牛 姍,尹瀟瀟,陳昊天,陳 芳,封秀琴

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310003

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)是指?jìng)€(gè)體在沒(méi)有自殺意圖的情況下,直接、故意地對(duì)身體組織造成傷害,包括抓傷、割傷、咬傷等[1-2]。青少年是NSSI行為的高發(fā)人群,我國(guó)青少年NSSI的檢出率為27.4%,住院青少年NSSI的發(fā)病率高達(dá)30%～45%[3-4]。NSSI不僅會(huì)對(duì)青少年身體組織造成傷害,還會(huì)影響其認(rèn)知神經(jīng)發(fā)育軌跡,增加物質(zhì)使用障礙的可能,危害青少年的心理健康[5-6]。目前關(guān)于青少年NSSI的研究日益增多,但既往研究多為回顧性自我報(bào)告或現(xiàn)況研究[7]?；仡櫺宰晕覉?bào)告會(huì)使大腦對(duì)記憶進(jìn)行重建,導(dǎo)致記憶偏差,降低時(shí)間精確度,影響結(jié)果的可信度[8-10]?，F(xiàn)況調(diào)查受時(shí)間和空間的影響,難以反映當(dāng)下的行為及情緒變化[11]。生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估(ecological momentary assessment,EMA)指研究者通過(guò)收集自然情境中被試者當(dāng)下(發(fā)生時(shí)或接近發(fā)生時(shí))行為、情緒體驗(yàn)等變量的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù),從而對(duì)被試者的狀態(tài)進(jìn)行更真實(shí)地描述,以最大程度提高生態(tài)有效性,避免回憶偏倚[12],對(duì)青少年NSSI具有應(yīng)用價(jià)值[13]。因此,本研究對(duì)EMA的內(nèi)容進(jìn)行概述,并將EMA在青少年NSSI行為中的常見用途、方法予以整合,以了解EMA在青少年NSSI中的研究現(xiàn)狀及存在的不足,旨在提高青少年NSSI患者的心理健康,同時(shí)為EMA在我國(guó)青少年NSSI中的應(yīng)用與發(fā)展提供一定的參考價(jià)值,且為臨床醫(yī)護(hù)人員的確精準(zhǔn)評(píng)估與干預(yù)提供參考。

1 EMA的概述

生態(tài)心理學(xué)認(rèn)為人的心理是時(shí)刻變化的,心理現(xiàn)象不等同于物理現(xiàn)象,需結(jié)合背景因素,更注重人與背景的動(dòng)態(tài)交互過(guò)程。EMA是在既往研究基礎(chǔ)上,結(jié)合行為醫(yī)學(xué),將日記法、直接行為觀察、自我檢測(cè)、經(jīng)驗(yàn)采樣法及動(dòng)態(tài)采樣法等研究匯集到一個(gè)普遍方法論框架中的生態(tài)主義取向的研究模式[14]。研究[14-15]表明,與回顧性研究相比,EMA在疼痛、情感等方面的評(píng)估更有效。EMA是一種研究方式,其研究?jī)?nèi)容、技術(shù)等根據(jù)具體的研究目的而定,但研究的共同點(diǎn)都是對(duì)研究對(duì)象的實(shí)時(shí)評(píng)估[14,16]。由于EMA具有生態(tài)性、實(shí)時(shí)性、重復(fù)測(cè)量性以及可深入挖掘變量之間的相互關(guān)系等優(yōu)點(diǎn),故其被廣泛應(yīng)用于行為科學(xué)及心理學(xué)的研究中。

2 青少年NSSI的EMA范式

2.1 基于事件的研究類型

基于事件的研究設(shè)計(jì)是指研究人員預(yù)先對(duì)關(guān)鍵事件進(jìn)行定義,告知參與者當(dāng)該事件發(fā)生時(shí)啟動(dòng)自我評(píng)估[17]。研究者可預(yù)先設(shè)計(jì)NSSI的行為,包括“割傷自己”、“燒傷自己”等,隨后在研究中告知參與者,若發(fā)生該行為中的任意一項(xiàng),即可完成自我測(cè)評(píng)。然而,該方法依賴于參與者的配合程度,容易出現(xiàn)事件發(fā)生卻沒(méi)有記錄的情況。一項(xiàng)關(guān)于大學(xué)生自殺意念的EMA的研究[17]顯示,基于事件主動(dòng)發(fā)起作答僅占總問(wèn)卷的26.03%。因此,基于事件的設(shè)計(jì)常與基于時(shí)間的設(shè)計(jì)相結(jié)合,以提高研究的應(yīng)答率。

