蔡丹瑞 邢瑤 王文菁 李婷 柏凌 熊全臣 許珉 劉子瑤

[摘要]目的：回顧分析治療眼球摘除術(shù)后結(jié)膜囊畸形的下瞼外翻這類手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)。方法：回顧性分析2015年3月-2017年12月在筆者醫(yī)院接受手術(shù)治療的眼球摘除術(shù)后結(jié)膜囊畸形的下瞼外翻患者8例（8只眼），所有患者僅行針對結(jié)膜囊畸形的手術(shù)矯正，而未采取針對下瞼外翻常用的下瞼全層楔形切除、外側(cè)瞼板條錨定、皮瓣法等術(shù)式。結(jié)果：8例患者均單純行二期義眼臺植入+結(jié)膜囊成形術(shù)并穹窿部弧形壓管獲得了深在、穩(wěn)定的結(jié)膜囊，佩戴義眼片后，下瞼緣位置滿意，無內(nèi)外翻。在無需接受任何下瞼外翻矯正措施的情況下獲得了滿意的下瞼形態(tài)及功能。結(jié)論：眼球摘除術(shù)后結(jié)膜囊畸形的下瞼外翻手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于矯正眼眶凹陷，恢復(fù)結(jié)膜囊正常形態(tài)，尤其是加深下穹窿。

[關(guān)鍵詞]結(jié)膜囊畸形；結(jié)膜囊成形；下穹窿；下瞼外翻；眼球摘除術(shù)；矯正；眼眶凹陷

[中圖分類號]R779.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）06-0045-03

Surgical Treatment of Lower Eyelid Ectropion Associated with Conjunctival Sac Malformation after Enucleation

CAI Danrui1， XING Yao1， WANG Wenjing1， LI Ting1， BAI Ling1， XIONG Quanchen1，XU Min2， LIU Ziyao1

（ 1.Department of Ophthalmology， 2.Department of ENT， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective? The key techniques for the treatment of lower eyelid ectropion with conjunctival sac deformity after enucleation were reviewed. Methods? Retrospective analysis of 8 patients （8 eyes） with lower eyelid ectropion due to conjunctival sac malformation after enucleation who received surgical treatment in the author's hospital from March 2015 to December 2017. All patients only underwent surgical correction for conjunctival sac malformation， but than full-thickness wedge resection of the lower eyelid， lateral eyelid bar anchoring and flap method， which are commonly used for the lower eyelid ectropion. Results? All 8 patients underwent second-stage eye socket implantation and conjunctival sac plasty surgery with a fornix arc compression tube and obtained a deep and stable conjunctival sac. After wearing ocular prosthesis， the position of the lower eyelid margin was satisfactory， without entropion and ectropion. Satisfactory shape and function of lower eyelid were obtained without any corrective measures for lower eyelid ectropion. Conclusion? The key point of surgery for the lower eyelid ectropion associated with the conjunctival sac malformation after enucleation is to correct the orbital depression and restore the normal shape of the conjunctival sac， especially to deepen the lower fornix.

Key words： conjunctival sac malformation; conjunctival sac plasty; lower fornix; lower eyelid ectropion; enucleation; correct; orbital depression

下瞼外翻是眼科常見的一類眼瞼位置異常疾病，表現(xiàn)為下瞼緣向外翻出，脫離眼球，導(dǎo)致結(jié)膜、角膜暴露[1]。按病因可以分為退行性、瘢痕性、麻痹性三類[2]。下瞼外翻的手術(shù)治療是眼科基本的外眼手術(shù)，但絕不是簡單的手術(shù)。其手術(shù)方式多樣，常用的有下瞼全層楔形切除術(shù)[3-4]、外側(cè)瞼板條錨定術(shù)[5]（The lateral tarsal strip，LTS）、Medpor下瞼插片植入術(shù)[6]，以及各種皮瓣轉(zhuǎn)位、推進(jìn)、易位[7-11]或游離植皮[12]矯正下瞼外翻。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，并發(fā)于眼球摘除術(shù)后結(jié)膜囊畸形的下瞼外翻，其成因不能簡單歸于退行性、瘢痕性或麻痹性某一類，手術(shù)矯正有其特殊之處，目前也少有文獻(xiàn)將其列出討論，故本研究特總結(jié)匯報(bào)如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2015年3月-2017年12月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科接受手術(shù)治療的眼球摘除術(shù)后結(jié)膜囊畸形的下瞼外翻患者8例（8只眼）。根據(jù)瞼外翻分級量表（Ectropion grading scale，EGS）[13]：0級為眼瞼外觀和功能正常；Ⅰ級為眼瞼外觀正常但有癥狀，查體有眼瞼松弛；Ⅱ級為鞏膜暴露，不伴瞼外翻；Ⅲ級為瞼外翻，不伴淚點(diǎn)外翻；Ⅳ級為嚴(yán)重瞼外翻伴淚點(diǎn)外翻；V級為瞼外翻伴有并發(fā)癥如結(jié)膜上皮化生、眼瞼前層縮短、淚道系統(tǒng)狹窄等。8例患者因合并結(jié)膜囊下穹窿消失、結(jié)膜外露上皮化生，均屬于瞼外翻V級。其中男5例，女3例，年齡36～48歲，平均年齡（43.12±3.21）歲。均為眼球摘除術(shù)后未植入義眼臺，眼球摘除術(shù)后（8～30余年不等）出現(xiàn)結(jié)膜囊畸形，合并下瞼外翻，無法穩(wěn)定佩戴義眼片而就診，7例患者就診時(shí)因無法佩戴義眼片而影響外觀小于2年，1例患者因經(jīng)濟(jì)原因延誤就診，病程30年余。其中7例為眼外傷，1例為眼腫瘤自幼行眼球摘除，具體腫瘤類型不詳。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院患者行血、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖檢查等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。因患者僅存單眼，重視健眼的視功能檢查，包括視力、眼壓、眼底、眼B超、OCT、中心視野、視覺電生理檢查等。眼眶CT觀察眶內(nèi)情況，排除腫瘤復(fù)發(fā)、外傷后眶內(nèi)異物殘留等情況。需行唇黏膜移植患者術(shù)前3 d起復(fù)方硼砂溶液三餐后漱口清潔口腔。

