劉希奇

冠脈微循環(huán)是直徑小于200 um,由微動(dòng)脈、微靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)組成的血管床[1],是心肌進(jìn)行物質(zhì)、能量及信息傳遞的基石,通過收縮和舒張,調(diào)節(jié)心肌的血流和代謝,維護(hù)心肌結(jié)構(gòu)與功能。冠脈微循環(huán)障礙可降低冠狀動(dòng)脈血流貯備和冠脈血流量,從而影響心肌的氧氣及能量供應(yīng),進(jìn)一步引起心肌纖維化及心功能下降。目前對(duì)于冠脈微循環(huán)障礙治療以發(fā)作期含服硝酸酯類或服用尼可地爾,但無確切療效。寬胸氣霧劑基于中醫(yī)學(xué),結(jié)合現(xiàn)代研制技術(shù),在前期研究中對(duì)冠心病癥狀緩解具有明顯的療效[2]。為探討寬胸氣霧劑對(duì)冠脈微循環(huán)障礙的臨床療效,本課題對(duì)2021年7月—2023年1月福建省第三人民醫(yī)院收治的60例冠脈微循環(huán)障礙患者進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月—2023年1月,就診福建省第三人民醫(yī)院診斷為冠脈微循環(huán)障礙的患者60例,隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例。治療組,男13例(占43.3%),女17例(占56.7%);年齡54～78歲,平均(66.37±12.94)歲;合并高脂血癥12例,合并高血壓病18例。對(duì)照組,男16例(占53.3%),女14例(占46.7%);年齡55～77歲,平均(66.82±9.36)歲;合并高脂血癥11例,合并高血壓病19例。2組性別、年齡、并發(fā)疾病等一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本課題所采取的研究方法已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《冠心病合理用藥指南(第2版)》[3]:有心絞痛癥狀(根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間等方面考慮心絞痛發(fā)作)患者,行冠狀動(dòng)脈造影顯示:冠狀動(dòng)脈直徑狹窄小于50%,且從注射造影劑開始至造影劑消散超過3個(gè)心動(dòng)周期;或TIMI血流幀數(shù)大于25幀(即存在冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn): ①年齡54～78歲;②符合冠脈微循環(huán)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);③自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ①心肌炎、心肌病、先心病及瓣膜疾病者;②嚴(yán)重肝腎功能不全者;③心肌梗死或者既往有心肌梗死病史者;④嚴(yán)重心肺功能不全者。

1.4 方法常規(guī)造影診斷冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙并記錄冠脈校正心梗溶栓幀數(shù)(Corrected TIMI frame count,CTFC)。

治療組給予寬胸氣霧劑(商品名:可安,產(chǎn)品批號(hào):Z20063477,規(guī)格:69 mg/撳×60撳/瓶)舌下三噴后,間隔5 min再次針對(duì)靶血管(有慢血流的血管)進(jìn)行造影,記錄CTFC。

對(duì)照組給予硝酸甘油(產(chǎn)品批號(hào):H11021022,規(guī)格:0.5 mg/片)0.5 mg,舌下含服后間隔5 min,再次對(duì)靶血管(有慢血流的血管)進(jìn)行造影,記錄CTFC。

術(shù)后,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,治療組繼續(xù)寬胸氣霧劑舌下噴2噴,每日2次,持續(xù)1個(gè)月,對(duì)照組繼續(xù)硝酸甘油片劑,0.5 mg口服,每日3次,持續(xù)1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)①比較2組患者術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后1個(gè)月血清炎癥因子,包括白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(High-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、血尿酸。②比較2組患者造影術(shù)中及用藥后5 min后的左前降支(Left anterior descending,LAD)、左回旋支(Left circumflex,LCX)、右冠狀動(dòng)脈(Right coronary artery,RCA)的CTFC平均值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者炎癥指標(biāo)比較治療前,2組IL-6、hs-CRP、血尿酸水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,治療組IL-6、hs-CRP、血尿酸水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療1個(gè)月后,治療組IL-6、hs-CRP、血尿酸水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者IL-6 hs-CRP 血尿酸水平比較 (例,

2.2 2組患者CTFC平均值比較2組在冠狀動(dòng)脈造影用藥前LAD、LCX、RCA 3支冠狀動(dòng)脈的CTFC平均值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組用藥后CTFC平均值均較用藥前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組用藥后CTFC平均值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者用藥前后CTFC平均值比較(幀,

