杜君玥,譚 薇

0 引言

邦納綜合征(Charles Bonnet syndrome,CBS)以瑞士學(xué)者Charles Bonnet的名字命名,他在1760年首次描述了這一現(xiàn)象[1]。CBS包括三個臨床特征,即幻視、引起視力損害的眼部病理變化和保持對幻視認(rèn)知狀態(tài)[2],眼科醫(yī)生和神經(jīng)科醫(yī)生常用CBS描述由于眼部病理或視覺通路疾病而發(fā)生的幻視[3]。根據(jù)不同的研究,CBS的患病率為0.4%-30%[3]。在很久以前,這種綜合征被認(rèn)為是罕見的,但隨著臨床醫(yī)生對CBS的認(rèn)識和重視,大量研究表明許多眼部疾病可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)CBS。因此,本文總結(jié)近年來CBS在眼部疾病中的研究進展,以期提高臨床醫(yī)生對CBS的重視,并為進一步研究其發(fā)病機制、診斷方法以及后續(xù)治療提供幫助。

1 發(fā)病機制

CBS的發(fā)病機制和病理生理基礎(chǔ)尚有爭議。關(guān)于其發(fā)病機制,較廣為接受的是“去傳入神經(jīng)理論”和“釋放現(xiàn)象理論”。去傳入神經(jīng)[3]指大腦視覺輸入的減少,導(dǎo)致視覺相關(guān)皮層興奮性發(fā)生變化。即當(dāng)進入皮層的視覺輸入因眼部病理變化或視覺通路損傷而被移除時,視覺相關(guān)皮層神經(jīng)元自發(fā)性放電,增加其興奮性,因此出現(xiàn)幻視。其中視覺相關(guān)皮層神經(jīng)元興奮性增加的原因包括:(1)突觸前神經(jīng)元內(nèi)囊泡增多,釋放的神經(jīng)遞質(zhì)增多;(2)由于長時間不活動,突觸后膜上受體增多,反應(yīng)性增加;(3)突觸內(nèi)γ-氨基丁酸和谷氨酸能N-甲基-D-天冬氨酸含量的變化。此外,由于視覺系統(tǒng)具有可塑性,其可在受損區(qū)域產(chǎn)生新的軸突并對投射區(qū)域進行重組,而且因為神經(jīng)元較敏感,來自視網(wǎng)膜、視束或視覺系統(tǒng)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的少量刺激就能引發(fā)幻視。釋放現(xiàn)象[4]指視覺輸入的去除導(dǎo)致皮層抑制減少,從而釋放存儲在大腦中的感知,導(dǎo)致幻視。通常大腦不斷受到視覺刺激的沖擊,當(dāng)人們看到外部視覺信息時,來自該信息的刺激將停止視覺相關(guān)皮層內(nèi)的激活,因此不會出現(xiàn)幻視[3]。但CBS患者因眼部病理變化引起的視力損害,使其處于感覺剝奪狀態(tài),該狀態(tài)使視覺相關(guān)皮層免受外部視覺刺激的調(diào)節(jié),導(dǎo)致視覺相關(guān)皮層異常興奮,因此出現(xiàn)幻視[4]。雖然目前對于CBS的機制尚未明確,但根據(jù)“去傳入神經(jīng)理論”和“釋放現(xiàn)象理論”,眼部病理或視覺通路疾病引起的大腦皮層變化,對CBS的發(fā)生具有一定影響。近年來,隨著對CBS的關(guān)注增加,越來越多的研究人員對CBS幻視進行了深入研究。一項關(guān)于CBS的電生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),CBS幻視可能與大腦枕葉區(qū)、頂葉區(qū)的異常活動有關(guān)[5]。Piarulli等[6]也通過高密度腦電圖描述了CBS患者視覺皮層和核心皮層區(qū)域中的變化,并認(rèn)為幻視可能源于這些變化。而且Martial等[4]研究顯示了CBS患者特有的大腦變化,并推測CBS幻視的發(fā)生可能與視覺大腦結(jié)構(gòu)改變后發(fā)生的功能性連接重組有關(guān)。除此之外,Minakaran等[7]報告了2例在獲得性視力損害背景下并發(fā)CBS和周期性交替性眼球震顫的患者,以此來討論眼球震顫對于幻視的潛在調(diào)節(jié)機制,并推測眼球震顫可以通過視覺本體感覺信號調(diào)節(jié)高級皮層視覺中樞的神經(jīng)活動,影響幻視。上述研究有助于進一步理解CBS幻視出現(xiàn)的機制,但仍需對更大樣本的CBS患者進行研究,以確認(rèn)和擴展這些研究結(jié)果。