2.2 基于時(shí)間的研究設(shè)計(jì)

基于時(shí)間的研究設(shè)計(jì)將評(píng)估安排在特定的時(shí)間內(nèi),根據(jù)研究?jī)?nèi)容的不同,時(shí)間可固定也可隨機(jī)。Czyz等[18]為獲得青少年NSSI的日常應(yīng)對(duì)模式,在患者出院后1個(gè)月每晚監(jiān)測(cè)1次,收集青少年NSSI的日常變化。Kiekens等[19]為獲得NSSI的近端因素,在12 d內(nèi)每天監(jiān)測(cè)8次,收集受試者當(dāng)下的情感波動(dòng)及自我效能。Koening等[20]為獲得NSSI的及時(shí)變化情況,對(duì)73名受試者采用了每小時(shí)1次、每天12次的高頻EMA,收集青少年NSSI事件發(fā)生前后的情緒和人際關(guān)系狀態(tài)?；跁r(shí)間的研究設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)便,易于理解,是目前被應(yīng)用最廣泛的研究形式之一。然而高頻率的評(píng)估在獲得更精確的動(dòng)態(tài)變化的同時(shí),可能會(huì)增加受試者的負(fù)擔(dān),影響受試者的積極性,進(jìn)而導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真。李泊蒙[21]對(duì)以每天1次、2次和4次的頻率收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,顯示每天2次的研究設(shè)計(jì)能帶來(lái)更大的動(dòng)力和更輕的負(fù)擔(dān)。因此,研究者在時(shí)間頻率的選擇上,需綜合考慮研究目的及受試者的依從性,從而選擇符合研究背景的設(shè)計(jì)方案。

2.3 時(shí)間與事件相結(jié)合的研究設(shè)計(jì)

時(shí)間與事件相結(jié)合的研究提高了受試者參與度,成為目前的趨勢(shì)研究設(shè)計(jì)[22-23]。Nock等[24]使用時(shí)間與事件相結(jié)合的方式,對(duì)30名有自傷史的青少年進(jìn)行了為期14 d的EMA。該研究揭示了自傷患者在日常生活中的體驗(yàn),表明NSSI主要發(fā)生在青少年清醒時(shí),且有著容易受NSSI想法及同伴的影響,對(duì)自傷行為的科學(xué)干預(yù)和臨床工作具有重要意義。張尚[17]將每天5次的時(shí)間設(shè)計(jì)與青少年出現(xiàn)自殺意念而主動(dòng)報(bào)告的事件設(shè)計(jì)相結(jié)合,發(fā)現(xiàn)自殺意念在短時(shí)間內(nèi)快速變化,沒(méi)有規(guī)律的變化趨勢(shì)。

3 青少年NSSI的EMA形式

3.1 電子設(shè)備

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的成熟、智能手機(jī)的普及、可編程手表產(chǎn)品等的相繼出現(xiàn),數(shù)據(jù)收集方式日趨多樣化,甚至涌現(xiàn)一批專用于EMA數(shù)據(jù)收集的軟件。個(gè)人數(shù)據(jù)助手(personal digital assistant,PDA)[25-26]的普及,為醫(yī)院實(shí)行EMA提供了可能。這些設(shè)備不僅能對(duì)青少年各項(xiàng)心理數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估,也能對(duì)心率、心電圖、睡眠質(zhì)量等各項(xiàng)生理數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估。在線收集方案具備操作簡(jiǎn)便,不受時(shí)間、空間限制等優(yōu)點(diǎn),尤其是在涉及“自傷念頭或行為”等精神病學(xué)的敏感領(lǐng)域時(shí),參與者在線健康問(wèn)卷要比面對(duì)面訪談的有效性更高[27],提高了EMA在心理健康領(lǐng)域應(yīng)用的可行性與準(zhǔn)確性。然而,目前我國(guó)EMA的數(shù)據(jù)采集平臺(tái)尚不成熟,多數(shù)研究通過(guò)微信手工定時(shí)發(fā)放問(wèn)卷等形式開展評(píng)估[17,28],不僅增加了研究人員的負(fù)擔(dān),而且存在問(wèn)卷發(fā)放不及時(shí)等情況。未來(lái)可開發(fā)適合、普及性高且可推廣的EMA數(shù)據(jù)收集平臺(tái),以提高EMA的研究效率。

