林恩得 羅 丹 施芳英 梁允棋 詹 強

肩袖損傷是指位于肩部的軟組織撕裂傷或者挫傷，臨床表現(xiàn)以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限為主要特征，好發(fā)于中老年人群以及需要頻繁完成“過頂”動作的運動員或體力勞動者[1]。部分患者無明顯臨床癥狀，表明肩袖損傷具有一定的隱匿性。詹強教授，浙江省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，博士生導師，從事臨床、科研、教學工作30 余年，尤其擅長治療肩周炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)類疾病?，F(xiàn)將詹強教授治療肩袖損傷的手法及相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

肩袖損傷病因分為慢性勞損、間接暴力及退行性病變，包括撞擊征、創(chuàng)傷因素、供血不足、關(guān)節(jié)磨損、解剖結(jié)構(gòu)異常等。肩袖位于肩峰及三角肌的下方，緊密附著于關(guān)節(jié)囊，具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)、協(xié)調(diào)運動的作用，不僅可以支持旋轉(zhuǎn)和上舉運動，還有助于肱骨頭穩(wěn)定，是肩部的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)[2]。肩袖肌群處于肱骨大結(jié)節(jié)與喙突中間，其特殊的解剖位置使得當人體作上舉及外展動作時，肌群容易撞擊肱骨大結(jié)節(jié)形成充血、水腫等炎性改變。多數(shù)肩袖損傷為退行性病變，甚至有觀點認為肩袖損傷是機體衰老的正?，F(xiàn)象[3]。目前肩袖損傷發(fā)病機制尚無定論，有學者認為與如下因素相關(guān)[4-7]：（1）肩關(guān)節(jié)的活動范圍相對較大，長期大幅度的活動易造成磨損；（2）肩胛和旋肱位置的前動脈分支在岡上肌止點處的供血結(jié)構(gòu)較少；（3）肩胛下肌腱與岡上肌腱的前緣位置肩袖間隙，易受到外力作用而損傷。

肩袖損傷歸屬于中醫(yī)“筋傷”“肩痹”“痹證”“肩凝”范疇。素體虛弱，氣血陰陽虧虛，肩部筋骨肌肉及經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”；風寒濕熱侵襲，或跌撲損傷，局部氣血運行受阻，“不通則痛”；其病機特點可總結(jié)為氣血瘀滯、筋骨失養(yǎng)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。

詹強教授認為，肩袖損傷病因病機可歸結(jié)為肩部筋骨及氣血失衡。外傷及退變因素，使肩部肌肉、韌帶失去彈性，被動地保持較高的應(yīng)力。肌肉長期牽拉肩部骨骼，使其在解剖位置上偏離，異常的骨骼位置又進一步導致肌肉的牽拉，如此循環(huán)，產(chǎn)生局部疼痛和活動受限。因此，需要通過消瘀散結(jié)、舒筋通脈，以調(diào)和氣血，使其運行通暢，在肩部建立新的平衡。

2 證治要點

詹強教授多年臨床經(jīng)驗之集成“平秘論”，強調(diào)陰陽為綱，治療以和陰陽為度，使人體適應(yīng)疾病，帶病生存；治病旨在調(diào)節(jié)陰陽、氣血及力學結(jié)構(gòu)、已病與未病、患者與醫(yī)生等多方平衡[8]。治病的本質(zhì)并非直接“消滅”病因，而是通過激發(fā)人體固有的自愈機制，使內(nèi)環(huán)境在帶病狀態(tài)下建立新平衡。治療原則是若疾病不再妨礙患者正常生活，則不再干涉。

《內(nèi)經(jīng)》將人體病變層面分為“天、人、地”三部，其中，“人部”又分為“筋、肉、骨”三層。詹強教授十分強調(diào)治病的定位，在臨床施治過程中，通過“三部三層”理論精準定位施治，臨床將肩袖損傷分為氣滯血瘀型與肝腎虧虛型。