2 診斷

雖然CBS的基本現(xiàn)象是公認(rèn)的,但具體診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有爭議。Hamedani等[8]對包含CBS診斷標(biāo)準(zhǔn)的33項研究進行系統(tǒng)綜述,發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究認(rèn)為需要幻視和視力損害作為診斷條件,但沒有嚴(yán)格的共識。CBS患者所經(jīng)歷的幻視通常分為簡單性幻視和復(fù)雜性幻視[3]。簡單性幻視由光感、簡單形狀、網(wǎng)格狀圖案和分支圖案組成,而復(fù)雜性幻視是由生動的人、臉、車輛、動物、花草樹木、植物以及人和物體的微小圖像組成。CBS患者的幻視在本質(zhì)上是純粹的,是不涉及其他感覺器官的幻覺,通常發(fā)生在患者處于清醒狀態(tài)時。患者幻視發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時,而反復(fù)發(fā)作的幻視則持續(xù)數(shù)天至數(shù)年。此外,患者會洞察到幻覺并非真實的[3]。但Satgunam等[9]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)以現(xiàn)有CBS定義(僅幻視)進行診斷時,約6.7%的患者有CBS,若包含幻視伴聽覺輸入(聽到與幻覺相關(guān)聲音)的患者,患病率就上升到約8.1%。此前也有CBS患者出現(xiàn)聽覺輸入的相關(guān)報道,這使診斷CBS出現(xiàn)困難。雖然目前聽覺輸入與幻視的關(guān)系尚不明確,但考慮到CBS患者的不同表現(xiàn),可能需要對CBS進行更精細(xì)的分類。而視力損害是CBS最初描述的一個核心特征,但是發(fā)生幻視所需的視力損害程度還尚有爭議。研究發(fā)現(xiàn),在視力越差的受試者中,CBS的發(fā)病率越高[3]。但Lomo等[10]報道了3例雙眼視力≥0.5,存在視野缺損的青光眼患者出現(xiàn)CBS幻視。根據(jù)去傳入神經(jīng)理論,幻視可能由嚴(yán)重的視野缺損導(dǎo)致。因此建立診斷CBS視力損害的閾值對咨詢患者是有用的,但仍需考慮視野缺損對CBS的影響,以避免漏診無視力損害的CBS患者。而且目前CBS的相關(guān)報道與后天視力損害有關(guān),尚未有先天性失明患者報告幻視[3]。因此為了減少診斷的異質(zhì)性,減少觀察性研究和干預(yù)性研究結(jié)果的差異性,有必要統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 與CBS有關(guān)的眼部疾病

3.1年齡相關(guān)性黃斑變性年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,ARMD)[11]是50歲以上人群不可逆失明和視力損害的最常見原因。Niazi等[12]對18項與ARMD相關(guān)的研究數(shù)據(jù)進行了系統(tǒng)分析,發(fā)現(xiàn)其中CBS的總患病率為15.8%,濕性ARMD患者的CBS患病率為7.2%。Le等[13]也在報告有CBS癥狀的446例參與者中發(fā)現(xiàn),86%的患者患有晚期ARMD。上述研究數(shù)據(jù)表明,繼發(fā)于ARMD的CBS患者較常見,因此需要眼科醫(yī)生在管理ARMD患者時,詢問患者是否有幻視癥狀的發(fā)生,及時降低幻視對患者的影響。除此之外,Singh等[14]對濕性ARMD患者進行研究,發(fā)現(xiàn)CBS患者的地圖狀萎縮面積幾乎是其他患者的7倍。這一發(fā)現(xiàn)可能提示,沒有視覺輸入到視覺皮層的地圖狀萎縮面積越大,越容易引起幻視,這與去傳入神經(jīng)理論相符。