3.2 紙筆評(píng)估

最早出現(xiàn)的EMA通過(guò)紙筆評(píng)估的每日日記法獲取青少年的相關(guān)信息[12],該方法雖然操作簡(jiǎn)便,但需要青少年主動(dòng)牢記評(píng)估時(shí)機(jī),增加參與者的負(fù)擔(dān)。隨著傳呼機(jī)的出現(xiàn),研究人員開始采用經(jīng)驗(yàn)取樣法,當(dāng)出現(xiàn)“嘀嘀”聲之后,提示參與者記錄當(dāng)下情緒、行為及想法,在提高隨機(jī)性的同時(shí),減輕參與者的負(fù)擔(dān)[12]。然而即使在“嘀嘀”提示的情況下,紙筆評(píng)估法也容易出現(xiàn)自我報(bào)告時(shí)間與實(shí)際記錄時(shí)間不符的情況[14],且該方法容易增加數(shù)據(jù)錄入與整合的難度,已較少使用。在物質(zhì)條件不發(fā)達(dá)的地區(qū)或?qū)W校不允許攜帶電子設(shè)備時(shí),紙筆評(píng)估仍可作為替代方法。

4 EMA在青少年NSSI中的應(yīng)用

4.1 闡明青少年NSSI的動(dòng)機(jī)

了解NSSI動(dòng)機(jī)可幫助臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者病情的變化,預(yù)防性調(diào)整患者狀態(tài),減少住院患者NSSI的發(fā)生。當(dāng)前關(guān)于青少年NSSI動(dòng)機(jī)的研究多存在回顧性自我報(bào)告中,容易受記憶偏差的限制,且部分(27%)被試者難以識(shí)別NSSI動(dòng)機(jī)[23]。EMA允許研究人員通過(guò)探索NSSI行為的前因和后果來(lái)推斷NSSI動(dòng)機(jī),同時(shí)避免回憶偏差并保持生態(tài)有效性[25]。Snir等[29]通過(guò)對(duì)邊緣型人格障礙、回避型人格障礙及無(wú)精神病理特征的3種人群參與者,進(jìn)行5次/d持續(xù)21 d的調(diào)查,明確NSSI的5種動(dòng)機(jī),包括情緒反應(yīng)、特定感覺(厭惡、消極、緊張的級(jí)聯(lián)反應(yīng))生成、自我懲罰、人際關(guān)系回避以及人際溝通。此外,在生態(tài)學(xué)模式中,心理發(fā)展是個(gè)體與環(huán)境相互作用的結(jié)果,環(huán)境是研究個(gè)體行為變化中非常重要的因素[30]。EMA能夠反映受試者在當(dāng)下真實(shí)生活環(huán)境中的思維模式及行為變化,從而使生態(tài)效度最大化。由此可見,生態(tài)性和瞬時(shí)性的優(yōu)勢(shì)使EMA能夠真實(shí)可靠地反映青少年NSSI動(dòng)機(jī)。

