彭韻秋,周明明,李文華,黃譯,唐建鑫,黃坤齊,謝冰

（1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530001;2.廣西柳州市婦幼保健院,廣西 柳州 545001）

非特異性下腰痛(non-specific low back pain,NLBP)是指排除腫瘤、感染、骨折、風濕性關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出或馬尾綜合征等已知疾病或病理變化所導致的腰痛[1-2]。中醫(yī)認為,NLBP 屬“筋傷”“痹證”等范疇[3]。骨盆前傾是指骨盆向前旋轉(zhuǎn)運動偏移原在部位,從而形成腰曲增大的病態(tài)現(xiàn)象。實際上正常的骨盆略往前傾,角度在5°～10°,當超過一定角度,則容易導致骨盆前傾型NLBP。骶骨(SS)傾斜角度與骨盆整體傾斜角度一致,當骶骨傾斜角度＞45°時,骨盆前傾角度大于正常范圍,即可診斷為骨盆前傾型下腰痛[4]。骨盆發(fā)生前傾時,腰骶角增大,L5和S1的剪切應力增加,可能引起患者身體比例失衡、下半身肥胖、便秘、痛經(jīng)、肩頸酸脹、腰背疼痛等,嚴重的甚至引起內(nèi)臟下垂、骨關(guān)節(jié)畸變等[5-6]。其獨特的體征為腹部松弛、臀部翹起、膝過伸、扁平足等。長時間處于久坐、久立的超負載模式,會導致腰部肌肉缺乏鍛煉、肌力減退,腰部肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)囊相對應的骨關(guān)節(jié)約束性減弱,腰骶部筋骨失衡。這種病理狀態(tài)易造成腰骶關(guān)節(jié)失穩(wěn)及周圍軟組織勞損,長久以往筋難束骨,腰曲增大,則容易發(fā)生骨盆前傾,引起NLBP。中醫(yī)治療骨盆前傾型NLBP以保守治療為主,其中正骨推拿手法與針灸療法廣受臨床醫(yī)師青睞。本文收集近年來有關(guān)骨盆前傾型NLBP的相關(guān)文獻,從“筋骨平衡”理論角度對骨盆前傾型NLBP的發(fā)病機制、治療現(xiàn)狀及存在問題展開綜述,以期為臨床提供新的治療思路。

1 病因病機

1.1 基于“筋骨平衡”理論治療骨盆前傾型NLBP的中醫(yī)理論基礎(chǔ) “筋”為肌腱、肌肉、韌帶及筋膜等軟組織,“骨”是人體骨骼與其相關(guān)骨關(guān)節(jié)構(gòu)成的基本框架?！端貑枴ば魑鍤庹摗酚涊d:“久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋。”中醫(yī)認為,久坐、久立、久行易導致周身氣血運行不暢,周身筋骨失于濡養(yǎng),繼而造成機體處于一種筋骨失衡的病理狀態(tài),即“筋出槽,骨錯縫”?！墩f文解字》謂:“筋,肉之力也;腱,筋之本,附著于骨?！薄鹅`樞·筋脈》曰:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻?！比梭w是一個有機整體,筋與骨處于一個動靜平衡的狀態(tài),既獨立存在又相互聯(lián)系,二者共同維系人體骨骼關(guān)節(jié)的活動?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“骨肉相連,筋可束骨,諸筋從骨,聯(lián)續(xù)纏固?！苯钕涤陉P(guān)節(jié),束于骨,筋骨之間相互協(xié)調(diào),互為補充。《傷科匯纂》言:“大抵脊筋離出位,至于骨縫裂開崩?！薄凹菇铍x出位”為筋出槽,“骨縫裂開蹦”為骨錯縫。該條文強調(diào)“筋-槽”“骨-縫”的形態(tài)變化,認為“腰因挫閃身難動,背或僅僂骨不平”是因腰背筋骨失衡,即“筋出槽,骨錯縫”。筋系于關(guān)節(jié),束于骨,能加強骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與安全性,若其約束力過之或不及,則均會導致筋出槽,引起骨錯縫,所以說“脊筋隴起,骨縫必錯,則成傴僂之形”?！秱蒲a要》言:“骨縫疊出,腰筋僵硬?！惫清e縫也能導致筋偏出,筋傷與骨病相互聯(lián)動,又相互制約。骨盆前傾型NLBP 可歸于中醫(yī)“筋傷”“痹證”“腰脊痛”等范疇[3]。其發(fā)病受各種內(nèi)因與外因相互作用影響,表現(xiàn)為經(jīng)脈失于濡養(yǎng),筋脈攣縮,不能盡其責,難以束骨,故而筋骨失衡,腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)之間的脊柱內(nèi)外力平衡學被打破。