3.2青光眼青光眼[15]是一類因病理性眼壓增高導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進行性丟失,引起視神經(jīng)萎縮和視野損害為特征的視神經(jīng)疾病。Peters等[16]研究發(fā)現(xiàn),CBS在開角型青光眼中并不罕見,患病率為7.1%。青光眼患者繼發(fā)CBS可能與較低的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)有關(guān),12.5%的CBS患者雙眼BCVA<0.5,54%的CBS患者單眼BCVA<0.5。而且在CBS組中至少有1眼BCVA<0.3的患者比例為52%,高于非CBS組的患者比例(23.3%),由此推測青光眼低BCVA的患者患CBS的風(fēng)險更高。但值得注意的是,在該研究中約1/3的青光眼相關(guān)CBS患者有相對較好的視力(BCVA≥0.5)。因此青光眼患者繼發(fā)CBS可能還與視野缺損有關(guān),在CBS組中有71%的患者(17/24)至少有1眼視野指數(shù)≤30%,而在非CBS組中,這一比例為34.2%(107/313)。除此之外,Madill[17]對4例繼發(fā)于青光眼的CBS患者進行研究,發(fā)現(xiàn)這些患者都具有明顯的視野缺損,但單眼BCVA為20/20-20/40,并不存在嚴(yán)重視力損害。這可能是因為晚期青光眼患者神經(jīng)節(jié)細(xì)胞大量丟失從而導(dǎo)致生理性傳入神經(jīng)阻滯,使患者在無視力損害時出現(xiàn)CBS。Madill[17]由此推測眼部病理或視覺通路疾病是產(chǎn)生幻視的原因,而視力損害不是CBS幻視發(fā)生的必要條件。因此,眼科醫(yī)生需要意識到,即使患者無明顯視力損害,但若存在去傳入神經(jīng)相關(guān)眼病,就有患CBS的風(fēng)險。另有研究探討了CBS對青光眼患者視覺相關(guān)生活質(zhì)量(vision-related quality of life,VRQoL)的影響,發(fā)現(xiàn)在視覺功能量表和社會情緒量表上,伴CBS患者的VRQoL評分均顯著低于不伴CBS的患者[18]。由此推測,在青光眼患者中,CBS與VRQoL呈負(fù)相關(guān)。因此,在評估青光眼患者的VRQoL時,應(yīng)考慮到CBS的存在,也需進一步研究如何改善CBS患者的VRQoL。

3.3其他可能繼發(fā)CBS的眼部疾病O’Hare等[19]對包含了視網(wǎng)膜色素變性、錐桿細(xì)胞營養(yǎng)不良、Leber先天性黑矇和無脈絡(luò)膜癥的72例患者進行研究,發(fā)現(xiàn)37.5%的患者(27/72)出現(xiàn)了CBS幻視。Kolarova等[20]在190例Leber遺傳性視神經(jīng)病變患者中發(fā)現(xiàn)10例(5.3%)患者出現(xiàn)CBS癥狀。Dhooge等[21]在對83例Stargardt病患者進行的CBS篩查中發(fā)現(xiàn),CBS患病率為8.4%。Jones等[22]通過回顧13例有視力損害并報告CBS的患者,發(fā)現(xiàn)8例被診斷為進行性遺傳性視網(wǎng)膜疾病,其中最常見的是Stargardt病。除此之外,Nair等[2]總結(jié)了ARMD、白內(nèi)障、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、角膜混濁、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜出血、多發(fā)性硬化伴視神經(jīng)炎以及艾滋病合并巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎等眼部疾病,都曾報道過繼發(fā)CBS的病例。上述研究報告均提示臨床醫(yī)生應(yīng)該更加重視眼部疾病與CBS的關(guān)系,加強對CBS的認(rèn)識。對出現(xiàn)幻視的患者,臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到眼部疾病繼發(fā)CBS的可能,及時診斷并與其他出現(xiàn)幻視癥狀的疾病相鑒別,以減輕患者的焦慮。

