陳 鳳 何年安

甲狀腺結(jié)節(jié)是指由于各種原因，甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一種或多種異常的腫塊［1］。發(fā)病率高達(dá)19%～67%，其中大多是甲狀腺良性結(jié)節(jié)（benign thyroid nodules，BTN），因無(wú)癥狀僅需定期隨訪即可，約10%～15%結(jié)節(jié)會(huì)隨著時(shí)間增大，引起壓迫癥狀或美容問(wèn)題而需要治療［2-3］。其標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是傳統(tǒng)的外科切除手術(shù)。但由于手術(shù)治療常需切除一側(cè)或雙側(cè)葉甲狀腺，其創(chuàng)傷較大，術(shù)后常有甲狀腺功能減退，頸部也留有瘢痕，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)2%～10%，因此，許多患者往往拒絕手術(shù)治療。此外，外科手術(shù)不適合一般情況較差、不能耐受全麻的患者。尋找更佳的治療方法成為當(dāng)前一個(gè)熱點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，消融治療具有療效確切、微創(chuàng)美觀（頸部無(wú)瘢痕）、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［4-5］，現(xiàn)已成為BTN 可供選擇的治療方法之一，該方法得到國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南和專家共識(shí)的認(rèn)同［6-8］。近年來(lái)，有關(guān)消融治療出現(xiàn)較多新的研究，故本文將從BTN 消融療法的方法與原理、BTN 消融療法的適應(yīng)證與禁忌證、 BTN 的超聲分型與消融治療方法選擇、熱消融治療的方法步驟與操作技巧、BTN 消融的影像學(xué)評(píng)價(jià)、BTN 消融的療效評(píng)估和消融療法存在的問(wèn)題與新近的進(jìn)展展開綜述，旨在更好地在臨床工作中規(guī)范應(yīng)用。

1 BTN消融療法的方法與原理

1.1 化學(xué)消融 化學(xué)消融方法目前最常見的是酒精消融（ethanol ablation，EA），EA 也稱酒精硬化，常使用99% 的無(wú)水乙醇。EA 由Rozman 等［9］首先應(yīng)用于甲狀腺囊腫，目前已成為單純性甲狀腺囊腫或以囊性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)（predominantly cystic thyroid nodule，PCTN）（囊性成分＞50%）的一線治療方法。其作用機(jī)理是無(wú)水乙醇可以通過(guò)直接影響組織細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)凝固變性壞死，導(dǎo)致組織缺血壞死，達(dá)到治療效果。無(wú)水酒精在實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)彌散不充分，對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)的消融常不徹底，復(fù)發(fā)率高，并且EA 容易沿針道滲漏而產(chǎn)生劇烈疼痛，患者難以接受多次重復(fù)治療。

