郭怡含，王欣，王琳

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病二科，上海 200032；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250300

脾陰學(xué)說(shuō)是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的重要組成部分，具有深刻的理論內(nèi)涵。脾為人體后天之本，具有升舉清氣，運(yùn)化、布散精微物質(zhì)等功能。脾分陰陽(yáng)，脾陰為體，脾陽(yáng)為用，賴(lài)脾陰之充盛，脾陽(yáng)方能合理行使脾之功能。脾陰不充，或陰損及陽(yáng)，致脾陽(yáng)亦虛，精微不化，則出現(xiàn)納差、腹瀉或乏力；或陰不斂陽(yáng)，致脾陽(yáng)亢盛，消谷善饑，則出現(xiàn)多飲、多食或形枯。臨床上，脾陰虛是脾虛證中較為常見(jiàn)證型，尤多見(jiàn)于消渴、痿證、胃痞等疾病。然而，由于相關(guān)理論研究較少，目前提及健脾，許多醫(yī)家只知溫陽(yáng)益氣，卻鮮少有人重視脾陰之存在。因此，筆者擬按照時(shí)間順序?qū)ζ㈥帉W(xué)說(shuō)的研究發(fā)展概況做一綜述，以期為相關(guān)理論研究提供參考。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定理論基礎(chǔ)

中醫(yī)陰陽(yáng)理論有言，萬(wàn)物皆可分陰陽(yáng)，脾亦然也。脾陰概念的描述最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。關(guān)于脾陰的生理功能，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載有“脾臟者，常著胃土之精也”“四肢解墮，此脾精之不行也”“脾藏營(yíng)”“其性靜兼，其德為濡，其用為化”“臟真濡于脾”等表述，闡明了脾之轉(zhuǎn)輸、收藏胃消化所得的精微物質(zhì)，滋潤(rùn)頤養(yǎng)其他臟腑器官、四肢百骸、形體九竅的功能。蘇建華[1]通過(guò)整合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)脾陰的論述，提出“中焦化生的精微物質(zhì)構(gòu)成了脾陰的本質(zhì)，這些精微物質(zhì)主要包括精、津、液、營(yíng)、涎等”的觀點(diǎn)。王彩霞等則認(rèn)為脾陰除了包括津液、營(yíng)血等稀薄的陰液，還應(yīng)包括膏脂等稠厚的陰液[2]。關(guān)于脾陰的病理表現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛”“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得享水谷氣，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉”等表述。由此推斷，脾陰虛時(shí)，脾陰制約、收斂脾陽(yáng)的功能受制，陰不斂陽(yáng)，則會(huì)出現(xiàn)口燥咽干、潮熱盜汗等癥狀；脾陰不足，脾氣轉(zhuǎn)輸、受納精微物質(zhì)的功能受制，則會(huì)出現(xiàn)筋骨肌肉萎縮、失用等癥狀。此外，全國(guó)名老中醫(yī)李桂賢曾指出，中焦水谷化生衛(wèi)氣，衛(wèi)氣具有“溫分肉、充皮膚、肥腠理”的功能，故脾陰虛時(shí)也會(huì)出現(xiàn)“陰虛怕冷”的癥狀[3]。關(guān)于脾陰虛證的中醫(yī)治法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出應(yīng)遵循“以甘淡之品實(shí)之”的基本原則[4]，其觀點(diǎn)在《素問(wèn)·刺法論》“欲令脾實(shí)……宜甘宜淡”一句中也得以體現(xiàn)。由此可見(jiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》為脾陰學(xué)說(shuō)奠定了最初的理論基礎(chǔ)。