1.2 基于“筋骨平衡”理論治療骨盆前傾型NLBP的生物力學基礎(chǔ) 隨著現(xiàn)代生物力學理論的提出與發(fā)展,大多數(shù)學者認為腰骶部的筋骨處于一個動靜態(tài)結(jié)合的平衡狀態(tài)。腰骶部的平衡主要由腰椎椎體、椎弓、棘突、橫突、椎體間連接、筋膜、韌帶、肌肉等維持。無論是人體前后肌肉力量的失衡,還是局部關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)的紊亂,均會造成腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)處的筋骨失衡,繼而導致腰骶角增大,L5和S1的剪切應力增加,骨盆前傾[5,7]。①腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的靜態(tài)平衡。腰椎椎體、椎弓、棘突、橫突、椎間盤等主要維持腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)處的靜態(tài)平衡,為腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的平衡提供內(nèi)源性保障。椎弓根連接椎體與椎體后緣,上下兩椎體與椎間盤形成微動關(guān)節(jié),相鄰兩椎體與椎體附件共同參與腰椎的運動。骨盆由兩側(cè)髖骨、骶骨和尾骨構(gòu)成,可被冠狀位的平面分為兩個弓,前弓主要由恥骨構(gòu)成,連接兩側(cè)支柱,形成一股橫向約束力,防止其紊亂,還可拮抗雙側(cè)股骨向內(nèi)側(cè)的壓力;后弓主要由以3個骶椎和從髖關(guān)節(jié)至髖臼底窩異常有力的支柱構(gòu)成,其以骶骨為頂點發(fā)揮傳遞重力的作用[8]。張暉等[9]發(fā)現(xiàn),腰骶角增大會導致L5/S1平面剪切應力增大,若此時具有對抗腰骶部剪力的椎間關(guān)節(jié)面作用減弱,會導致腰骶缺乏對椎間盤的保護作用,使腰骶部的力學平衡遭受破壞。②腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡。腰椎-骨盆周圍的肌肉、肌腱及筋膜所形成的支撐系統(tǒng)維持腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡。腰骶部肌肉韌帶的舒張收縮功能及其靜止狀態(tài)下的張力作用在保證腰骶在一定范圍內(nèi)活動的同時使其又能夠保持一定的緊張度;神經(jīng)系統(tǒng)支配肌肉及韌帶的收縮舒張運動,神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)是腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)動態(tài)平衡的原始動力[10]。當髖部屈肌、腰背部肌肉過緊、僵硬時,局部血液循環(huán)不暢,易致無菌性炎癥,影響其生理狀態(tài)下舒張、收縮運動,破壞腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡[11]。當腹部肌肉、臀部腘繩肌力量過弱時,肌肉失去對腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)的控制,腰椎、骨盆、髖部關(guān)節(jié)活動度變大,腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡受到破壞。研究發(fā)現(xiàn),髂腰肌的短縮狀態(tài)可使腰曲及骨盆的傾斜角度增大,其周圍軟組織將承受更大的拉力負荷,長久以往則發(fā)生肌肉勞損、組織損傷、無菌性炎癥及局部粘連,進而誘發(fā)腰痛等臨床癥狀[7]。SHAH J P 等[12]提出髂腰肌處于持續(xù)收縮狀態(tài)下,可使筋膜室內(nèi)壓升高,筋膜表面張力增大,血液循環(huán)發(fā)生障礙,炎性物質(zhì)和致痛物質(zhì)大量堆積,出現(xiàn)代謝危機,臨床表現(xiàn)為疼痛、腰部活動受限。王飛等[13]認為髂腰肌具有維持骨盆的正常生理前傾及腰椎的正常前凸的作用,當有外傷、過度屈伸、久站、久坐情況時,髂腰肌容易發(fā)生損傷,從而緊張、短縮。GLUPPE S等[14]研究發(fā)現(xiàn),當腹部肌肉力量過于薄弱、無力,可致腰曲變大,造成骨盆前傾。研究表明,腹直肌功能較弱的患者更易發(fā)生骨盆底疾病、腰痛、骨盆痛和腹痛。PANJABI M M 等[15]提出,腰背部支配運動的肌肉出現(xiàn)功能異常,會導致脊柱失穩(wěn)變形,引起腰部疼痛。金柏軍等[16]認為,骶骨傾斜度和腰椎前凸度增大,可使腰背部肌肉的緊張度增強,而腰背部肌肉長期處于緊張狀態(tài),可導致下腰痛的發(fā)生。趙娜等[17]認為,通過加強對腘繩肌肌力訓練,可顯著改善腘繩肌過弱導致骨盆過度前傾的情況。

