"Xueping，"XIE"Wenhua

Department"of"Urology"the"First"Hospital"of"Jiaxing"/"the"Affiliated"Hospital"of"Jiaxing"University，"Jiaxing"314000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"application"of"intra"pelvic"pressure"（IPP）"in"ultramicro-channel"percutaneous"nephrolithotripsy."Methods"From"January"2022"to"January"2023，"60"patients"with"urinary"calculi"who"needed"Super"mini-PCNL"（SMP）"in"The"First"Hospital"of"Jiaxing"selected"as"the"study"objects."According"to"random"number"method，"the"patients"were"divided"into"control"group"and"experimental"group，"with"30"cases."Both"groups"were"treated"with"ultra-micro"channel"percutaneous"nephrolithotripsia，"while"the"experimental"group"was"monitored"and"regulated"IPP"in"real"time"during"the"operation，"and"observed"and"compared"clinical"indicators，"IPP，"fever，"urinary"protein，"renal"function，"hemoglobin"（Hb）"and"adverse"reactions"between"the"two"groups."Results"Compared"with"the"control"group，"the"hospitalization"time"of"experimental"group"was"shortened"and"the"stone"clearance"rate"was"increased"（Plt;0.05）."The"IPP"levels"of"experimental"groups"at"6min，"12min，"24min"and"36min"were"lower"than"those"of"control"group"（Plt;0.05）."The"fever"of"experimental"group"was"lower"than"that"of"control"group"at"2d，"3d，"4d"and"5d"after"operation"（Plt;0.05）."The"urinary"protein"level"of"experimental"group"was"lower"than"that"of"control"group"at"1d，"2d，"3d"and"4d"after"operation"（Plt;0.05）."Compared"with"control"group，"blood"urea"nitrogen"（BUN）"and"serum"creatinine"（SCr）"levels"of"experimental"group"were"decreased，"and"Hb"levels"were"increased"（Plt;0.05）."The"incidence"of"adverse"reactions"in"experimental"group"was"lower"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."Conclusion"Monitoring"and"adjusting"intrapelvic"pressure"during"super-mini"percutaneous"nephrolithotomy"is"beneficial"in"reducing"postoperative"fever"in"patients"with"urolithiasis，"reducing"urinary"protein"expression"and"kidney"function"damage，"and"controlling"the"occurrence"of"adverse"reactions."It"is"worth"recommending.

[Key"words]"Urolithiasis;"Supermicropercutaneous"nephrolithotomy;"Intrapelvic"pressure;"Fever;"Urinary"protein;"Adverse"reactions