4.2 探究NSSI的危險(xiǎn)因素

通過(guò)EMA探究NSSI的危險(xiǎn)因素能夠獲得自變量與因變量在時(shí)間上的先后關(guān)系,對(duì)預(yù)測(cè)、理論發(fā)展以及建立治療目標(biāo)具有重要意義[31]。橫斷面研究所獲取的影響因素,由于缺乏時(shí)間上的先后關(guān)系,僅能獲得因素與NSSI之間的相關(guān)性。EMA的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可為NSSI提供時(shí)間密集型縱向數(shù)據(jù),幫助揭示個(gè)人在現(xiàn)實(shí)生活中不斷變化的自傷水平,在NSSI危險(xiǎn)因素探究中取得良好效果[32-33]。Koening等[20]對(duì)患有NSSI的青少年進(jìn)行每小時(shí)1次的高頻EMA,以獲取受試者情感和人際關(guān)系狀態(tài)的相關(guān)信息。結(jié)果顯示,情緒失調(diào)和負(fù)面情緒增加是NSSI的危險(xiǎn)因素,內(nèi)疚、憤怒、敵對(duì)、悲傷、厭惡、焦慮等情緒狀態(tài)均可預(yù)測(cè)NSSI沖動(dòng)的發(fā)生。然而,使用EMA探究危險(xiǎn)因素的時(shí)間頻率尚未達(dá)成一致。此外,研究通過(guò)抓取社交媒體中嚴(yán)重的NSSI圖片發(fā)現(xiàn),發(fā)布圖片的高峰在20:00-22:00[34]。未來(lái)研究人員可據(jù)此調(diào)整EMA的時(shí)間窗重點(diǎn),減輕參與者的負(fù)擔(dān),獲取更加及時(shí)、準(zhǔn)確的NSSI危險(xiǎn)因素。

4.3 明確青少年NSSI的時(shí)間變化特征

理解時(shí)間變化是行為科學(xué)的核心問(wèn)題。描述特定行為如何隨著時(shí)間的推移而演變以及如何與環(huán)境、生物和心理因素相關(guān),對(duì)準(zhǔn)確描述行為變化、預(yù)測(cè)變化、識(shí)別變化至關(guān)重要[35]。EMA允許對(duì)參與者進(jìn)行反復(fù)多次評(píng)估,收集縱向密集型數(shù)據(jù),具有復(fù)雜、多樣、組內(nèi)嵌套性以及時(shí)間延續(xù)性等特征,靈活模擬變量之間的關(guān)聯(lián)隨時(shí)間的變化特征[36]。Schatten等[37]為了解情感與青少年自殺意念的關(guān)系,對(duì)出院后青少年自殺意念進(jìn)行為期1個(gè)月的EMA,得出情感與自殺意念的效應(yīng)曲線,為青少年自殺行為的實(shí)時(shí)干預(yù)提供一定支持。因此,EMA結(jié)合時(shí)間變化效應(yīng)模型不僅可以了解影響NSSI的變量,還可以探究具有NSSI行為的青少年心理過(guò)程時(shí)間變化。未來(lái)研究人員可采用EMA進(jìn)一步分析青少年NSSI的效應(yīng)值隨時(shí)間的變化特征。

4.4 預(yù)防青少年NSSI行為

EMA可通過(guò)及時(shí)獲取青少年自傷想法直接預(yù)防青少年NSSI的發(fā)生,也可通過(guò)提高預(yù)測(cè)能力間接預(yù)測(cè)青少年NSSI的發(fā)生。一方面,高頻率EMA可及時(shí)、有效獲取青少年當(dāng)下情緒、行為等信息,直觀反映青少年自傷想法動(dòng)態(tài)特征。研究人員可據(jù)此及時(shí)了解青少年想法,預(yù)防自傷事件的發(fā)生。另一方面,EMA結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)可提高對(duì)青少年NSSI的預(yù)測(cè)能力[38]。Peis等[39]使用遞歸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),將患者的電子健康記錄與EMA問(wèn)題相結(jié)合,預(yù)測(cè)患者自殺意念的比例從基于電子健康記錄的48.13%提高至67.78%。Czyz等[18]在出院后4周內(nèi)對(duì)青少年的自殺意念進(jìn)行每日評(píng)估,使用重復(fù)5倍交叉驗(yàn)證的多級(jí)分類和回歸樹進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)測(cè),結(jié)果顯示青少年每日評(píng)估動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素在預(yù)測(cè)第2天自殺念頭方面具有較高的效用。Marti-Puig等[40]結(jié)合青少年情緒狀態(tài)及日?；顒?dòng)的EMA數(shù)據(jù)庫(kù),使用機(jī)器學(xué)習(xí)的方法對(duì)自我傷害行為進(jìn)行預(yù)測(cè)。然而,EMA在獲得縱向性的密集型時(shí)間序列數(shù)據(jù),提高NSSI預(yù)測(cè)能力的同時(shí),也為研究人員的數(shù)據(jù)處理帶來(lái)一定困難。未來(lái)可適當(dāng)加強(qiáng)多學(xué)科合作,使用EMA建立NSSI的預(yù)測(cè)模型,提高青少年NSSI的實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)能力,為開展及時(shí)干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