2 基于“筋骨平衡”理論治療骨盆前傾型非特異性下腰痛

“筋骨平衡”理論為臨床治療骨盆前傾型NLBP提供了理論基礎(chǔ)?！墩f文解字》曰:“筋,肉之力也……竹,物之多筋者?！薄肮?肉之核也?！薄半?筋之本,附著于骨?！苯钍橇α恐?骨深藏于筋肉中,發(fā)揮支撐作用,而肌腱是筋產(chǎn)生力量的根本。治療該病,應以“筋骨調(diào)衡,以筋為先”為治療原則。目前,西醫(yī)對骨盆前傾型NLBP的治療以運動療法為主,而中醫(yī)對本病治療以外治為主,其中針灸治療與手法治療極具特色[18]。通過手法點按、松解局部肌肉,并對錯位的骨盆進行針對性復位,糾正骨盆的生物力學紊亂,恢復骨盆-脊柱原始力學穩(wěn)態(tài),達到“筋骨和合”狀態(tài)。臨床上亦可通過聯(lián)合其他療法,如電針、經(jīng)皮電刺激、中藥離子導入、干擾電等,激活緊繃的肌肉,增強肌肉彈性,更好地促進局部肌肉、筋膜等軟組織再修復,以恢復腰骶部的筋骨系統(tǒng)平衡,維持腰部及下肢關(guān)節(jié)的靈活運動。

2.1 針灸治療 針灸治療骨盆前傾型NLBP的記載由來已久?！鹅`樞·官針》謂:“恢刺者,直刺傍之,舉之前后,恢筋急,以治筋痹也?！痹摋l文提出用恢刺治療筋痹。中醫(yī)認為,外邪侵襲與內(nèi)傷勞損致氣血流通不暢,積聚于關(guān)節(jié),發(fā)為筋痹,通過針刺治療可以祛散邪氣,恢復筋舒的狀態(tài)。針灸是臨床治療筋傷及疼痛疾病的重要方法,通過針刺相應的阿是穴,緩解肌肉痙攣緊張的程度,松解粘連的韌帶,有利于修復嵌頓的肌腱、筋膜,糾正小關(guān)節(jié)紊亂,促進血液循環(huán),調(diào)節(jié)全身免疫功能,促進筋骨平衡。劉錦龍等[19]提出,腹直肌臍以上的扳機點所引起牽涉痛的疼痛帶分布于背部的胸腰椎交界處,而臍以下的扳機點所引起牽涉痛的疼痛帶以腰臀部為主;髂腰肌扳機點所引起牽涉痛的疼痛帶基本上是在同側(cè)腰椎,沿脊柱下行到骶髂關(guān)節(jié),再到達臀部的中、上部。在運用針灸治療腰痛時,醫(yī)者不能僅局限于腰部后方的疼痛區(qū)域,更應該考慮腰痛是否為腹部肌肉過度收縮緊張而導致,并重點松解前腹部肌肉以緩解痙攣,降低髂腰肌的攣縮導致的負荷力,使腰骶部生物力學恢復平衡,從而達到糾正骨盆過度前傾和腰椎過度前凸的目的。李言杰等[20]發(fā)現(xiàn),針刺“髂腰三穴”能夠直接作用于腰大肌肌腹、髂肌肌腹、髂腰肌止點,放松肌肉,調(diào)節(jié)血液循環(huán),加快新陳代謝,降低疼痛閾值,促進人體免疫調(diào)節(jié),改善失衡的筋骨狀態(tài)。毛科麗[21]在普通針刺基礎(chǔ)上采用腰大肌針刺治療腰椎間盤突出癥患者,可緩解其肌肉痙攣,降低肌纖維張力,緩解肌纖維對腰椎和骨盆造成的壓力,從而起到止痛效果。

