林依瑋，陳思龍 指導：許麗

1. 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005

許麗教授乃全國第五批老中醫(yī)藥專家范炳華學術經(jīng)驗繼承工作繼承人，浙江省“151 人才工程”第三層次人才，浙江省首批中青年臨床名中醫(yī)。臨床以小兒推拿為主，運用“揉捏牽轉(zhuǎn)”法治療小兒先天性肌性斜頸取得較明顯的效果，在治療小兒斜頸疾病上有獨到的經(jīng)驗。近年來，許麗教授進一步總結(jié)斜頸失治患兒的治療方法，融入“整體固護施治”的思想，對不同年齡段斜頸患兒加以區(qū)分，不斷改良手法，提高了治療效果。筆者跟隨許麗教授學習，現(xiàn)將其治療小兒先天性肌性斜頸失治的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

小兒肌性斜頸是指小兒出生后患側(cè)胸鎖乳突肌觸及腫塊或攣縮，又或因胸鎖乳突肌、斜方肌等頸肩部肌群較健側(cè)出現(xiàn)明顯痿弱，最終致患兒頭向患側(cè)歪斜、前傾，而顏面旋向健側(cè)，頸部活動受到一定限制[1]。此病以先天為主，可因伴隨癥狀的輕重不同而在患兒不同年齡段被發(fā)現(xiàn)，一般多發(fā)生于出生后2 周至1 個月左右小兒，發(fā)病率為0.2%～1.8%[2]，是繼髖關節(jié)脫位、馬蹄足后的兒童第三大骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)的先天畸形疾病[3]。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，大致分為包塊型、發(fā)育不良型、混合型3 種[4]。如果未能及時干預救治，此病會造成患兒斜頭畸形、面部偏側(cè)發(fā)育不全、脊柱側(cè)彎等問題。斜頸失治加重了家長與社會的經(jīng)濟負擔，也對其自身身心發(fā)育帶來極大的影響。目前，西醫(yī)治療手段主要以外科手術為主，雖對部分患兒確有療效，但除開手術麻醉等風險，未到達指征而無法手術的患兒也無法受益，且由于術后康復訓練的不到位，有一定的無效及失治可能存在。推拿治療小兒肌性斜頸療效明顯，尤其是針對1周歲以內(nèi)、未到達手術指征的患兒，其次，推拿對于現(xiàn)代醫(yī)學治療預后不佳或失治患兒有良好效果[5-7]。

1 病因病機

許麗教授認為，小兒先天性肌性斜頸失治作為先天胎產(chǎn)疾病，首先當問責于腎，而脾作為后天之本，隨著患兒大動作發(fā)育，其主四肢肌肉的作用在本病發(fā)展轉(zhuǎn)歸中也越來越重要。許麗教授謹遵斜頸病機，樹立脾腎同調(diào)觀念，運用“揉捏牽轉(zhuǎn)法”結(jié)合整體固護法推拿，并根據(jù)不同大動作發(fā)育階段，分別進行家庭養(yǎng)護指導，在治療先天性小兒肌性斜頸上取得良好的臨床療效。

許麗教授認為如若不能在大動作發(fā)育階段及時介入治療，即會導致患兒斜頸失治，造成顏面部畸形、脊柱側(cè)彎、行走姿勢不穩(wěn)等不良后果。許麗教授曾多次在臨床上遇見失治斜頸患兒求診的情況，多以高低肩、脊柱側(cè)彎為主訴就診。因此，許麗教授認為在斜頸失治中，要把握脾腎同病病機，認識二者互相影響，最終致病，并貫穿始終，影響疾病發(fā)展的重要性。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 疾病治療整體觀 從生理上看，許麗教授認為，中醫(yī)整體觀不僅是從環(huán)境與人體關系上，更是從構成人體各個組成部分上來說，全身肌肉在功能和病理上則相互協(xié)調(diào)、影響。許麗教授重視脾腎之經(jīng)，二者一屬后天，一屬先天。本病乃先天性疾病，在疾病初期，運用補腎經(jīng)與按揉涌泉之法，固護患兒先天腎氣，通過補脾經(jīng)與按揉足三里手法健運脾氣。捏脊屬于小兒推拿的特色療法，通過捏脊手法，可以達到對全身陽氣的有效調(diào)節(jié)，促使脾胃健運的作用[8]。

