王如琰 朱麗婷 吳晨浩 程錦國(guó)

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是多種原因引起腎功能異常的慢性進(jìn)展性疾病的總稱(chēng)，國(guó)際指南中將其定義為出現(xiàn)腎臟損傷指標(biāo)或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2），并持續(xù)3 個(gè)月以上[1]。CKD 患者早期可表現(xiàn)為乏力、腰酸、夜尿增多及蛋白尿、血尿等，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥[2]。目前對(duì)于CKD 進(jìn)入終末期前的治療，主要包括預(yù)防進(jìn)展和防治并發(fā)癥兩個(gè)方面[2]。CKD 起病隱匿，病程長(zhǎng)，進(jìn)入終末期患者預(yù)后差、負(fù)擔(dān)重，全球范圍CKD 死亡率持續(xù)增加[3]，因此延緩CKD 進(jìn)展至關(guān)重要。程錦國(guó)教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作40 余年，在中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟病方面積累了獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。程老師以“和法”組方，運(yùn)用柴胡劑治療CKD 取得了較好的療效。本文從“一氣周流”角度解析程錦國(guó)教授運(yùn)用“和法”辨治CKD 的經(jīng)驗(yàn)。

1 “一氣周流”理論基礎(chǔ)

“一氣周流”理論源于清代名醫(yī)黃元御的學(xué)術(shù)思想?！耙粴狻痹从凇秲?nèi)經(jīng)》，《靈樞·決氣》中提出“精、氣、津、液、血、脈”六氣均為“一氣”所化，而“五谷與胃為其大?！?，即脾胃中土為“一氣”生化之源。黃元御基于此，著重強(qiáng)調(diào)中土之氣的重要性，提出中氣居于陰陽(yáng)之間，為氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，《四圣心源》言“樞軸運(yùn)動(dòng)，清氣左旋，升而化火……方其半升，未成火也，名之曰木”，中土樞軸推動(dòng)陰陽(yáng)升降而成四象，在人體則對(duì)應(yīng)肝心肺腎四臟，土合四象構(gòu)成臟腑五行。肝腎之氣隨脾氣左升，心肺之氣隨胃氣右降，一氣升降周流復(fù)始，則水火既濟(jì)，陰陽(yáng)相合。

若中氣升降失職，四象之氣不行，則陰陽(yáng)失衡而發(fā)病，因此黃元御善用調(diào)護(hù)中土之法治療各臟腑疾病。然而“土之所以升降失職者，木刑之也”，黃氏認(rèn)為木生于腎水，長(zhǎng)于脾土，土氣不能條達(dá)木氣，氣機(jī)失序，則肝氣逆亂、膽氣上擾。“木以發(fā)達(dá)為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣，生意不遂”，中土失司，抑遏肝氣生發(fā)，而肝氣郁阻亦克伐脾土，故黃氏言：“凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁”。

2 從“一氣周流”理論闡釋“和法”治療CKD

2.1 CKD 病機(jī)特點(diǎn) CKD 患者臨床表現(xiàn)多樣，可歸于中醫(yī)學(xué)“腎勞、腎風(fēng)”等范疇。程老師認(rèn)為CKD 病機(jī)以脾虛失運(yùn)、腎失封藏為本，遷延不愈，致水濕、痰凝、血瘀等邪實(shí)阻遏腎絡(luò)為標(biāo)，因此調(diào)補(bǔ)脾腎為治療CKD 的根本。然而中土升降失司，則腎水不固，木郁風(fēng)生，如《四圣心源·雜病解》云：“胃逆而水不能藏，是以遺溺；脾陷而木不能泄，是以閉癃”，木郁不僅克伐脾土，肝木作為“水火之中氣”，木氣郁迫則水火不交，相火逆亂，腎水下寒，因此“蓋木氣之所以能達(dá)者，水土溫而根本暖也”?；诖?，程老師提出調(diào)補(bǔ)脾腎之時(shí)，調(diào)和氣機(jī)是不可忽視的關(guān)鍵。

2.2 以“和法”論治CKD 程老師將CKD 的病機(jī)總括為以虛為本，以邪為犯，但臨床CKD 患者大多病程較長(zhǎng)，就診時(shí)多為本虛與邪實(shí)交結(jié)難解的復(fù)雜證候，僅用扶正與祛邪之法，往往不得良效。根據(jù)CKD病機(jī)特點(diǎn)，程老師立“和法”為治療大法，以調(diào)和氣機(jī)為中心，開(kāi)散木郁，通利少陽(yáng)樞機(jī)，使氣機(jī)流暢，陰陽(yáng)相濟(jì)，脾胃升降有序，腎氣可復(fù)。如張介賓所言：“和方之制，和其不和者也……亦猶土兼四氣，其于補(bǔ)瀉溫涼之用無(wú)所不及，務(wù)在調(diào)平元?dú)猓皇е泻椭F也?！?/p>