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見的最常見的疾病[1]。泌尿系結(jié)石患者流行病血差異較大，英、美、中歐、日本及其他發(fā)達(dá)國家發(fā)病率較高，我國總患病率為1%～5%，南方部分地區(qū)可高達(dá)10%[2]?，F(xiàn)階段，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民生活習(xí)慣的改變，泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，5年達(dá)到30%～50%，并已經(jīng)成為尿路結(jié)石三大高發(fā)區(qū)域之一[3]。當(dāng)前，手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石患者的主要方法，其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous"nephrolithotomy，PCNL）的應(yīng)用顯著提高了結(jié)石清除效率并減少二次手術(shù)的發(fā)生，但術(shù)后可出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（super"mini-PCNL，SMP）一種微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的方法，相比傳統(tǒng)的PCNL術(shù)，SMP通道直徑較小、術(shù)后傷口較小、恢復(fù)快，可通過減輕腎盞頸損傷降低術(shù)后不良癥狀的發(fā)生[5]。但SMP術(shù)在應(yīng)用過程需要注重灌注液體視野清晰，因?yàn)楣嘧毫^大可導(dǎo)致液體過多而被腎臟吸收，增加發(fā)熱及敗血癥的發(fā)生。有研究表明，SMP術(shù)中當(dāng)腎盂內(nèi)壓力（intra"pelvic"pressure，IPP）gt;30mmHg（1mmHg=0.133kPa）可增加術(shù)后發(fā)熱，因此在SMP術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測并控制IPP對于減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[6]。基于此，本研究通過收集2022年1月至2023年1月筆者醫(yī)院收治的60例需行SMP術(shù)的泌尿系結(jié)石患者，按照術(shù)中是否監(jiān)測IPP分為兩組，觀察術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥等情況，為相關(guān)研究提供有利依據(jù)。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2022年1月至2023年1月筆者醫(yī)院收治的60例行SMP術(shù)的泌尿系結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2013版》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～60周歲；③符合超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)指征；④結(jié)石直徑1.5～2.5cm；⑤肝、腎功能，凝血功能等指標(biāo)正常；""""⑥自愿參與本研究課題并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性泌尿系感染、腎積膿、泌尿系先天畸形，如重復(fù)腎、馬蹄腎等；②妊娠狀態(tài)；③有嚴(yán)重的高血壓、心腦血管疾病、控制不佳的糖尿病等基礎(chǔ)疾病；④長期使用抗凝藥物者；⑤病態(tài)肥胖（身體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）gt;35kg/m2；"""""⑥重要器官（如心、肺、腦、肝、腎等）功能障礙。60例患者按照隨機(jī)數(shù)字方法分為對照組及試驗(yàn)組，每組30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理學(xué)審批號：2022-LY-067）。

1.2""治療方法

兩組患者均采用SMP術(shù)進(jìn)行治療，采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下取結(jié)石位。患者為俯臥位，腹部墊高，B超引導(dǎo)下取腋后線第11～12肋骨下作為穿刺點(diǎn)，腎盞穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)線，將peel-away工作鞘的筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張至12F，連接“卜”形鞘與吸引裝置。建立通道后插入8F超細(xì)腎鏡，采用氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石。同時(shí)可應(yīng)用“卜”形鞘對碎石進(jìn)行負(fù)壓吸引裝置手收集瓶子中。

試驗(yàn)組在SMP術(shù)過程中監(jiān)測IPP，經(jīng)尿道置入F9輸尿管鏡入達(dá)腎盂，連接德國Romeda尿流動(dòng)力學(xué)儀。上端至腎盂內(nèi)，下端進(jìn)行聯(lián)合裝置，以監(jiān)測尿動(dòng)力學(xué)。將尿流動(dòng)力學(xué)儀調(diào)零后開始SMP術(shù)碎石，術(shù)中腎盂壓力數(shù)值直接在尿流動(dòng)力學(xué)儀讀出，通過手工調(diào)整沖水強(qiáng)度，使腎盂壓盡可能維持低水平。術(shù)后通過采集軟件，測壓數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫。

1.3""觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除概率的情況。記錄兩組患者手術(shù)3min、6min、12min、24min及36min時(shí)的IPP的數(shù)值。記錄兩組患者術(shù)后1d、2d、3d、4d、5d及6d時(shí)的發(fā)熱情況。同時(shí)收取兩組患者術(shù)前及術(shù)后1d、2d、3d、4d、5d及6d時(shí)的尿液，采用采用免疫比濁法，使用"MOL-300"自動(dòng)生化分析儀監(jiān)測尿蛋白水平。采用BS-600全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）于術(shù)前、術(shù)后分別測定患血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血肌酐（serum"creatinine，SCr）。抽取5ml靜脈血，3500r/min離心5～10min，保留血清采用Sysmex"xs-500i血球分析儀（日本希森美康公司）檢測Hb。記錄兩組患者術(shù)后感染、腎周積液、發(fā)熱的發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率=（發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""臨床相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與對照組比較，試驗(yàn)組患者住院時(shí)間縮短，結(jié)石清除率升高（Plt;0.05），見表2。