從病理上來看，許麗教授認為冬季患兒斜頸的患側(cè)胸鎖乳突肌會痙攣緊縮會加重，是因為冬天陽氣主收藏，寒邪多見，寒邪又主收引，因此患兒的患側(cè)胸鎖乳突肌在環(huán)境的影響下，會致肌肉收引，加重痙攣，癥狀更加明顯。若患兒外感邪氣，脾胃所生水谷精微不足以供給自身消耗，以至于脾胃所運化之水谷不足以維持四肢及全身肌肉的運動，因此，在患兒正氣不足時，斜頸的癥狀也會更加明顯。

從治療上看，許麗教授以揉捏牽轉(zhuǎn)法為基礎，結(jié)合整體平衡理論，極為強調(diào)腰部操作，其手法均圍繞腰部展開，腰部有足太陽膀胱經(jīng)、帶脈、督脈等經(jīng)脈通過，同時，也存在命門、腰陽關等重要穴位，屬于“腎之府”，按揉腰骶部可以升舉小兒腎氣，鼓動小兒正常生長發(fā)育。膀胱又與腎相表里，有助于養(yǎng)護先天之氣。通過“平衡松肌法”與“兩點解筋法”充分放松兩側(cè)不平衡肌力，松解雙下肢及腰背部肌肉，隨后在俯臥位下行拔伸操作，同時，囑托患兒自行昂首并轉(zhuǎn)向患側(cè)，主動拉伸頸部肌肉，拉伸牽抖患兒腰部肌肉，最后以拇指旋推整復手法恢復患兒紊亂脊柱，有效調(diào)節(jié)筋膜后表線肌肉群平衡。

許麗教授認為，患兒每一次的大動作發(fā)育都是全身肌肉的一次重新受力分配，斜頸患兒的頸部肌肉本就不對稱，大動作發(fā)育質(zhì)變階段時，會有更加明顯的偏失。因此，許麗教授將不同年齡段的患兒，根據(jù)不同的大動作發(fā)育階段，大致分為4 組，側(cè)重不同部位進行分組推拿操作，人為阻斷本病的發(fā)展趨勢。

①患兒3月齡以下時，許麗教授認為此時操作應以局部頸部患處為主，運用揉捏牽轉(zhuǎn)手法操作，腰背部及下肢部略略帶過即可。②患兒3 月齡抬頭時，許麗教授認為此時患兒會因剛習得抬頭動作，頸部力量尚未穩(wěn)定支撐頭部，可能會呈現(xiàn)出斜頸癥狀的階段性明顯加重，此時應注意以指揉、拿捏手法調(diào)整患兒肩頸部及上背部肌肉，并該部位推拿操作時間，適當進行對腰背部及下肢部推拿操作。③患兒7 月齡開始獨坐時，由于腰背部兩側(cè)肌肉力量不平衡，為維持平衡坐姿，患兒會出現(xiàn)身體脊柱側(cè)彎、高低肩等情況，許麗教授認為此時應以掌揉法操作患兒腰背部肌肉，并予拇指旋推整復法，調(diào)整患兒紊亂的脊柱序列，同時可以適當增加腰背部推拿操作的時間和力度，而局部頸部及下肢部操作可以適量減短。④當患兒1周歲開始站立及行走時，雙下肢因后背肌張力過高，患側(cè)跟腱較緊，容易出現(xiàn)行走姿勢異常等問題，有墊腳走路的傾向，且走路不穩(wěn)，容易摔跤，后續(xù)可能會影響腿部發(fā)育，出現(xiàn)X型腿等情況。此時應運用拿捏手法，延長雙下肢及跟腱推拿操作時間。

許麗教授分別從生理、病理、治療一體觀的情況出發(fā)，從整體觀念去看待斜頸這一疾病的動態(tài)變化，動態(tài)調(diào)整治療方案。

2.2 解剖筋膜整體觀 從現(xiàn)代解剖學來看，肌肉筋膜具有連續(xù)性[9-10]，因此，斜頸患兒患側(cè)胸鎖乳突肌會沿著頸部筋膜走行方向擴散該肌增高的肌張力，通過肌肉之間的相互代償，最終影響整體一側(cè)肌肉受到牽拉痙攣或者發(fā)育不良，出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、走路姿勢異常等問題。許麗教授認為，先天性肌性斜頸不應僅是局部胸鎖乳突肌的問題，周圍肌肉（肩背部、腰部、下肢部）也會出現(xiàn)代償性變化。