2.3 柴胡劑在CKD 中的運(yùn)用 小柴胡湯出自《傷寒論》，是柴胡劑的代表方，以和解少陽(yáng)為主，亦可治療多種雜病，是“和劑之祖”。仲景應(yīng)用小柴胡湯及其化裁方調(diào)和少陽(yáng)樞機(jī)，廣泛應(yīng)用于太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病乃至厥陰病及內(nèi)科雜病，后世醫(yī)家將其靈活運(yùn)用于調(diào)暢全身各類(lèi)氣機(jī)，進(jìn)一步擴(kuò)展其治療范圍?！秱摗分小皞司湃眨轮?，胸滿煩驚，小便不利……柴胡加龍骨牡蠣湯主之”等多處柴胡劑條文中均提及腎系癥狀，為我們啟示了柴胡劑治療腎系疾患的方向。

小柴胡湯方中柴胡氣味輕，辛行苦泄，“升騰而行春令”，生發(fā)脾胃之氣；黃芩性苦寒，善去諸熱、利小腸，可泄降肝膽氣逆；二者一升一降，可助樞機(jī)升降。半夏下氣分水，消散心腹胸膈之痰結(jié)；生姜辛散溫通，疏散水濕于腠理；二者均為辛溫之品，和中降逆，溫化中土寒濕。人參、大棗、甘草味甘，補(bǔ)益中氣，內(nèi)和脾胃之氣，使正氣存內(nèi)，邪無(wú)可乘之機(jī)。諸藥合用，使中土振奮，氣機(jī)流轉(zhuǎn)，邪實(shí)無(wú)處滯留，正所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。在此基礎(chǔ)上可隨證化裁為一系列柴胡劑，如大柴胡湯合用大黃等增強(qiáng)通腑之力，主少陽(yáng)陽(yáng)明合病，疏泄少陽(yáng)之時(shí)，亦可通下里實(shí)，適用于已有邪實(shí)內(nèi)積者。CKD 患者臟腑虧虛日久，脾胃升降乖戾、三焦氣化失常、氣血運(yùn)行不暢、少陽(yáng)樞機(jī)不利，表現(xiàn)為寒熱夾雜或濕濁瘀毒內(nèi)阻的復(fù)雜證候，選用柴胡劑調(diào)和臟腑，可使氣機(jī)周流，邪氣自去，陰陽(yáng)乃和，正氣乃復(fù)。

3 程錦國(guó)用“和法”治療CKD 用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 虛 證

3.1.1 柴芍六君子湯證 柴芍六君子湯可用于各種慢性腎炎、CKD 各期脾腎兩虛證，是程老師臨床最常用的方劑。腎病遷延日久，久病必虛，久病生滯，加之情志不遂，氣機(jī)郁滯，中土運(yùn)化失司，少陽(yáng)樞機(jī)不利，進(jìn)一步損傷腎氣，使精微外泄，表現(xiàn)為腰酸乏力、畏寒肢冷、夜尿頻多等。柴芍六君子湯全方宗小柴胡湯方義，達(dá)肝氣、散木郁、生發(fā)脾胃清氣，泄少陽(yáng)、利三焦、清泄?jié)駸嵝皾幔埂吧辖沟猛?，津液得下，胃氣因和”。方中合六君子湯，益氣補(bǔ)中，健運(yùn)脾土，加附子、大黃，取大黃附子湯之意，以大黃苦寒攻下，附子辛熱散寒，辛開(kāi)苦降，相反相成，有扶陽(yáng)降濁之功，研究[4]證明二藥合用能有效緩解尿素氮和肌酐的上升。全方扶正調(diào)氣，疏利氣機(jī)，臨床可隨證加減：濕熱滯絡(luò)者加黃柏、天龍等清利濕熱、通絡(luò)散結(jié)；脾腎虛損、失于固攝而蛋白精微下瀉者加芡實(shí)、金櫻子等益腎固精；CKD 晚期血肌酐持續(xù)升高者加薏苡仁、蠶砂、馬鞭草等解毒瀉濁；久病瘀毒阻絡(luò)者加三棱、莪術(shù)等破血逐瘀、通絡(luò)化積。