1.2.2 術(shù)中操作要點(diǎn)：①常規(guī)消毒鋪巾，結(jié)膜下及眶下神經(jīng)局部浸潤麻醉。②結(jié)膜囊底部橫行剪開，分離結(jié)膜與其下瘢痕粘連，充分分離松解，直至出現(xiàn)較為深在的上下穹窿。尋找四條直肌或殘余鞏膜殼（見圖1A～B），植入適當(dāng)大小的羥基磷灰石義眼臺入肌圓錐或鞏膜殼背面，拉攏縫合筋膜組織，嚴(yán)密包裹于義眼臺表面。③結(jié)膜囊放入塑料薄殼眼模，充分撐開穹窿部，根據(jù)結(jié)膜囊底部缺損程度不同，選用唇黏膜或中厚皮片移植成形結(jié)膜囊[14]（見圖1C～E）。④弧形壓管加深結(jié)膜囊穹窿部：將頭皮針軟管修剪至同上/下穹窿長度，做3對褥式縫線，置于結(jié)膜囊穹窿部，從結(jié)膜面進(jìn)針，經(jīng)眶緣方向從皮膚面穿出，在皮膚面穿軟管后打結(jié)，形成深在的結(jié)膜囊穹窿部（見圖1F～G）。⑤凡士林紗條包裹塑料薄殼眼模后植入結(jié)膜囊，4-0線臨時(shí)縫合瞼裂。⑥10～14 d拆瞼裂縫線，取出義眼塑料薄殼，佩戴義眼片。

2? 結(jié)果

8例患者均單純靠二期義眼臺植入+結(jié)膜囊成形術(shù)并穹窿部弧形壓管獲得了深在、穩(wěn)定的結(jié)膜囊，佩戴義眼片后，下瞼緣位置滿意，無內(nèi)外翻，獲得了滿意的眼瞼形態(tài)及功能。典型病例圖片見圖2～3。

3? 討論

下瞼外翻不僅影響美觀，還會帶來眼瞼閉合不全、角膜暴露、角膜潰瘍甚至穿孔、淚點(diǎn)外翻進(jìn)而引起溢淚等諸多并發(fā)癥，盡早解決下瞼外翻問題，對于提高患者生活治療、避免更嚴(yán)重并發(fā)癥有積極意義。眼腫瘤如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼球摘除術(shù)后放療或臨床觀察腫瘤是否復(fù)發(fā)未行義眼臺一期植入[15]；眼內(nèi)炎眼球摘除術(shù)后，由于眼眶局部的炎癥水腫，不宜早期植入義眼臺[16]。而眼腫瘤、外傷、炎癥及其他疾病導(dǎo)致的眼球喪失，常可引起結(jié)膜囊大小和形狀的改變，包括下瞼松弛外翻、下穹窿變淺、下方結(jié)膜囊后退、上穹窿凹陷加深等[17]。因此這些患者二期植入義眼臺還是盡早為宜，尤其對于兒童是非常必要的，否則易引起眶骨及顏面發(fā)育異常[18]。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼球摘除并放療患者，術(shù)后6個(gè)月～1年無復(fù)發(fā)征象，即可植入[14]；眼內(nèi)炎患者只要炎癥控制，局部消腫，即可植入[16]。對于二期手術(shù)進(jìn)行較晚者主張眼球摘除或眼內(nèi)容剜除后堅(jiān)持配戴義眼片以降低結(jié)膜囊縮窄的發(fā)生率[19]。

對于三類不同病因引起的下瞼外翻，大家有較為公認(rèn)的手術(shù)不同關(guān)注點(diǎn)。例如瘢痕性下瞼外翻，手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于充分松解瘢痕粘連、補(bǔ)充下瞼在垂直向的組織量不足、加強(qiáng)下瞼支撐固定幾個(gè)方面[20]；退行性下瞼外翻的手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于縮短眼瞼橫徑、提高眼瞼水平向張力[21]；麻痹性下瞼外翻的手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于解決眼輪匝肌及韌帶的松弛、加強(qiáng)瞼板的支撐力[22]。而對于眼球摘除術(shù)后結(jié)膜囊畸形的下瞼外翻手術(shù)矯正，有其特殊之處，手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)該在于矯正眼眶凹陷，恢復(fù)結(jié)膜囊形態(tài)，尤其是加深下穹窿，就可以矯正下瞼外翻。當(dāng)然，由于大部分結(jié)膜囊畸形緣于眼外傷后眼球摘除，有些患者合并瘢痕引起的下瞼外翻，也適時(shí)需要配合瘢痕性下瞼外翻的手術(shù)方法如皮瓣法等，但對于依靠縮短眼瞼橫徑如下瞼全層楔形切除術(shù)等方法要慎用，可能會加重下穹窿淺在、結(jié)膜囊畸形問題。

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[收稿日期]2023-01-17

本文引用格式：蔡丹瑞，邢瑤，王文菁，等.手術(shù)治療眼球摘除術(shù)后結(jié)膜囊畸形的下瞼外翻[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（6）：45-47.