2 《傷寒雜病論》創(chuàng)制代表方藥

仲景在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上博采眾方，為治療脾陰虛證提供了具體的辨證組方思路[4-5]。仲景重視顧護(hù)中焦，這與“脾藏營(yíng)，轉(zhuǎn)輸精微”的功能密不可分。脾肺陰虛，脾精不能布肺，肺中虛火灼津，日久則成肺痿，故在治療肺痿證時(shí)，仲景處麥門(mén)冬湯，麥門(mén)冬湯通過(guò)實(shí)補(bǔ)脾陰，以“培土生金”之法滋脾陰，間接潤(rùn)肺陰以降虛火；治療脾腎陰虛虛勞時(shí)，仲景處薯蕷丸，以填補(bǔ)脾腎之精為切入點(diǎn)，營(yíng)衛(wèi)化生得源，機(jī)體也就日益強(qiáng)健。學(xué)者一般認(rèn)為《傷寒論》中用麻子仁丸治脾約證是脾陰理論的體現(xiàn)[6]。陳明認(rèn)為脾約證的發(fā)病機(jī)制與“胃火盛極灼傷脾陰”有關(guān)，“脾能為胃行其津液”，脾陰受損，津液不布，但輸膀胱，故便堅(jiān)溲數(shù)，予麻子仁丸或小承氣湯治之。麻子仁丸中，麻仁、苦杏仁能護(hù)脾潤(rùn)燥，白芍、蜂蜜能益陰增液，小承氣湯瀉熱保陰，諸藥相配兼具除燥熱、護(hù)脾陰之功，脾陰得護(hù)，則胃津得固，故胃熱得安[6]?！秱s病論》以顧護(hù)脾陰為思路創(chuàng)制的麥門(mén)冬湯、薯蕷丸、麻子仁丸等經(jīng)典方劑，為后世提供了基本的證治思路。

3 唐到元代形成理論雛形

唐到元代，一些醫(yī)家對(duì)脾陰理論做出補(bǔ)充。病因?qū)W之祖巢元方在脾熱、脾弱、脾胃冷等病因的描述中都涉及了“脾陰虛”的概念。藥王孫思邈認(rèn)為一切虛證皆可食補(bǔ)，尤其是脾胃虛者應(yīng)多食如谷、麥、米、豆之類(lèi)的味淡之品，他還尤其指出粟米可去胃脾中熱，給出了食補(bǔ)脾陰的參考。金元時(shí)期，李東垣創(chuàng)立了脾胃學(xué)說(shuō)。東垣在補(bǔ)脾方面雖更注重益脾氣、補(bǔ)脾陽(yáng)，但他的理論對(duì)于脾陰學(xué)說(shuō)也有所涉及。李東垣稱(chēng)脾陰是“死陰”，在解釋內(nèi)傷發(fā)熱的原因時(shí)首次提出“陰火”的概念[7]。對(duì)于《脾胃論》中“陰火”的概念至今仍存在較大爭(zhēng)議[8]，吳謙等學(xué)者曾論證“陰火”為表證，由氣損及陰所致，頗似外感的陰虛生內(nèi)熱[9]，“陰火”雖然與脾陰虛的說(shuō)法不同，但其癥狀與脾陰虛的癥狀卻頗為相似。同為金元四大家的滋陰派朱丹溪對(duì)脾陰的闡發(fā)則更為深刻。部分學(xué)者認(rèn)為，朱丹溪是歷史上首個(gè)明確提出脾陰概念的人。朱丹溪認(rèn)為人體之陰難成而易耗，脾胃之陰是人體之陰的重要組成，肝腎相火妄動(dòng)耗傷陰精，故滋陰需兼降火，臨床上善用四物湯化裁[10-11]。李東垣和朱丹溪學(xué)說(shuō)中關(guān)于脾陰的論述已逐漸構(gòu)成了脾陰學(xué)說(shuō)的雛形[12]。