2.3 家庭養(yǎng)護整體觀 許麗教授認為，小兒推拿治療對象不能僅僅局限于小兒，也應關注患兒家長的心理狀態(tài)，減少家長在日常相處時傳達給患兒的不良情緒，從而提高整體療效。根據(jù)患兒大動作發(fā)育階段，分為不同的家庭養(yǎng)護指導：①3 月齡及以下患兒，重點強調(diào)喂養(yǎng)、睡姿等；②3～6 月齡患兒，重點關注抬頭及抓握等訓練；③7 月齡至1 周歲患兒，關注獨坐、獨走及咀嚼等訓練[11]。因此，許麗教授認為不能把斜頸割裂成一個局部疾病，需要運用整體觀看問題，以腰為中心，將疾病的影響放到全身范圍、放到整體疾病發(fā)展軌跡看待考慮，整體看待。

3 推拿要素方解

3.1 基礎操作方法 ①補脾益腎法：從病機入手，通過補脾經(jīng)與補腎經(jīng)，按揉涌泉與足三里穴位，同時調(diào)整患兒的先天與后天。②揉捏牽轉(zhuǎn)法：該法為許麗教授根據(jù)臨床實踐總結(jié)的治療小兒肌性斜頸的特色手法。③整體操作法：許麗教授提煉斜頸臨床疾病特點，結(jié)合中醫(yī)整體觀念，進一步革新技術，將腰部及下肢操作融入斜頸治療。④家庭調(diào)護法：許麗教授重視家庭養(yǎng)護，認為斜頸治療“三分靠治療，七分靠護理”。推拿手法結(jié)合家庭配合訓練，方可事半功倍。

3.2 具體操作 （1）補脾經(jīng)：醫(yī)者一手屈曲患兒拇指，另一手循患兒拇指橈側(cè)緣由指端向指根方向直推。（2）補腎經(jīng)：醫(yī)者一手握住患兒左手，充分暴露小指第一指節(jié)螺紋面，另一手循自指根推向指尖。（3）按揉涌泉：使患兒卷足，足前部的凹陷處即為涌泉穴（也可取全腳掌前1/3 凹陷處）。醫(yī)者拇指螺紋面在患兒涌泉穴上稍用力揉按。（4）按揉足三里：醫(yī)者一手固定患兒下肢，一手置于足三里穴上，即位于髕骨下三寸，脛骨面一橫指的位置，使用拇指指腹，以一定力度按壓在足三里穴上，以掌指關節(jié)為主做回旋狀柔和揉動，能夠帶動足三里穴下的皮下組織。（5）揉捏牽轉(zhuǎn)法：術者站在患兒后方，用介質(zhì)涂抹后，用食指，中指與無名指，在患側(cè)胸鎖乳突肌上來回揉按。隨后大拇指、食指、中指三指并攏，從胸鎖乳突肌起點至止點來回擠捏。一共操作10 min，頻率均為100～120 次/min。術者兩手以微張開的對掌式，一手心置于患側(cè)顳部，一手心置于健側(cè)下頜部，同時家長固定住患兒肩膀，術者兩手對稱旋轉(zhuǎn)用力，慢慢在矢狀面上向患側(cè)旋轉(zhuǎn)患兒頭部，至80°左右時，小幅度快速轉(zhuǎn)動10 次為1 遍，反復4 遍。術者將一手置于患側(cè)的耳部，一手置于患側(cè)的肩部，雙手分推，被動拉伸患側(cè)胸鎖乳突肌，治療10 次為1 遍，重復3 遍[12]。（6）整體固護法：①平衡松肌法：患兒俯臥位，術者由兩側(cè)小腿至臀部?法操作各3 min，于兩側(cè)臀部至腰部肌肉行按揉法操作5 min。②兩點解筋法：患兒俯臥位，術者拿捏患兒雙側(cè)下肢肌肉各3遍，重點揉捏兩側(cè)跟腱，放松兩側(cè)跟腱各2 min。以上手法尤其針對肌張力較高側(cè)重點操作。③俯臥昂首牽拉法：患兒位于俯臥位，囑患兒抬高頭部，并自行盡力轉(zhuǎn)向患側(cè)，患兒雙手抓住床沿，術者位于患兒足部后方，抓握患兒踝部，術者身體略向后倒，以自身重量略向后施力，牽引拉伸患兒腰部，隨后行抖法，牽抖患兒腰部，隨后環(huán)轉(zhuǎn)活動患兒髖、膝、踝部，使之放松。④拇指旋推整復法：術者張開虎口，兩手大拇指自腰部沿兩側(cè)膀胱經(jīng)，以揉法逐漸向上移動，在肩胛骨菱形肌及附近肌群進行重點按揉操作[13]。放松背側(cè)緊張肌肉后，術者一手拇指置于排列紊亂的胸椎棘突旁，另一手拇指置于該椎體的上一椎體或下一椎體棘突旁，囑其深呼吸，在呼氣末，兩拇指相對，逆時針旋轉(zhuǎn)同時向斜下方瞬間以寸勁按壓，并于下一節(jié)段交換雙手拇指，以順時針方向旋轉(zhuǎn)并斜向下按壓，使相鄰椎間關節(jié)旋轉(zhuǎn)。最后由龜尾至大椎捏脊操作3～5 遍。（7）家庭調(diào)護：根據(jù)患兒具體大動作發(fā)育階段，進行不同動作方面的訓練與矯正。