1.2 熱消融治療 熱消融的原理是利用物理手段產(chǎn)生高溫，導(dǎo)致病灶凝固性壞死，主要類型：（1）激光消融（laser ablation，LA）是利用影像技術(shù)將光纖置入靶區(qū)將能量傳導(dǎo)到生物組織中，其效果受多種因素影響，包括激光的波長(zhǎng)、功率、脈沖持續(xù)時(shí)間等參數(shù)及靶組織自身的光熱物理特性。由于光纖較細(xì)（21 G），其能量向前發(fā)射，具有定位精準(zhǔn)，對(duì)周圍正常結(jié)構(gòu)損傷極小優(yōu)點(diǎn)。（2）射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）為利用高頻（＜30 MHz）交變電產(chǎn)生細(xì)胞的極性分子和離子震蕩電流，與高壓在電極尖端附近碰撞所產(chǎn)熱量，達(dá)到滅活局部組織的效果，其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)有，①通過(guò)監(jiān)測(cè)靶區(qū)組織的阻抗、溫度等參數(shù)的變化，自動(dòng)調(diào)節(jié)消融輸出功率，達(dá)到腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死效果而減少炭化；②RFA 電極針直徑較細(xì)（18 G），且尖端鋒利，容易穿刺靶病灶。不足之處是射頻電流可能在體內(nèi)金屬植入物的周緣產(chǎn)熱引起損傷，因而單極射頻針不能用于體內(nèi)有金屬植入物的患者。（3）微波消融（microwave ablation，MWA）是在微波電磁場(chǎng)作用下，使靶區(qū)組織內(nèi)水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子碰撞生熱從而引起組織凝固性壞死，達(dá)到“燒死”腫瘤的目的。MWA 的優(yōu)點(diǎn)，①不需要體外電極板，可用于體內(nèi)有金屬植入物患者；②熱效率高，受血流灌注影響更小，消融較大的病灶更節(jié)省時(shí)間。MWA的不足：①與射頻天線針相比較，微波電極針略粗（17 G），經(jīng)皮穿刺常需破皮針；②如果消融時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，消融針附近的組織容易過(guò)度脫水而炭化，影響消融病灶消散融解。（4）高強(qiáng)聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）是目前公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)性熱消融，多個(gè)換能器產(chǎn)生聲波進(jìn)行三維聚焦，在焦點(diǎn)處形成高強(qiáng)聚焦超聲，產(chǎn)生高熱達(dá)到病灶滅活目的。由于HIFU 對(duì)儀器要求較高，臨床應(yīng)用較少。

2 BTN消融療法的適應(yīng)證與禁忌證

2.1 BTN 消融療法的適應(yīng)證 （1）甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting anddata system，TI-RADS）提示為3 類且細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)提示為Ⅱ類或術(shù)前組織病理學(xué)檢查表明為良性結(jié)節(jié)；（2）患者充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療或患者拒絕外科手術(shù)及臨床觀察；（3）需同時(shí)滿足條件（1）、（2），再滿足以下條件之一：①經(jīng)超聲評(píng)估結(jié)節(jié)最大橫縱經(jīng)或體積增大（1年內(nèi)體積增大50%以上，或至少有2 條徑線增加超過(guò)20% 或超過(guò)2 mm），或手術(shù)后殘余結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)；②患者自訴有頸部不適、頸部疼痛、或因頸部腫大而影響美觀者；③無(wú)凝血功能障礙。

2.2 BTN 消融療法的禁忌證 ①巨大胸骨后甲狀腺腫或結(jié)節(jié)位置深達(dá)胸骨后方及縱隔內(nèi)（對(duì)無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉者，可考慮分次消融或姑息性治療）；②病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；③嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；④嚴(yán)重心肺疾病；（5）孕婦及哺乳期婦女。

3 BTN的超聲分型與消融治療方法選擇

3.1 BTN 的超聲分型 根據(jù)BTN 內(nèi)部囊實(shí)性成分的比例不同，聲像圖上可分為4 型：①囊性結(jié)節(jié)，囊性成分≥90%；②PCTN，囊性成分界于50% 到90% 之間；③實(shí)性為主結(jié)節(jié)，實(shí)性成分界于50%到90%之間；④實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分≥90%。

3.2 BTN消融治療方法選擇

3.2.1 化學(xué)消融治療 對(duì)于甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，目前公認(rèn)的一線治療方法是EA，具有簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，療效確切等優(yōu)勢(shì)［10-11］。方法是先盡可能用16 G～18 G 穿刺針吸盡囊液，然后鹽水沖洗后EA治療。但對(duì)于較大的或者實(shí)性部分血供豐富的PCTN，EA 的療效欠佳［12］，單純RFA 治療并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)［13］，效果與EA 類似。該類患者可進(jìn)行二期RFA 治療獲得滿意療效［14］。