4 明清時(shí)期學(xué)說(shuō)漸成體系

明清時(shí)期是脾陰學(xué)說(shuō)的系統(tǒng)總結(jié)階段，眾多醫(yī)家繼承發(fā)展前人的理論實(shí)踐，使脾陰學(xué)說(shuō)逐漸形成了一個(gè)較為完善的體系。明代王綸將《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論與李東垣、朱丹溪之學(xué)結(jié)合，有學(xué)者認(rèn)為王綸為脾陰學(xué)說(shuō)的首創(chuàng)者[5]。汪機(jī)根據(jù)內(nèi)經(jīng)中“營(yíng)乃中焦水谷所化”的觀點(diǎn)，提出“補(bǔ)營(yíng)亦為補(bǔ)脾”的理論[13]。周慎齋創(chuàng)新性地提出了脾陰虛患者的脈象為肝脈弦長(zhǎng)、脾脈短，善用山藥、茯苓、白術(shù)等甘淡之品平補(bǔ)脾陰[14]。明末醫(yī)家張景岳自經(jīng)方理中湯中化裁而得理陰煎，開(kāi)始自脾陰中謀求溫脾陽(yáng)之法。而理脾陰法的系統(tǒng)闡釋?zhuān)瑒t非新安醫(yī)家吳澄莫屬。吳澄認(rèn)為脾虛患者往往虛不受補(bǔ)，用藥不可急于求效，不可短期峻補(bǔ)，更不可濫用“參芪”等氣味厚重的補(bǔ)藥，理脾陰更應(yīng)該小劑量地選用山藥、白扁豆、薏苡仁、茯苓等甘淡平和、藥食同源之品，脾陰極虛時(shí)則酌加燕窩、豬肚等血肉有情之品[15]。此外，吳澄補(bǔ)陰并非單純補(bǔ)陰，而是氣陰雙補(bǔ)，其方中多選用荷葉等芳香醒脾之藥，一方面升發(fā)脾陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，令滋補(bǔ)而不礙中焦；另一方面，此類(lèi)藥性味無(wú)過(guò)于香燥之嫌，無(wú)損于脾陰[16]?；诖?，吳澄創(chuàng)制了理脾陰經(jīng)典方劑理脾陰正方、資成湯等，臨床使用時(shí)宜遵循其小劑量、緩?fù)?、清補(bǔ)、后丸劑的原則[15]。明代繆希雍廣擷諸家之精華，分別闡釋了脾、胃各自不同的生理功能[5]，指出傳統(tǒng)補(bǔ)脾方偏于溫燥，雖能補(bǔ)脾氣，也易傷津液，主張用芍藥、甘草、木瓜等酸甘柔劑治療脾陰虛證。任應(yīng)秋教授評(píng)論繆希雍用藥特色在學(xué)術(shù)發(fā)展史上打開(kāi)了治療脾陰虛的新局面[17]，且其理論對(duì)后世諸家學(xué)者產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

葉天士的醫(yī)案中曾提及“用繆仲淳法”，但他在繼承繆希雍理論的同時(shí)，又加以改進(jìn)與補(bǔ)充。不同于繆氏以酸甘柔劑養(yǎng)脾陰，葉天士主張以甘淡之品平補(bǔ)脾陰，用藥時(shí)注意做到了脾胃陰二者的區(qū)分，例如在一則胃陰虧虛致知饑不納案中用到了甘蔗汁、麥冬等性味甘寒之品，而在另一則久瀉致脾陰受損案中用到了白術(shù)、蓮肉等性味甘淡之品[18-19]。吳澄理脾陰之學(xué)與葉天士養(yǎng)胃陰之學(xué)共同彌補(bǔ)了李杲補(bǔ)土派理論的不足，象征著脾胃學(xué)說(shuō)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的高度。晚清名醫(yī)唐容川對(duì)脾陰也有著獨(dú)到的見(jiàn)解，創(chuàng)造性地闡述了脾陰與脾陽(yáng)的關(guān)系，認(rèn)為脾陰是脾陽(yáng)發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾陰、脾陽(yáng)的協(xié)同合作是脾正常發(fā)揮功能的前提；脾陰虛與脾陽(yáng)虛導(dǎo)致的脾失健運(yùn)的癥狀表現(xiàn)相似，用藥卻各有偏重。除此之外，唐容川還提出了“補(bǔ)脾陰以開(kāi)胃進(jìn)食為先”“甘寒滋潤(rùn)，有益于脾”等觀點(diǎn)，這些臨床經(jīng)驗(yàn)在現(xiàn)代看來(lái)都頗具跨時(shí)代意義[20]。唐容川對(duì)脾陰理論的總結(jié)使學(xué)界重新認(rèn)識(shí)到了脾陰的重要性，標(biāo)志著脾陰學(xué)說(shuō)的發(fā)展又進(jìn)入了一個(gè)新的階段。脾陰學(xué)說(shuō)在明清時(shí)期逐漸形成蘊(yùn)含深刻基礎(chǔ)理論與臨床指導(dǎo)意義的完整體系，到達(dá)了一個(gè)新的歷史高峰。