4 病案舉例

沈某，女，8 月齡，2021 年11 月20 日初診。主訴：頭略向右側(cè)歪伴高低肩3月余。家長訴患兒出生20 天時發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊，當時未予注意。1 月齡時（2021 年5 月5 日）至浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院B 超檢查示：左側(cè)胸鎖乳突肌厚0.64 cm，內(nèi)可見0.3 cm 回聲增強區(qū)，右側(cè)胸鎖乳突肌厚約1.10 cm，內(nèi)可見一大小為2.3 cm×2.2 cm×1.0 cm 強回聲區(qū)。遂于浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院行推拿治療，因患兒非常不配合，哭鬧劇烈，后至盲人推拿治療（每周2～3 次，4 月齡后每周1 次），家長訴推拿較為輕柔，患兒配合較可。2021 年8 月28 日浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院B 超示：左側(cè)厚0.6 cm，右側(cè)胸鎖乳突肌厚約1.1 cm，回聲增強。自行于盲人推拿處治療2個月后，家長自覺患兒坐位時身歪，高低肩明顯，遂來就診。診斷：患兒俯臥位抬頭，右側(cè)胸鎖乳突肌略有緊張，患側(cè)頸部活動較健側(cè)稍有受限，約15°，患側(cè)斜方肌較健側(cè)緊張，臀紋不對齊，存在斜扁頭、大小眼、大小臉，均為患側(cè)小。患兒坐立位時，兩側(cè)肩胛下角不在同一水平面，左側(cè)肩膀較右側(cè)高，差距約1 cm，存在明顯高低肩，弓背狀況明顯。患兒面色萎黃，指紋淡紫，位于風關，舌淡紅、苔黯。平素胃納一般，二便無殊，夜寐可。既往史：頭胎（產(chǎn)齡36 歲），懷孕周期38 周+4 天，孕期有久坐史，無妊娠糖尿病等，無斜頸家族史，順產(chǎn)側(cè)切（左側(cè)），未使用產(chǎn)鉗，產(chǎn)程3.5 h，出生時患兒體重5.6 斤，身長49 cm。診斷：小兒先天性肌性斜頸。根據(jù)患兒大動作發(fā)育階段處于8月齡，有獨坐傾向，許麗教授采取具體推拿手法如下：（1）補脾經(jīng)2 min，補腎經(jīng)1 min，揉涌泉1 min，揉按足三里2 min。（2）運用揉捏牽轉(zhuǎn)法局部操作患側(cè)頸部4 min。（3）患兒此時大動作發(fā)育處于嘗試獨坐階段，整體固護法于腰背部操作時適當延長時間至10 min，并重點操作腰部肌肉。（4）囑托家長加強家庭護理，考慮患兒年齡，許麗教授建議：①患兒獨坐時，盡可能選擇較大的玩具，避免選擇小玩具，誘使患兒弓背低頭；②咀嚼訓練：以患側(cè)咀嚼為主，減輕遺留面部不對稱癥狀[11]。每次治療時間為20 min 左右，推拿治療每周3 次，隔天1 次，治療3 個月為1 個療程，家庭調(diào)護可根據(jù)患兒實際情況自行調(diào)整，至少保證每天進行一定鍛煉量。