3.4眼科手術(shù)或藥物治療后繼發(fā)CBS Kim[23]在一項病例報告中發(fā)現(xiàn),患者之前沒有幻視,但在白內(nèi)障手術(shù)植入多焦點人工晶狀體后第1 d出現(xiàn)CBS幻視癥狀。該患者眼底評估未發(fā)現(xiàn)異常,多焦點人工晶狀體位置正常,但其幻視在多焦點人工晶狀體更換為單焦點人工晶狀體后消失。該患者出現(xiàn)的幻視可能與多焦點人工晶狀體導(dǎo)致視覺刺激的變化有關(guān)。雖然人工晶狀體植入術(shù)后患者出現(xiàn)CBS幻視僅有個別案例報道,但仍需對其重視并深入研究繼發(fā)于人工晶狀體植入術(shù)后的CBS。Cohen等[24]發(fā)現(xiàn)在60例患者中,有37例患者(61.7%)在黃斑光凝術(shù)治療脈絡(luò)膜新生血管后發(fā)生CBS,而且這些患者均否認(rèn)在術(shù)前曾有幻視癥狀,這種繼發(fā)于光凝術(shù)后的CBS可用視網(wǎng)膜局部破壞所致的去傳入神經(jīng)理論解釋。Tan等[25]報告了1例在雙側(cè)激光周邊虹膜切除術(shù)后出現(xiàn)CBS的患者,雖然機制尚不清楚,但可能是因為術(shù)后炎癥和角膜變化進一步影響了視力,并促使有CBS風(fēng)險的患者產(chǎn)生幻視。Jackson等[26]報道了1例眼瞼重建術(shù)后繼發(fā)于眼罩遮蓋的CBS患者,而且在此之前也報道了1例類似單眼遮蓋后繼發(fā)CBS的患者,這可能與感覺剝奪有關(guān)。上述研究提示眼部遮蓋可能引起幻視,臨床醫(yī)生應(yīng)該告訴需長期眼部遮蓋的患者有可能出現(xiàn)幻視。Au Eong等[27]報告了2例ARMD患者在進行黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)后出現(xiàn)短暫的幻視,且幻視在視網(wǎng)膜重新附著和視力改善后停止。該2例患者視網(wǎng)膜附著狀態(tài)和視力變化與幻視發(fā)生和停止的時間關(guān)聯(lián)支持“感覺剝奪理論”。Meyer等[28]報道了ARMD患者在玻璃體腔內(nèi)注射阿瓦斯汀后出現(xiàn)短暫的幻視,并認(rèn)為這種幻視可能與視網(wǎng)膜水腫的減輕和光感受器的重新排列有關(guān)。Tomsak等[29]記錄了4例有發(fā)生CBS風(fēng)險的患者在使用酒石酸溴莫尼定滴眼液(brimonidine tartrate,BT)前沒有出現(xiàn)過幻視,但使用后出現(xiàn)幻視,且3例患者在停用BT或減少劑量后幻視停止。雖然使用BT后繼發(fā)CBS的機制尚不明確,但對于有CBS風(fēng)險的患者應(yīng)警惕這種使用BT后發(fā)生幻視的可能性。關(guān)于眼部相關(guān)操作后發(fā)生CBS的報道雖然不多,但臨床醫(yī)生也需要意識到CBS不僅與許多眼部疾病有關(guān),而且在眼部疾病手術(shù)或藥物治療后也有可能繼發(fā)CBS。對有CBS風(fēng)險的患者進行相關(guān)操作時,臨床醫(yī)生應(yīng)該對其繼發(fā)CBS保持敏感,及時緩解患者情緒。

3.5視力損害Jones等[22]通過回顧患者的臨床病史,發(fā)現(xiàn)幻視不一定在疾病初始階段出現(xiàn),有可能出現(xiàn)在視力損害的活躍期,而且發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在CBS發(fā)作時至少有1眼視力明顯下降。但Gilmour等[30]對258例低視力者(較好眼的視力≤20/40或視野≤120°)和251例對照組受試者(視力>20/40且雙眼視野>120°)進行研究,發(fā)現(xiàn)當(dāng)視力為20/300-20/800時,CBS發(fā)生的可能性是正常的2倍。該研究還發(fā)現(xiàn)低視力者中34%有CBS幻視癥狀,但對照組中仍有1.6%的患者出現(xiàn)CBS。除此之外,也有青光眼患者存在明顯的視野缺損但單眼BCVA為20/20-20/40,卻發(fā)生CBS的相關(guān)報道[17]。這提示不管是低視力還是正常視力的患者均有可能發(fā)生CBS,因此需要提高眼科醫(yī)生對于CBS的重視,盡量避免漏診誤診。同時也需告知沒有CBS癥狀的低視力患者以后出現(xiàn)幻視的可能,以減少CBS對患者產(chǎn)生的影響。