5 近現(xiàn)代重新受到關(guān)注

由于清代名家葉天士創(chuàng)立的胃陰學(xué)說(shuō)影響力遠(yuǎn)超脾陰學(xué)說(shuō)，近代不少學(xué)者誤將脾陰與胃陰概念混淆，或有人只知脾陽(yáng)不知脾陰。20 世紀(jì)80 年代起，中醫(yī)界才開(kāi)始重新對(duì)脾陰學(xué)說(shuō)進(jìn)行廣泛深入地探究。1992 年隨著湯一新等所著《中醫(yī)脾陰學(xué)說(shuō)研究》的出版，脾陰學(xué)說(shuō)研究得以體系化、規(guī)?；?，填補(bǔ)了中醫(yī)臟象研究領(lǐng)域的一項(xiàng)空白。

5.1 辨證標(biāo)準(zhǔn)的溯源 魏睦新等博采眾家之長(zhǎng)，針對(duì)脾陰虛證制定了明確的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：舌紅少津、苔少或無(wú)，口干唇燥，不思飲食，食后腹脹，大便不調(diào)（便秘、便溏或先秘后溏）；②次癥：形體消瘦，面色無(wú)華，手足心熱，脈細(xì)無(wú)力。凡具四項(xiàng)主癥，或三項(xiàng)主癥、加二項(xiàng)次癥，且都有上述舌象改變者，可診斷為脾陰虛證[21]?！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》[22]里記載了已故名醫(yī)蒲輔周將“手足心熱，口干不欲飲，煩滿(mǎn)不思食”作為“脾陰虛”的辨證標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)脾陰的生理功能將脾陰虛的基本癥狀歸結(jié)為運(yùn)化不利、陰虛生內(nèi)熱、周身不得濡養(yǎng)三方面，從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，其癥狀多呈現(xiàn)腹?jié)M不欲食、大便秘結(jié)或溏薄、五心煩熱、面色無(wú)華、身體瘦弱等特點(diǎn)。

5.2 與胃陰虛的鑒別診斷 當(dāng)代關(guān)于脾陰理論的研究熱點(diǎn)主要集中在脾陰虛證與胃陰虛證的辨別。在概念方面，楊天谷認(rèn)為脾陰虛乃營(yíng)血之不足，主要表現(xiàn)為陰血、陰精、營(yíng)陰虧虛；胃陰虛乃胃津不足，主要表現(xiàn)為胃無(wú)力運(yùn)化水谷[23]。在病因方面，周向陽(yáng)等[24]認(rèn)為，情志、飲食、勞倦均為二者的共同病因，脾陰虛的病因相對(duì)而言更復(fù)雜，易受到先天之精與其他臟腑陰精損耗的影響，多見(jiàn)于慢性病；胃陰虛多由感受外邪、劫奪津液而起，多見(jiàn)于急性病。李慧等[25]認(rèn)為，飲食因素更易傷胃，勞倦因素則更易傷脾。在癥狀表現(xiàn)上，二者陰虛癥狀基本一致，而營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收、分布的失調(diào)多見(jiàn)于脾陰虛證，主要表現(xiàn)為腹瀉、肢體消瘦干燥等，飲食攝入、行進(jìn)不暢多見(jiàn)于胃陰虛證，主要表現(xiàn)為痞悶、納呆等。治法和用藥上二者也存在一定差異，脾陰虛的治療切勿阻礙脾氣，用藥不可過(guò)于溫燥，亦不可過(guò)于滋膩，以甘淡之品平補(bǔ)最佳，常用藥物包括黃精、山藥、白扁豆、芡實(shí)等。胃陰虛的治療則應(yīng)以濡養(yǎng)津液、兼清虛熱為主，不可過(guò)于滋補(bǔ)而礙滯胃氣，亦不可過(guò)于清熱而損傷胃氣，常用藥物包括石斛、白芍、沙參等。金匱大家陶漢華教授治療脾陰虛的常用方源于唐容川的養(yǎng)真湯，治療胃陰虛的常用方源于吳鞠通的沙參麥冬湯或增液湯[26]。名老中醫(yī)徐景蕃在臨證中，補(bǔ)脾陰的同時(shí)多兼補(bǔ)胃陰、理脾氣[27]。由此可見(jiàn)，臨床上脾胃互為表里，一方受邪必?fù)p及另一方，用藥時(shí)也不可過(guò)分割裂二者關(guān)聯(lián)。