3.1.2 柴理湯證 柴理湯常用于CKD 患者脾胃虛寒證。CKD 患者多有脾腎虛弱之發(fā)病基礎(chǔ)，且長(zhǎng)期服用藥物，易損傷脾胃，或加之飲食生冷、起居失節(jié)，可出現(xiàn)脘腹冷痛、納少便溏等脾胃虛寒的表現(xiàn)。本方以小柴胡湯合理中丸為基礎(chǔ)，去黃芩之苦寒，以干姜溫中暖脾，祛散寒邪，加黃芪甘溫益氣，補(bǔ)氣升陽(yáng)，加陳皮，取二陳湯之意，燥化太陰脾土寒濕。

3.1.3 柴平散證 CKD 患者脾腎兩虛，氣虛無(wú)以推動(dòng)津液流轉(zhuǎn)，濕濁毒邪常留滯三焦，出現(xiàn)脘痞納呆、頭身困重、泛惡欲嘔等脾虛濕滯之象，可選用柴平散治療。柴平散由小柴胡湯與平胃散加減而成，調(diào)和脾胃升降同時(shí)，以蒼術(shù)、厚樸辛溫之品燥濕運(yùn)脾，可加木香增強(qiáng)理氣通滯之力。

3.2 實(shí) 證

3.2.1 小清湯證 CKD 患者中土不運(yùn)，三焦氣化不利，陰水停滯，反傷陽(yáng)氣，臟腑更難溫化濕濁；水濕久蓄，氣機(jī)不行，郁而化熱，熱與濕合，留滯腎絡(luò)。臨床IgA 腎病等慢性腎小球腎炎最常見(jiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)證。此外，臨床可觀察到應(yīng)用激素、免疫抑制劑等藥物后的“藥源性濕熱”也頗為常見(jiàn)[5-6]。程老師經(jīng)驗(yàn)方小清湯，以小柴胡湯為基礎(chǔ)，加茯苓、白術(shù)健運(yùn)脾胃樞機(jī)，行氣化濕，加用忍冬藤、澤瀉、黃柏、天龍、漏蘆、菝葜清熱利濕、化瘀通絡(luò)，多味清利之品以“小清”之力達(dá)祛邪扶正之功[7]。研究[8-9]表明，小清湯中多種藥物成分可調(diào)節(jié)免疫功能、減少炎癥介質(zhì)分泌，從而延緩CKD進(jìn)展。根據(jù)臨床表現(xiàn)及腎臟病理，可隨證加減：風(fēng)邪入絡(luò)、血尿明顯者，加鬼箭羽、石見(jiàn)穿祛邪通絡(luò)；血熱迫血妄行者，加牡丹皮、地榆等涼血止血；濁瘀互結(jié)、閉阻腎絡(luò)者，加石韋、山楂、桂枝、土鱉蟲(chóng)利濕通淋、行氣散瘀。

3.2.2 大柴胡合泄?jié)釡C 本方常用于高尿酸血癥、痛風(fēng)性腎病患者濕熱蘊(yùn)結(jié)證。高尿酸血癥及痛風(fēng)患者不節(jié)飲食，嗜食膏粱厚味，致濕熱內(nèi)生，阻遏脾運(yùn)，日久成積，外滯經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，內(nèi)損腎氣，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛變形、小便不利等表現(xiàn)。大柴胡湯中柴胡、黃芩清泄少陽(yáng)樞機(jī)，枳實(shí)、大黃通腑降濁、推陳出新；濕熱久積，陰津必?fù)p，芍藥養(yǎng)血補(bǔ)陰，亦防攻下傷陰之弊。痛風(fēng)方為國(guó)醫(yī)大師朱良春教授經(jīng)驗(yàn)方，以泄化濁瘀之法治療痛風(fēng)，濕熱濁瘀得泄，腎氣方可復(fù)生，本方取泄?jié)嶂淋蜍摺胫ι?、虎杖、薏苡仁合用，以清熱利濕、化濁通滯?/p>