2.1 氣滯血瘀型 （1）推拿：采用瀉法作用于“肉層”，操作時采用重刺激點揉，時間較長；（2）針刺：采用探穴針法[9-10]，以局部經(jīng)痹點為靶點，經(jīng)痹點即因氣血痰濕瘀等諸多病邪交錯夾雜，在經(jīng)脈循行部位形成痙攣、粘連、變性，表現(xiàn)為條索狀或結(jié)節(jié)狀物，以適度力量掃散，點刺放血，復以氣罐置于患處；（3）中藥：選用補陽還五湯加減，理氣化瘀，調(diào)暢氣血。

2.2 肝腎虧虛型 （1）推拿：肝腎虧虛型運用補法，力度輕，掌揉為主，時間較短；（2）針刺：運用普通針刺，以肩周穴位為主，行補法弱刺激，或刃針淺刺筋膜層激發(fā)氣血；（3）中藥：選用六味地黃丸加減，補益肝腎，強壯筋骨。

3 操作方法

3.1 推 拿 施治時，先找點，于肩髃、肩前、肩貞、肩髎、肩井、臑腧等穴位處，或腋前紋頭及肩胛內(nèi)側(cè)經(jīng)痹點處，運用滾法感受點的體表位置和深度，再在點上行一指禪推法和點揉法操作，操作時間5 min，力度適中；施一指禪推法時注意甩腕，動作靈活、輕巧。另可沿督脈和膀胱經(jīng)點按推揉腧穴5 min。

3.2 針 刺 行探穴針法操作時，肩前外側(cè)尋手陽明經(jīng)，肩前部切手太陰經(jīng)，肩外側(cè)探手少陽經(jīng)，肩后部選手太陽經(jīng)。找到經(jīng)痹點后進行標記、消毒，雙手配合，左手固定皮膚，右手拇、食指夾持針頭，針尖朝向病所，斜刺進針，深度約1.5～2 cm，然后變更方向，分層多向透刺，后退至淺層，以拇、食、中指固定針身，以甩動腕關(guān)節(jié)帶動針體于分肉間行小幅度掃散，出針后，囑患者主動運動患肢，做外展、屈伸、內(nèi)收等動作，再次切點探尋掃散，多次重復。繼之，對患處進行拔罐，留罐3～5 min。每周治療1 次，6 次為1 個療程。行普通針刺操作時，選用肩髃、肩前、肩貞、肩髎、臑腧等穴位，標記、消毒，左手固定皮膚，右手拇、食、中指夾持針身，直刺進針，深度約1.5～2 cm，行捻轉(zhuǎn)或提插補法，留針10～20 min。

4 驗案舉隅

李某，女，51 歲，2022 年10 月26 日初診。主訴：右側(cè)肩部活動障礙伴疼痛1 個月余?；颊? 個月前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)關(guān)節(jié)疼痛，以肱二頭肌長頭處及肩胛內(nèi)側(cè)為主，夜間及活動時疼痛加重，伴肩關(guān)節(jié)各方向活動障礙，影響日常生活。右側(cè)肩關(guān)節(jié)X 片示：肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常；未行MRI 檢查。查體：右側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍壓痛陽性，無上肢放射痛，指下可觸及條索狀粘連，搭肩試驗陰性。肩關(guān)節(jié)前屈60°，后伸20°，內(nèi)收30°，外展45°。中醫(yī)診斷：肩痹?。鉁鲎C）；西醫(yī)診斷：右側(cè)肩袖損傷。病機為長期勞損致肩部經(jīng)絡(luò)受損，氣血運行受阻，脈絡(luò)不通，不通則痛。首先推拿肩部放松肌肉，患者俯臥位，運用滾法作用于右側(cè)肩部，小幅度節(jié)律性來回松解，使局部肌肉松弛，時間5 min；同時探尋經(jīng)痹點，施一指禪推法及點揉法針對性松解筋肉，時間 5 min。針刺取穴：肩髃（右）、肩前（右）、肩貞（右）、肩髎（右）、臑腧（右）及附近經(jīng)痹點，行探穴針治療。擬方：當歸、獨活、川芎、透骨草、大血藤、桂枝、紅花、海桐皮、路路通、赤芍、扯根菜各10 g，伸筋草12 g，艾葉9 g，花椒6 g，7 劑，1天1 劑，早晚分服。囑患者治療期間避免上肢劇烈運動，避風寒，暢情志。2022 年11 月2 日二診：疼痛較前緩解，肩關(guān)節(jié)活動無明顯變化，繼續(xù)行手法放松15 min，于肩髃、肩前、肩貞、肩髎及臑腧附近尋及經(jīng)痹點5 處，行探穴針法。方藥同前。2022 年11 月9 日三診：患者訴梳頭、穿衣尚可,疼痛較前減輕，予手法治療15 min，于肩髃、肩貞、肩髎附近尋及經(jīng)痹點3處，行探穴針法。前方去桂枝。2022 年11 月16 日四診：疼痛基本消除，行輕柔手法治療15 min，未探及經(jīng)痹點，囑患者適度康復鍛煉。