2.2""術(shù)中不同時(shí)間IPP水平比較

兩組患者術(shù)中不同時(shí)間的IPP水平存在時(shí)間組間相互作用。兩組患者術(shù)中3min時(shí)的IPP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；其余時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組的IPP水平均低于對照組（Plt;0.05）。對照組隨著時(shí)間的升高IPP增加（Plt;0.05），而試驗(yàn)組的IPP在6min時(shí)有所升高（Plt;0.05），在6min、12min、24min及36min時(shí)IPP水平無明顯改變（Pgt;0.05），見表3。

2.3""術(shù)后不同時(shí)間發(fā)熱及尿蛋白水平比較

兩組患者發(fā)熱情況時(shí)間組間存在相互作用。兩組患者術(shù)后1d及術(shù)后6d時(shí)發(fā)熱水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后2d、3d、4d及5d時(shí)，試驗(yàn)組的發(fā)熱水平低于對照組（Plt;0.05），圖1。兩組患者尿蛋白水平存在時(shí)間組間相互作用。兩組患者術(shù)前尿蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后1d、2d、3d、4d及5d時(shí)試驗(yàn)組的尿蛋白水平低于對照組（Plt;0.05），見圖2。

2.4""腎功能及Hb水平比較

兩組患者術(shù)前Scr、BUN及Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后兩組患者Scr、BUN升高，Hb水平降低（Plt;0.05），且與對照組比較，試驗(yàn)組患者Scr、BUN降低，Hb水平均升高（Plt;0.05），見表4。

2.5""不良反應(yīng)比較

對照組不良反應(yīng)的發(fā)生率為40.00%，試驗(yàn)組不良反應(yīng)的發(fā)生率為16.67%，試驗(yàn)組低于對照組（χ2=4.022，Plt;0.05），見表5。

3""討論

SMP術(shù)是治療尿石癥的一種微創(chuàng)技術(shù)，該技術(shù)允許通過小通道有效地粉碎和清除腎結(jié)石，減少了手術(shù)大切口的需要。然而，在SMP手術(shù)過程中因?qū)δI內(nèi)環(huán)境的操縱可能會導(dǎo)致諸如發(fā)熱、術(shù)后感染等不良反應(yīng)。為了優(yōu)化預(yù)后和提高患者安全，監(jiān)測和調(diào)節(jié)IPP已被提出作為一種潛在的策略。本研究旨在探討IPP監(jiān)測與調(diào)控在SMP術(shù)中的應(yīng)用，并評價(jià)其對臨床結(jié)局和不良事件的影響。通過將結(jié)果與對照組進(jìn)行比較，希望為臨床提供有利依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗(yàn)組患者住院時(shí)間縮短，結(jié)石清除率升高，說明SMP術(shù)中監(jiān)測IPP有利于提高手術(shù)效果，促進(jìn)康復(fù)。SMP手術(shù)是一種應(yīng)用于上尿路結(jié)石有效的治療方法，通過將結(jié)石粉粹后可提高清除率，同時(shí)因創(chuàng)傷小及疼痛低的特點(diǎn)已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用[8-9]。但SMP手術(shù)腎盂內(nèi)壓力可持續(xù)升高，進(jìn)而增加圍術(shù)期感染，而影響術(shù)后康復(fù)。SMP手術(shù)過程中通過監(jiān)測IPP可使得手術(shù)在低IPP下進(jìn)行，在保證了較好的結(jié)石清除率的同時(shí)了減少對腎盞黏膜的損傷，有利于縮短住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。本研究中，與對照組比較，試驗(yàn)組患者手術(shù)6min、12min、24min及36min時(shí)IPP均降低，并認(rèn)為可降低患者術(shù)后發(fā)熱。發(fā)熱是SMP術(shù)后常見的并發(fā)癥，是由于手術(shù)時(shí)炎癥細(xì)胞因子水平升高及結(jié)石破裂引起的菌血癥而誘發(fā)體溫升高[10]。而當(dāng)IPP過高時(shí)也會引起發(fā)熱。有研究表明，在泌尿結(jié)石手術(shù)過程中IPP值gt;30mmHg時(shí)可導(dǎo)致持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管反流，反流顯著增加后可促使結(jié)石中細(xì)胞及致熱源物質(zhì)達(dá)到腎間質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)水腫、炎癥等而引起發(fā)熱[11]。有研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后高壓組患者發(fā)熱時(shí)間顯著高于低壓組，并認(rèn)為手術(shù)過程中掌握IPP及灌注時(shí)間對于控制患者術(shù)后發(fā)熱至關(guān)重要[12]。有研究表明，在輸尿管軟鏡手術(shù)過程中需要嚴(yán)密觀察IPP變化，對起進(jìn)行監(jiān)測并通過人工灌注或灌注泵灌注的方式做好IPP的調(diào)節(jié)及控制，可降低術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生[13]。手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察IPP可通過減少壓力而降低尿液反流的風(fēng)險(xiǎn)，降低尿路感染進(jìn)而以防止感染擴(kuò)散引起發(fā)熱。