5.3 脾陰學(xué)說(shuō)的臨床應(yīng)用 脾陰虧虛，陰損及陽(yáng)者多見(jiàn)于消化系統(tǒng)慢性炎癥、腫瘤病變等，當(dāng)代醫(yī)家多用性味甘淡之品填補(bǔ)脾陰。王郅宜等[28]提出，萎縮性胃炎臨床治療除清熱行氣化濕外，還應(yīng)注意脾陰的填補(bǔ)，常以黨參、茯苓、白術(shù)、山藥作為補(bǔ)益脾陰之基礎(chǔ)方。余紹源認(rèn)為慢性泄瀉耗傷脾陰者，臨床可用參苓白術(shù)散或慎柔養(yǎng)真湯配伍焦山楂、雞內(nèi)金等消食理氣藥，補(bǔ)脾陰而不令胃滯[29]。徐逸等[30]認(rèn)為在潰瘍性結(jié)腸炎病程中，久泄久痢同樣會(huì)損及脾陰，后期在通腑化瘀的同時(shí)應(yīng)注意填補(bǔ)脾陰、生化氣血，多用山藥、白扁豆兩味藥食同源之品固守中州。脾陰虧虛，陰不斂陽(yáng)者可見(jiàn)于2 型糖尿病、干燥綜合征，當(dāng)代醫(yī)家多用甘苦或酸甘之品清熱柔肝，固護(hù)脾陰?，F(xiàn)代學(xué)者曾闡述糖尿病與脾陰虛之間存在內(nèi)在聯(lián)系[31-32]。關(guān)于消渴的治療，俞亞琴等[33]認(rèn)為，可遵循《內(nèi)經(jīng)》中“苦欲補(bǔ)瀉”的理論，選用甘、苦味藥實(shí)脾陰調(diào)脾用，倡用張?jiān)刂仔g(shù)丸為基礎(chǔ)方加減。孟凡艷等[34]認(rèn)為干燥綜合征的發(fā)病與脾陰虛密切相關(guān)。黨琳等[35]從脾陰角度出發(fā)主張干燥綜合征首選酸甘之劑柔潤(rùn)脾陰，常用藥物包括麥冬、五味子、枸杞子等。由此可見(jiàn)，脾陰學(xué)說(shuō)在諸多臨床疾病的診療中都具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

6 小結(jié)

脾陰學(xué)說(shuō)是中醫(yī)臟腑理論的重要組成部分，從創(chuàng)立到漸成體系再到完整系統(tǒng)化，歷經(jīng)兩千余年，具有深刻的理論內(nèi)涵。現(xiàn)代臨床應(yīng)用已充分證實(shí)了脾陰學(xué)說(shuō)的臨床價(jià)值，然而不論是脾陰學(xué)的辨證標(biāo)準(zhǔn)還是臨床治療，目前尚缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，值得學(xué)者們進(jìn)一步研究挖掘，以期為相關(guān)疾病的診斷和治療提供參考。