按：本例患者肩袖損傷診斷明確，考慮因長期勞傷，經(jīng)絡(luò)受損，脈道凝滯，不通則痛；舌暗淡，苔薄白，脈弦澀，均為氣滯血瘀之象。故先于局部穴位及經(jīng)痹點施一指禪推拿、點揉法松解，繼以探穴針透刺、掃散，松解筋結(jié)，以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣導滯。

5 小 結(jié)

肩袖損傷屬中醫(yī)“筋傷”范疇，按照發(fā)病時間可分為急性損傷與慢性勞損。Cofield 分型將肩袖損傷分為小撕裂（撕裂＜1 cm）、中等撕裂（撕裂1～3 cm）、大撕裂（撕裂3～5 cm），巨大撕裂（撕裂＞5 cm）[11]。目前，手術(shù)療法以肩關(guān)節(jié)鏡修復術(shù)為主，保守療法以口服非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛類藥物及封閉治療等為主。中醫(yī)認為本病外因為感風寒濕邪，內(nèi)因為勞損，可通過推拿、電針、針刀、中藥熏蒸、外敷、藥浴等手段對粘連組織、結(jié)節(jié)、瘀結(jié)組織剝離、分散、疏導，達到緩解癥狀的目的。

詹強教授治療本病并非直接改變肩部病理狀態(tài)或促進受損部位修復，而是通過建立局部筋骨平衡與整體氣血平衡達到消除癥狀的目的。一方面，循經(jīng)取穴整體調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血的運行，增強體質(zhì)；另一方面，局部尋經(jīng)痹點，松解粘連，恢復關(guān)節(jié)活動度。平衡“筋層”是治療關(guān)鍵所在，“筋層”即經(jīng)筋，表現(xiàn)為筋肉和骨骼的失衡，通過推拿手法令“肉層”肌肉松弛，探穴針掃散建立“筋肉”的平衡，繼之帶動骨骼的力學平衡，建立新的筋骨平衡[12]。其中使用的探穴針法貫穿“平秘論”理念，取自蒼龜探穴針法，同時融合現(xiàn)代筋膜理論，操作時注重方向、力度、層次，動作靈活、輕巧，橫向為切割，縱向為掃散，剝離筋膜、筋肉，恢復關(guān)節(jié)活動度，使經(jīng)痹點痙攣松解、氣血調(diào)達，氣血行則疼痛除。探穴針法能在一次治療中多次探尋、消散經(jīng)痹點，同時引導患者配合運動患肢重建適合自身的平衡狀態(tài)，增強療效。操作前，要重視前期手法放松；若前期放松到位，筋柔則骨順，骨順則氣血行，便于后續(xù)施針。

“探穴”源于《金針賦》，探穴針法吸取古書中的經(jīng)刺、浮刺，結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論、經(jīng)筋皮部理論，同時融合“平秘論”及現(xiàn)代醫(yī)學之筋膜理論[13]總結(jié)所得。一方面，通過探穴針刺，松解筋膜，恢復其生理功能；另一方面，通過針刺放血，使氣血暢達，減輕壓力，消除疼痛，同時激發(fā)機體自愈功用。運用該療法對粘連部位進行切割，具有“松而不痛”之效果。研究[14-15]表明，其作用機制可能與改善局部血供、淋巴液循環(huán)，促進新陳代謝等有關(guān)。此外，該療法在點位選取上跳出傳統(tǒng)醫(yī)學的穴位概念，亦不拘泥于解剖，引入“經(jīng)痹點”作為治療的靶點，臨床上值得進一步推廣。