3.2.3 柴芍瀉心湯證 柴芍瀉心湯可用于CKD 患者寒熱錯(cuò)雜證。CKD 患者用藥龐雜，兼之肝氣不舒、脾胃虛弱、氣機(jī)不運(yùn)，常可見(jiàn)相火燔灼于上，腎水冰寒于下，且中土失司，藥力難達(dá)，出現(xiàn)腰酸畏寒、脘痞嘔惡，兼有口干口苦等相火虛浮之證。此方以柴胡、白芍調(diào)和肝胃、調(diào)暢情志，半夏、干姜溫中燥濕、和胃降逆，黃連瀉中焦之熱，黨參、甘草等補(bǔ)脾和中，共同恢復(fù)中土氣機(jī)升降，相火降以暖腎水，氣機(jī)周流而寒熱并解。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，金某某，男，41 歲，2021 年12 月29 日初診，因“腰酸乏力1 年余”就診。既往史：2 型糖尿病史2 年，口服二甲雙胍緩釋片0.5 g，1 天2 次；高尿酸血癥史2 年；否認(rèn)高血壓病史及其他重大疾病史?，F(xiàn)病史：患者1 年余前因腰酸乏力于當(dāng)?shù)鼐驮\，查血肌酐升高達(dá)120 μmol/L，尿常規(guī)陰性，予開(kāi)同片治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血肌酐110～140 μmol/L。現(xiàn)癥見(jiàn)腰酸腰痛，手足冰冷，畏寒乏力，納可，夜寐不安，無(wú)夜尿，少許泡沫尿，大便稀溏，2～3 日一行，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)滑。血壓106/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。2021 年12 月2 日尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿隱血（-）；血生化：白蛋白50.6 g/L，尿素氮7.6 mmol/L，肌酐131 μmol/L，尿酸395.9 μmol/L，空腹血糖5.3 mmol/L，糖化血紅蛋白：5.5%；腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）57.9 mL/（min·1.73 m2）。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病3 期、2 型糖尿病、高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：腎勞?。ㄆ⒛I兩虛證）。治則：健脾益腎，化濁通滯，以柴芍六君子湯加減治療，方藥：柴胡、姜半夏各15 g，黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、忍冬藤、澤瀉、漏蘆、貓人參、鐵樹(shù)葉各30 g，菝葜、龍葵、續(xù)斷、杜仲各20 g，鱉甲15 g（先煎），木香10 g，檳榔15 g。21 劑每日1 劑，早晚溫服。2022 年1月19 日二診：患者訴近期受風(fēng)寒后，出現(xiàn)頭痛隱隱，大便稀溏，日行2～3 次，腰酸緩解，腰痛偶有，畏寒稍好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)滑。血生化：白蛋白50.0 g/L，尿素氮10.54mmol/L，肌酐104μmol/L，尿酸272μmol/L，eGFR 76.5 mL/（min·1.73 m2）。原方去鐵樹(shù)葉、龍葵、漏蘆、菝葜，加芡實(shí)30 g，蓮須20 g，葛根15 g，荊芥12 g。21 劑煎服法同前。2022 年2 月9 日三診：患者訴大便溏薄好轉(zhuǎn)，日行1 次，稍感手足畏寒，夜寐可，舌淡紅苔薄微黃，脈細(xì)滑。血生化：白蛋白49.5 g/L，尿素氮8.15 mmol/L，肌酐94 μmol/L，尿酸391 μmol/L，eGFR 86.4 mL/（min·1.73 m2）。原方去葛根、荊芥，加補(bǔ)骨脂15 g，附子6 g。21 劑煎服法同前。后患者一般情況平穩(wěn)，血肌酐穩(wěn)定于正常范圍，尿蛋白陰性，囑其守方治療，門(mén)診隨訪，注意外避風(fēng)寒，內(nèi)調(diào)情志，避免勞累。

按：本患者就診時(shí)為CKD3 期，尿蛋白陰性，既往慢病史病程均較短，病理類(lèi)型不明。四診資料表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)氣不足，兼有濕濁郁滯之象，濁邪久羈，滯而化生虛火，故虛煩不寐。治以健脾益腎，化濁通滯，方選柴芍六君子湯化裁，既扶正調(diào)氣，又疏利氣機(jī)。方中柴胡辛苦微寒，行少陽(yáng)之氣，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，開(kāi)散郁結(jié)，配半夏辛溫，燥化中焦?jié)駶?，恢?fù)脾胃氣機(jī)升降；黃芪、黨參大補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾胃，且能滲濕。患者夜寐不安，兼有虛火，故暫不用附子，以漏蘆、菝葜清利下焦?jié)駶幔潭?、澤瀉、貓人參、鱉甲入腎絡(luò)，解瘀毒，鐵樹(shù)葉、龍葵清利濕濁，活血化瘀?；颊叽蟊沅绫。什挥么簏S，防苦寒更傷脾胃中陽(yáng)，以續(xù)斷、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；檳榔理氣消積，下氣行水，木香理氣通滯，亦防藥物礙胃。二診患者血肌酐下降，腰酸等癥狀好轉(zhuǎn)，但外受風(fēng)寒，頭痛，大便稀溏，故去四味清利之品，加葛根解肌發(fā)表，升陽(yáng)止瀉，荊芥祛風(fēng)止痛，芡實(shí)、蓮須固腎澀精。三診大便溏薄好轉(zhuǎn)，納寐安，稍感畏寒，去葛根、荊芥，加補(bǔ)骨脂、附子固其脾腎之本?；颊咚伢w陽(yáng)虛，故囑其守方續(xù)服補(bǔ)益脾腎，同時(shí)避風(fēng)寒，防復(fù)發(fā)，定期隨訪。