3.2.2 熱消融治療 對(duì)于甲狀腺實(shí)性為主的混合性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，目前認(rèn)為RFA、MWA 及HIFU 等熱消融療效確切［15］。RFA 與MWA 的有效性基本相似［16］，但有研究認(rèn)為，MWA 的熱效率更高，對(duì)于＞3 cm 的較大結(jié)節(jié)的消融更加省時(shí)，但MWA 可使病灶內(nèi)溫度更高，結(jié)節(jié)脫水更顯著，針道容易出現(xiàn)炭化，導(dǎo)致吸收緩慢，因此，MWA 消融病灶的VRR 可能稍遜于RFA。具體選擇哪種方式可參考前文的方法與原理介紹，根據(jù)治療方法的可及性和實(shí)際情況（如結(jié)節(jié)的大小和位置等）做出決定。

3.2.3 化學(xué)消融聯(lián)合熱消融 也有研究表明EA 難以對(duì)實(shí)性成分進(jìn)行完全滅活，EA 聯(lián)合熱消融治療可取得更為滿意療效［17-18］。

4 熱消融治療的方法步驟與操作技巧

囑患者平臥位姿勢(shì)，頸下墊支撐物，保持前頸部后伸，充分暴露頸部，告訴患者術(shù)中盡量避免吞咽動(dòng)作。消毒、鋪巾，再次確認(rèn)進(jìn)針路徑，超聲探查明確結(jié)節(jié)的部位、大小。常用利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)、皮膚、皮下至甲狀腺前被膜充分進(jìn)行局部麻醉。在甲狀腺被膜外與周圍氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)利用生理鹽水和利多卡因混合液形成“液體隔離帶”，并結(jié)合上抬或下壓消融針桿，調(diào)整針桿與周圍重要結(jié)構(gòu)的間距，形成安全隔離區(qū)，有助于保護(hù)氣管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等相鄰組織結(jié)構(gòu)，以免發(fā)生熱損傷。通常采用經(jīng)峽部進(jìn)針移動(dòng)消融方法，先消融深部遠(yuǎn)端病灶，緩慢退針，逐層消融，直至整個(gè)病灶全部消融。移動(dòng)消融方法有利于減少高溫水蒸氣對(duì)消融病灶超聲顯示的干擾。一般熱消融時(shí)都遵循先深部后淺部、先遠(yuǎn)端后近端、先危險(xiǎn)部位后安全部位的原則。

經(jīng)峽部進(jìn)針時(shí)，針尖方向朝向外下，可避免消融針尖誤入喉返神經(jīng)所在的“危險(xiǎn)三角”，從而有效減少神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

對(duì)于血供豐富的結(jié)節(jié)可采用血供阻斷法，通過(guò)二維超聲進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)結(jié)節(jié)的滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)行消融，或先消融邊緣部位的富血供區(qū)，然后再進(jìn)行其他部位消融，可顯著提高療效，降低手術(shù)過(guò)程中的出血及術(shù)后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［19-20］。

5 BTN消融的影像學(xué)評(píng)價(jià)

5.1 超聲檢查 超聲評(píng)估貫穿BTN 消融治療前、消融過(guò)程中和消融治療后。二維灰階超聲可很好顯示病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及周邊毗鄰等，是術(shù)中進(jìn)行引導(dǎo)消融針的置入及監(jiān)測(cè)消融全過(guò)程的主要方法。彩色多普勒超聲能顯示組織內(nèi)的血供，可協(xié)助診斷并幫助避免穿刺針誤入血管內(nèi)。超聲造影有助于動(dòng)態(tài)觀察病灶的微循環(huán)灌注，可更敏感發(fā)現(xiàn)殘留病灶，通過(guò)及時(shí)補(bǔ)充消融，可顯著提高大結(jié)節(jié)一次完全消融成功率［19］。結(jié)節(jié)消融后，常規(guī)超聲表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則的、低回聲為主的實(shí)性區(qū)，如不結(jié)合病史，易被誤診為惡性結(jié)節(jié)，但其內(nèi)部無(wú)明顯彩色血流信號(hào)，尤其是超聲造影表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)的壞死結(jié)節(jié)，可以對(duì)療效做出正確評(píng)價(jià)。