3 討論

冠脈微循環(huán)障礙是以心絞痛為主要臨床表現(xiàn),但冠狀動(dòng)脈造影正常的一類特殊臨床疾病,其發(fā)病率在以“心絞痛”癥狀為主的心血管疾病中占比較高。目前各種藥物及血運(yùn)重建術(shù)只能針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有病變的患者,而尚缺乏針對(duì)冠脈微循環(huán)障礙的有效治療措施,仍有很多患者胸悶、胸痛等癥狀持續(xù)不緩解,從而嚴(yán)重降低患者的日常生活質(zhì)量,并造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[4]。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙在臨床上最為常見的是內(nèi)皮依賴型[5]。血管內(nèi)皮細(xì)胞具有減輕血小板與纖維蛋白與內(nèi)皮下組織接觸,并分泌生理性抗凝物質(zhì)等功能,其損傷后,可誘導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞聚集、吞噬壞死的細(xì)胞,產(chǎn)生血管性炎癥[6]。內(nèi)皮細(xì)胞分泌的前列環(huán)素、內(nèi)皮源性超極化因子(EDHF)等血管舒張因子及生理性抗凝物質(zhì)減少,表現(xiàn)出血管舒張功能降低,血液凝固性增高,凝血系統(tǒng)激活,導(dǎo)致微循環(huán)障礙的發(fā)生,從而使心肌灌注減少[7]。反過來,冠脈微循環(huán)紊亂可改變血流狀態(tài),微循環(huán)層流改變,從而誘發(fā)冠脈微循環(huán)障礙[8]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)“冠脈微循環(huán)障礙”的癥狀將其歸為“胸痹心痛、真心痛”等范疇[9]。早在漢代,醫(yī)圣在著作《金匱要略》中就提出了“陽微陰弦”的病機(jī),即陰盛陽虛,心陽衰微,心脈痹阻不通,不通則痛[10];其次,中醫(yī)學(xué)有“寒主收引”之說,陰寒凝滯,阻礙血行、氣機(jī)不暢,進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血和痰濁等病理產(chǎn)物,這些均阻礙心脈,誘發(fā)胸痹[11]。針對(duì)此病機(jī),當(dāng)治以芳香溫通、活血行氣、散寒止痛,由此,陳可冀院士的“寬胸氣霧劑”應(yīng)運(yùn)而生。

寬胸氣霧劑是陳可冀院士結(jié)合冠心病患者的病變特點(diǎn),以“哭來笑去散”為基礎(chǔ),提取藥物有效成分制備成揮發(fā)油,直接通過舌下噴霧方式,以減少藥物肝臟首過效應(yīng),加快藥物吸收速度,增加藥物療效[12]。寬胸氣霧劑結(jié)合古方及現(xiàn)代藥理學(xué),提取細(xì)辛、蓽菝、檀香、高良姜、冰片有效成分,并按5∶30∶15∶15∶3比例配伍制成[13],方中細(xì)辛辛散溫通,具有祛風(fēng)散寒、通竅止痛、溫化痰飲之功效;蓽茇、高良姜均屬溫中之品,均具有散寒止痛之功效;檀香性亦辛溫,行氣止痛,載藥入心脈,直達(dá)病所,同時(shí)增強(qiáng)溫通之功;高良姜寬胸利膈、行起止痛;冰片辛涼,佐制溫通太過,具開竅醒神、清熱止痛之效。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后7 d IL-6、hs-CRP、血尿酸水平較治療前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后1個(gè)月較治療后7 d降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用藥后7 d治療組IL-6、hs-CRP及血尿酸水平均低于對(duì)照組(P<0.05);用藥后1個(gè)月治療組IL-6、hs-CRP及血尿酸也均明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)。許振宇等[14]對(duì)40例冠狀動(dòng)脈慢血流患者應(yīng)用了寬胸氣霧劑聯(lián)合阿司匹林及他汀藥物治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后hs-CRP水平低于治療前。表明寬胸氣霧劑對(duì)冠脈微循環(huán)障礙患者的炎癥指標(biāo)具有明顯改善作用,具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,減輕冠脈微循環(huán)障礙的作用。已有文獻(xiàn)報(bào)道,UA、hs-CRP等炎癥因子可作為冠脈微循環(huán)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[15]。這與近期王勝煌[16]報(bào)道的寬胸氣霧劑能明顯緩解微血管心絞痛(即冠脈微循環(huán)障礙)患者血管內(nèi)皮炎癥一致。劉天華等[17]也報(bào)道寬胸氣霧劑能調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈慢血流患者血管舒張因子NO、ET-1水平。本研究觀察發(fā)現(xiàn),治療組用藥后的LAD、LCX、RCA3支冠狀動(dòng)脈的CTFC平均值較用藥前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與馬瑤等[18]研究結(jié)果相符,其研究中冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙患者使用寬胸氣霧劑后CTFC平均值優(yōu)于用藥前(P<0.05);且該研究發(fā)現(xiàn)寬胸氣霧劑改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙患者CTFC療效與硝酸甘油相當(dāng),這與蘇立杰等[19]研究結(jié)果一致,其說明寬胸氣霧劑在緩解冠脈微循環(huán)障礙即刻效果與硝酸甘油可相當(dāng)。

綜上所述, 本研究采用炎癥因子IL-6、hs-CRP及血尿酸及冠脈造影CTFC平均值為觀察指標(biāo),發(fā)現(xiàn)寬胸氣霧劑可明顯改善冠脈微循環(huán)障礙患者的炎癥因子及TIMI血流幀數(shù),說明寬胸氣霧劑對(duì)冠脈微循環(huán)障礙患者具有明顯的臨床療效。