2.2 手法治療 基于“筋骨平衡”理論,運用手法治療骨盆前傾型NLBP,應以“骨正筋柔”為治療目的,注重對局部痙攣肌肉的松解、腰骶關(guān)節(jié)錯縫的整復。一方面,手法治療可以松解局部緊張、痙攣的肌肉,減少局部肌肉的緊張度。另一方面,手法治療具有松解粘連、減輕炎性反應、促進組織恢復到原始狀態(tài)的作用,能夠活血通絡,促進“骨正筋柔”。正骨可以恢復腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的靜態(tài)平衡,理筋則可以協(xié)調(diào)腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡。陸慶旺等[22]在韋貴康教授“脊督一體論”的指導下,運用韋氏正骨手法治療腰-髖綜合征,使腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)動、靜力性穩(wěn)定達到生理平衡狀態(tài),并將手法步驟詳分為3步,即首先運用理筋手法,放松局部肌肉如臀大肌、闊筋膜張肌、豎脊肌等,其次運用調(diào)骨手法(腰椎旋轉(zhuǎn)復位法、髖關(guān)節(jié)回旋復位法),根據(jù)錯位方向的不同,選擇相應的角度,運用適中的力度,糾正關(guān)節(jié)錯位,最后運用對癥手法,針對髂脛束痙攣與闊筋膜張肌痙攣、臀部肌群緊張攣縮、脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂,實施相應的髂脛束推法、拉筋法、搖擺法。結(jié)果提示其所運用的韋氏正骨整復手法治療腰-髖綜合征療效可觀,能使脊柱-骨盆恢復生物力學平衡,從而達到“骨正筋柔”的目的。鄭春莉[23]、李良[24]認為龍氏治脊療法治療脊柱與骨盆相關(guān)疾病有獨特療效,通過針對性的手法直接對錯位的腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)進行整復,以糾正骨盆偏移,恢復脊柱與骨盆之間正?；蚪咏５牧W結(jié)構(gòu),提高骨盆整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性;通過理筋手法修復損傷的軟組織,減輕或消除周圍神經(jīng)、肌肉及韌帶的壓迫、牽拉,平衡脊柱運動軸張力。余瑞濤等[25]對骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥患者行針刺臀痛穴配合龍氏正骨推拿復位手法后,患者骨盆傾斜度較復位前減少,腰痛得到緩解。尹帥子等[26]發(fā)現(xiàn)運用松解手法配合局部復位手法治療慢性下腰痛患者,能有效緩解腰痛,改善骨盆前傾程度。研究表明,通過拉伸緊張的肌肉,降低肌肉的緊張度,能增加肌肉血容量、改善血液循環(huán)、促進功能恢復及減輕肌張力,使“筋出槽、骨錯縫”最終恢復至“骨正筋柔”的生理狀態(tài)[27]。

2.3 運動療法 骨盆前傾型NLBP 發(fā)病早期階段,暫無明顯的“筋出槽”和“骨錯縫”的影像學提示,往往處于功能性的“骨錯縫、筋出槽”改變的過程。此時可通過運動療法中的動靜調(diào)和方法以恢復“筋骨平衡”,如導引、五禽戲、太極拳,以及屬中西醫(yī)結(jié)合治療范疇的有氧操、核心訓練等。無論是傳統(tǒng)中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學,均以運動療法為基礎(chǔ),通過功能鍛煉可增強骨盆前傾型NLBP患者局部肌肉、筋骨力量,激發(fā)機體的自我修復能力[28]。運動療法可消除“骨錯縫、筋出槽”賴以發(fā)生的生物力學基礎(chǔ),在防治骨盆前傾型NLBP 方面具有不可或缺的地位。WASEEM M 等[29]研究發(fā)現(xiàn),對NLBP患者進行核心穩(wěn)定性訓練,能顯著減輕腰痛程度,促進腰椎功能恢復,提高核心肌群控制能力。張國永等[30]采用麥肯基療法配合重復周圍磁刺激治療慢性NLBP患者,總有效率為100%,治療后患者的豎脊肌及多裂肌的伸屈比值較治療前明顯升高,表明該法能加強慢性NLBP患者腰背部肌肉彈性,恢復腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的脊柱內(nèi)外力平衡。楊俊超等[31]通過Meta分析發(fā)現(xiàn),改善慢性腰痛癥狀的有效方式可能是瑜伽、麥肯基療法、普拉提、懸吊訓練和綜合訓練等,故運動療法具有推廣價值。

3 小結(jié)

隨著“筋骨平衡”理論的不斷發(fā)展與完善,其在骨傷科臨床中的地位也越來越突顯[32]。本文基于“筋骨平衡”理論,對治療骨盆前傾型NLBP 的研究進展進行綜述后,發(fā)現(xiàn)骨盆前傾型NLBP 與“筋出槽、骨錯縫”、腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)失衡有關(guān),治療應以保守治療(包括針灸治療、手法治療、運動療法)為主,通過放松緊張的肌肉,松解粘連的韌帶,促進嵌頓肌腱、筋膜的復位,矯正小關(guān)節(jié)紊亂,改善局部組織血液循環(huán),從而達到“筋骨平衡”的目的。目前,該病的機制研究還尚未有統(tǒng)一認識標準,其治療方法未系統(tǒng)化、規(guī)范化,故有效性還需進一步探討;關(guān)于骨盆前傾型NLBP治療的臨床研究較少,存在樣本量較少、數(shù)據(jù)不夠完善、缺乏治療前后影像學數(shù)據(jù)的支撐、觀察指標不夠客觀等問題。隨著社會的不斷發(fā)展,中醫(yī)藥治療也越來越受到國家重視,進一步拓展中醫(yī)聯(lián)合治療方案,提高療效,降低復發(fā)率,改善患者的生活質(zhì)量,是十分必要的。