5.2 CT 或MRI CT 有電離輻射，對(duì)于小的甲狀腺結(jié)節(jié)不作常規(guī)檢查，其敏感性及準(zhǔn)確性也不及超聲成像，但對(duì)較大的結(jié)節(jié)，仍推薦進(jìn)行頸部CT 或MRI 檢查，可更好地評(píng)估周圍結(jié)構(gòu)受壓情況及毗鄰關(guān)系。

5.3 核醫(yī)學(xué)檢查 該方法是確診甲狀腺高功能良性結(jié)節(jié)的影像手段，尤其適用于甲狀腺結(jié)節(jié)伴有功能亢進(jìn)的患者，通常不作為BTN 的常規(guī)評(píng)價(jià)方法。

6 BTN消融的療效評(píng)估

6.1 癥狀評(píng)分和美容評(píng)分 癥狀評(píng)分（頸部疼痛、言語(yǔ)困難、異物感、不適和咳嗽等）由患者根據(jù)視覺模擬評(píng)分法（0～10 分）來(lái)評(píng)估。數(shù)值越大，代表患者癥狀越明顯。美容評(píng)分是指醫(yī)師通過(guò)4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估：看不見也觸不到包塊代表1 級(jí)；看不見但能觸及包塊代表2 級(jí)；僅吞咽時(shí)看見包塊代表3 級(jí)；肉眼可看見包塊代表4 級(jí)。分級(jí)越高，表明結(jié)節(jié)對(duì)患者美觀影響越嚴(yán)重。消融治療后患者的癥狀及美觀評(píng)分能夠得到明顯改善，這主要依賴于消融病灶的體積縮小程度［21］。

6.2 體積縮小率（volume reduction rate，VRR） VRR=（初始體積-隨訪體積）/初始體積×100%，一般VRR＞50%被認(rèn)為治療有效。EA 消融甲狀腺囊腫的VRR 可達(dá)50%～98%。無(wú)論是RFA、MWA 還是HIFU 治療BTN，其治療后VRR 均較術(shù)前顯著縮小。消融后3 個(gè)月的VRR 可達(dá)44%～50%［15］，6 個(gè)月后可達(dá)67.9%～79.4%［16，22］，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，VRR 仍可繼續(xù)增大，60個(gè)月后VRR 甚至可達(dá)95.3%［23］。 影響VRR 因素中，RFA［21，24-25］與MWA［26］基本相似，結(jié)節(jié)的初始體積越大、囊性成分比例越少、單位體積消融時(shí)長(zhǎng)越大、合并橋本甲狀腺炎者，隨訪過(guò)程中的VRR 也相對(duì)較小；性別與年齡不是VRR 的獨(dú)立影響因素。此外，結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部的血流灌注對(duì)VRR 影響取決于是否完全消融。對(duì)周邊血供豐富的結(jié)節(jié)，如消融完全，則隨訪中VRR 也較大；如因血流豐富產(chǎn)生熱沉效應(yīng)引起結(jié)節(jié)消融不完全，則因結(jié)節(jié)再生導(dǎo)致VRR 不理想。對(duì)于各種原因（靠近危險(xiǎn)部位、結(jié)節(jié)過(guò)大、周邊及內(nèi)部血流豐富）導(dǎo)致未完全消融者，病灶有效消融體積與其總體積占比與VRR 高度相關(guān)［27］。

6.3 生活質(zhì)量 值得肯定的是，消融治療后患者與傳統(tǒng)手術(shù)切除治療患者的生活質(zhì)量相比較，RFA 者顯著較高。一項(xiàng)隨訪6個(gè)月的研究［28］表明，與手術(shù)組患者相比較而言，RFA 治療后患者的總體健康、活力、心理健康等指標(biāo)明顯提高。另一項(xiàng)對(duì)40例良性甲狀腺結(jié)節(jié)RFA 后持續(xù)2年的隨訪研究［29］表明，患者軀體健康評(píng)分［RFA 后（54.5±5.3） 比 RFA 前（50.4±8.9）］和精神健康評(píng)分［RFA 后（50.3±6.3） 比 RFA 前（36.0±13.3）］等生活質(zhì)量指標(biāo)較消融前顯著提高。