本研究中，與對照組比較，試驗(yàn)組患者術(shù)后1d、2d、3d、4d及5d時(shí)試驗(yàn)組的尿蛋白降低，同時(shí)可提高腎功能、Hb水平表達(dá)及降低感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。尿蛋白水平可一定程度反應(yīng)腎功能，正常情況下，腎小球?yàn)V過膜具有選擇性，可以過濾出體內(nèi)廢物和過剩水分，但阻止蛋白質(zhì)通過。而當(dāng)腎功能出現(xiàn)異常時(shí)，尤其是腎小球?yàn)V過功能受損時(shí)可導(dǎo)致蛋白質(zhì)在尿液中表達(dá)增多，并形成尿蛋白[14-15]。有研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally"invasive"percutaneous"nephrolithotomy，MPCNL）術(shù)后尿蛋白水平有所升高，并表示手術(shù)過程中IPP的高壓力可一定程度增加腎損傷[16]。因此，降低IPP對于改善腎臟濾過功能具有一定意義。Scr、BUN也是表示腎功能的主要指標(biāo)，SMP術(shù)后有所升高表明術(shù)后患者腎臟存在一定損傷，這有可能與IPP升高相關(guān)。有研究表明，當(dāng)IPP壓力越高腎臟損傷越嚴(yán)重，并當(dāng)其gt;5.88kPa時(shí)可出現(xiàn)腎功能損害[17]。降低IPP可緩解對腎臟的負(fù)荷，并通過改善腎臟血流循環(huán)，提高腎臟內(nèi)血流量，進(jìn)一步提高腎臟功能。有研究表明，在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療后可通過抑制改善IPP過大造成腎盞結(jié)構(gòu)的生理性損傷，有助于減少對腎功能的損害[18-19]。SMP術(shù)中由于IPP壓力過高促使導(dǎo)致解剖部位薄弱，后經(jīng)灌洗液經(jīng)管壁及結(jié)締組織外滲至腎周，腎小管細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致了細(xì)菌及內(nèi)毒素被大量吸收，因而引起了感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。降低IPP可以減少尿液在腎盂內(nèi)滯留，降低了細(xì)菌生長和感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，泌尿系結(jié)石手術(shù)過程中控制IPP有利于防止尿液中的溶質(zhì)過度濃縮，減少結(jié)石的形成，同時(shí)可抑制腎結(jié)石會阻塞尿路造成腎臟壓力升高，并減少尿路感染和腎功能損傷[20]。

綜上所述，超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中監(jiān)測并調(diào)控腎盂內(nèi)壓力有利于減少泌尿系結(jié)石患者發(fā)熱情況，同時(shí)可降低尿蛋白表達(dá)減少腎功能損傷，并可控制不良反應(yīng)的發(fā)生，值得推薦。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–01–01）

（修回日期：2024–02–19）

（上接第48頁）

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（收稿日期：2023–06–23）

（修回日期：2024–03–04）