2022 年2 月19 日二診：患兒家長代訴患兒高低肩較前改善。癥見：患兒獨坐穩(wěn)妥，高低肩癥狀改善明顯，頸部兩側(cè)主動被動活動略有區(qū)別，兩側(cè)約相差5°，頸部雙側(cè)胸鎖乳突肌無明顯區(qū)別，雙側(cè)斜方肌張力無明顯差別，未見明顯高低肩，臀紋對稱，后頸部橫紋對稱，坐姿情況下，坐姿為中立位，沒有明顯偏向性，弓背情況偶見。本院B超示：左側(cè)胸鎖乳突肌厚約0.80 cm，右側(cè)胸鎖乳突肌厚約0.84 cm。

患兒此時已達11 月齡，家長代訴有扶走扶站現(xiàn)象，許麗教授考慮到患兒高低肩及頸部活動改善，針對下肢大動作發(fā)育情況，適當增加下肢部操作時間至15 min，余治療遵前法。許麗教授囑托家長加強家庭護理，適當增加患兒爬行動作鍛煉，加強患兒背肌鍛煉，盡量減少患兒扶站扶走時間，患兒如若出現(xiàn)踮腳行為，將患兒腳背按平，減少踮腳行為。

2022 年5 月17 日三診：家長訴患兒坐位未見明顯高低肩。癥見：兩側(cè)肩胛骨未見明顯高低，頸部兩側(cè)主動被動活動未見明顯區(qū)別，頸部雙側(cè)胸鎖乳突肌無明顯區(qū)別，雙側(cè)斜方肌張力無明顯差別，臀紋對稱，后頸部橫紋對稱，坐姿情況下，坐姿為中立位，沒有明顯偏向性。走路穩(wěn)，未見踮腳、X型腿等異常腿部發(fā)育情況。大動作發(fā)育按時。斜頸失治已愈，未對后續(xù)大動作發(fā)育有明顯影響。許麗教授囑托家長在家中自行進行單杠懸掛等訓練，要注意關注患兒弓背情況并及時糾正，引導患兒加強鍛煉患側(cè)肢體。

2022 年8 月15 日電話隨訪：家長代訴患兒無明顯高低肩，頭部無歪斜，旋轉(zhuǎn)功能尚可，走路姿勢無異常。

按：本案患兒由于家長溺愛，不忍患兒推拿時哭鬧，遂至盲人推拿處行推拿治療，手法輕柔，延誤患兒治療，以至后期出現(xiàn)高低肩等情況。許麗教授綜合分析此案，認為治療重點并非在肩部，基于患兒已經(jīng)出現(xiàn)高低肩情況，當務之急乃阻斷斜頸失衡肌肉進一步發(fā)展，防止斜頸失治對腿部肌肉力量發(fā)育造成影響，因此，許麗教授將整體固護法作為重點手法，操作著重放在患兒腰背部與下肢肌肉，緩解高低肩情況。此外，本案患兒對推拿存在一定抵抗心理，許麗教授認為先從四肢著手，按揉涌泉、足三里，補脾經(jīng)與胃經(jīng)，待患兒適應后，再予局部操作，取得患兒的配合，最終療效也能得到提高。二診高低肩較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加強下肢操作，同時囑咐家長密切關注患兒走路姿勢。三診高低肩好轉(zhuǎn)，雙側(cè)頸部無明顯異常，走路姿勢無明顯異常，斜頸對大動作發(fā)育影響已殆。整體論治，脾腎同調(diào)，標本兼顧，臨床療效顯著。

5 結(jié)語

目前，治療肌性斜頸時，手法多局限于頸部患側(cè)，且以患兒頸部包塊消失為痊愈標準，未將患兒腰背部、下肢肌肉納入整體考慮，最終造成各種繼發(fā)畸形，如柱側(cè)凸畸形等。斜頸不可僅考慮局部，應結(jié)合其對大動作發(fā)育影響，綜合考慮治療方案。許麗教授以“腰為中心，整體施治”的思想，從患兒大動作發(fā)育階段入手，揉捏牽轉(zhuǎn)法結(jié)合整體推拿治療，加強家庭養(yǎng)護，在臨床中取得滿意療效，值得應用。