6.4 安全性評(píng)價(jià) 安全性評(píng)價(jià)一般從不良反應(yīng)、次要并發(fā)癥和主要并發(fā)癥3 方面評(píng)估［30-31］?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率約3.3%～3.8%。不良反應(yīng)有疼痛（2.6%）、咳嗽（0.21%）、術(shù)中高血壓、利多卡因中毒和血管迷走反射（0.34%）等，一般僅需對(duì)癥處理或無(wú)需處理；次要并發(fā)癥指無(wú)需處理或經(jīng)相關(guān)治療后可恢復(fù)正常，包括局部腫脹、血腫（0.30%～1.02%）、嘔吐（0.62%）、皮膚燙傷（0.27%）、低熱、一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)（0.70%）等［32-33］。主要并發(fā)癥（1.27%～1.60%）是指需要處理或住院治療，包括導(dǎo)致永久損傷甚至死亡事件。主要有聲音改變（1.4%～1.8%），結(jié)節(jié)破裂，結(jié)節(jié)破裂伴膿腫形成（0.07%～0.30%），甲狀腺功能減退（0.07%），臂叢損傷（0.07%），迷走神經(jīng)、頸交感干和副神經(jīng)損傷等［34-35］。

7 存在的問(wèn)題與新進(jìn)展

目前國(guó)內(nèi)外BTN 指南和共識(shí)的熱消融適應(yīng)證不盡相同，一些醫(yī)師未嚴(yán)格遵循適應(yīng)證與禁忌證，操作不規(guī)范和過(guò)度治療的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院開展BTN 消融的科室也有所不同，主要有腫瘤科、內(nèi)分泌科、介入科、超聲科及甲乳外科等，對(duì)醫(yī)師資質(zhì)管理和質(zhì)量控制仍需繼續(xù)規(guī)范。

技術(shù)方面，對(duì)于巨大的（＞5 cm）或部分位于胸骨后的巨大良性結(jié)節(jié)，存在注射隔離液難以奏效、一次難以消融完全、消融術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥較高、消融后吸收緩慢等問(wèn)題，分期消融或許是解決該問(wèn)題的有效方法。此外，在甲狀腺周圍包膜注射含有利多卡因的隔離液，有助于減少術(shù)中疼痛并發(fā)癥 。

近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)消融的新進(jìn)展：（1）對(duì)于甲狀腺囊腫或PCTN，用聚桂醇［36］作為硬化劑，不僅可取得類似EA 療效，而且由于聚桂醇具有鎮(zhèn)痛作用，沒有EA 時(shí)的疼痛不良反應(yīng)，值得推廣。（2）RFA 電極針方面［37］，①更短的RF 電極活性端（3.8 mm），對(duì)于微小的復(fù)發(fā)癌的消融更精準(zhǔn)；②雙極RFA 消融電極的發(fā)明與應(yīng)用［38］，可用于孕婦和有金屬植入物的患者；③單向RFA 電極有利于危險(xiǎn)部位有粘連的病灶消融。（3）影像融合導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，包括影像融合導(dǎo)航和虛擬針尖導(dǎo)航技術(shù)兩種，該技術(shù)可克服消融過(guò)程中產(chǎn)生的水蒸氣的干擾，有助于判斷消融電極針尖的位置，從而避免血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，BTN 的消融治療效果確切，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，絕大多數(shù)患者治療后無(wú)需服用甲狀腺素片替代治療，生活質(zhì)量大為改善，是具有前景的治療方法。