4 鑒別診斷

CBS需要與精神分裂癥、阿爾茲海默癥、帕金森病等疾病導(dǎo)致的幻視以及致幻物質(zhì)的影響相鑒別。通常認(rèn)為精神分裂癥[31]的幻視是因連接大腦中樞的功能性連接網(wǎng)絡(luò)異常引起。阿爾茲海默癥[31]患者的幻視通常與較嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、高齡和視力損害有關(guān)。帕金森病[31]患者出現(xiàn)的幻視與高齡、病程較長、抑郁、運動癥狀嚴(yán)重程度和癡呆有關(guān)。這些疾病引起的幻視多與患者認(rèn)知功能障礙有關(guān),但CBS患者有完整的認(rèn)知且能洞察到幻視的非真實性,這與前者有所不同。而經(jīng)典致幻藥物麥角酸二乙基酸銨[31],其幻視的機制與5-羥色胺2A受體通路有關(guān),若因服用該藥引起的幻視,則不能診斷為CBS。

5 治療

5.1藥物治療目前暫時還沒有針對CBS明確的治療方法。對于多數(shù)CBS患者來說,幻視癥狀可能在數(shù)月后自行緩解,或者通過閉眼或重新定向凝視暫時緩解,因此患者僅需要安慰就足夠了。但對于幻視影響日?；顒踊蛏钯|(zhì)量的患者,可以考慮藥物治療[2]。已有研究證明,抗精神病藥、抗驚厥藥、抗焦慮藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可以減少或消除CBS幻視[3]。但這些研究僅限于個別病例報告或小樣本研究,且提供的是短期效果,有一定的局限性,還需進一步擴大研究證明其療效。

5.2手術(shù)治療既往研究報道1例患有增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者,在手術(shù)干預(yù)后,視力從指數(shù)改善到6/60后,幻視停止[32]。除此之外,Smith等[33]發(fā)現(xiàn)1例有2 a幻視史的白內(nèi)障患者,在行右眼白內(nèi)障手術(shù)后幻視減少,行左眼手術(shù)后幻視完全緩解。而且,1例繼發(fā)于晚期白內(nèi)障的CBS患者在行右眼白內(nèi)障手術(shù)后,其右眼裸眼視力由手動提高到6/9,并且沒有再出現(xiàn)幻視[34]。這說明雖然關(guān)于CBS治療沒有明確的指南,但對視覺損害的病因進行適當(dāng)手術(shù)治療,可以停止幻視。

5.3其他治療通過改善患者視力,有可能降低幻視的頻率[3]。曾有患者使用光學(xué)設(shè)備(如三棱鏡、最佳矯正視力眼鏡等)時,幻視頻率降低的報道[32]。這可能與光學(xué)設(shè)備消除或減少了模糊、眩光和視野缺損等不利因素的影響,為視網(wǎng)膜提供了最清晰的圖像有關(guān)。daSilva Morgan等[35]研究發(fā)現(xiàn),抑制性經(jīng)顱直接電流刺激可降低CBS患者的幻視頻率,特別是在刺激前就表現(xiàn)出更強枕葉興奮性的患者。但該研究不是確定性試驗,只是一種CBS治療方法的概念證明,而且目前還沒有專門針對其治療后幻視癥狀臨床變化的評估工具,因此還需要更大規(guī)模的研究和更廣泛的臨床數(shù)據(jù)證實其療效。除此之外,教育和安慰是有益的干預(yù)措施[36]。如向患者及其家屬提供CBS相關(guān)信息,這可能有助于減少患者在出現(xiàn)幻視癥狀時的心理影響。其他非藥物治療措施還包括增加晚上家里的照明,通過鼓勵人際接觸減少社會隔離等[37]。目前CBS患者的系統(tǒng)治療方案還不完善,各種治療方法因其樣本量較少而有一定的局限性,因此對于CBS患者的治療以及療效評估還需要進行更多研究。

6 展望

隨著眼科疾病患者的增多,CBS患病率可能會隨之上升,因此眼科醫(yī)生應(yīng)增加對其的重視和認(rèn)識,盡量減少漏診、誤診和不必要的治療?；颊呖赡芤驗楹ε卤辉\斷為精神障礙而不會報告幻視,因此眼科醫(yī)生應(yīng)對CBS的臨床現(xiàn)象保持敏感以便及時診斷,緩解患者焦慮。健康教育、適當(dāng)安慰、治療眼科原發(fā)病和改善患者視力等方法,在一定程度上能緩解患者幻視,但因缺乏嚴(yán)格設(shè)計的臨床試驗和療效評估工具而有一定局限性。因此仍需大量基礎(chǔ)和臨床研究,以期提供進一步的診療方案。