5 EMA在青少年NSSI應(yīng)用中面臨的困難與挑戰(zhàn)

5.1 高頻率評(píng)估的安全性

向青少年詢問(wèn)有關(guān)自我傷害想法和行為會(huì)在無(wú)意間增加青少年自傷的可能性,是在青少年NSSI患者中應(yīng)用EMA的一個(gè)重要問(wèn)題。Blades等[41]通過(guò)對(duì)18項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析,以檢查研究中反復(fù)詢問(wèn)自殺或暴露于自殺相關(guān)內(nèi)容是否會(huì)導(dǎo)致參與者的痛苦、自殺意念的變化。結(jié)果顯示,研究人員詢問(wèn)自殺情況不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn),相反可能會(huì)有少量益處,尤其是在青少年群體中,青少年從暴露前到暴露后的自殺意念減少量約是成年人的2倍。后續(xù)研究[42]進(jìn)一步證實(shí)了此結(jié)果。

5.2 評(píng)估內(nèi)容的有效性

從收集內(nèi)容來(lái)看,使用EMA對(duì)NSSI評(píng)估所用問(wèn)卷缺乏有效性[43]?？紤]到EMA研究提示的密集性、冗余項(xiàng)目的評(píng)級(jí)導(dǎo)致項(xiàng)目之間的細(xì)微差異被夸大甚至發(fā)生反應(yīng),同時(shí)為了減輕參與者的負(fù)擔(dān),提高遵守率、積極性及準(zhǔn)確度,使用EMA對(duì)青少年評(píng)估項(xiàng)目的總數(shù)較少[44],這可能導(dǎo)致評(píng)估內(nèi)容不全面。以情緒為例,多數(shù)研究使用單個(gè)情緒,如憤怒、恐懼等作為協(xié)變量對(duì)NSSI患者進(jìn)行評(píng)估[15],這對(duì)患有其他情緒問(wèn)題的人缺乏可解釋性,不利于患者的整體心理測(cè)量。未來(lái)研究者在青少年NSSI中應(yīng)用EMA時(shí)應(yīng)充分理解各變量?jī)?nèi)涵,合理設(shè)置問(wèn)卷內(nèi)容,實(shí)現(xiàn)對(duì)患者心身狀態(tài)的全面評(píng)估。

5.3 青少年的依從性

EMA需要參與者花費(fèi)更多的時(shí)間和精力,因此,依從性是決定評(píng)估有效性的重要環(huán)節(jié)[45]。一項(xiàng)針對(duì)青少年的倫理敏感性的研究[46]顯示,青少年希望對(duì)自己的數(shù)據(jù)提供反饋信息,同時(shí)獲得資金支持。未來(lái)工作可對(duì)被試者進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償,以保障參與者的權(quán)利,促進(jìn)研究的開展。

5.4 數(shù)據(jù)隱私與安全

實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)可為研究人員提供實(shí)用工具,收集青少年NSSI的想法、沖動(dòng)及行為的密集型縱向數(shù)據(jù)。EMA為NSSI研究提供機(jī)會(huì)的同時(shí),還應(yīng)考慮數(shù)據(jù)所帶來(lái)的隱私與安全問(wèn)題[47],提示研究人員在使用EMA進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí),應(yīng)考慮是否符合相應(yīng)隱私法,最大限度保護(hù)受試者的隱私安全。

6 結(jié)語(yǔ)

EMA是在借鑒既往研究的理論基礎(chǔ)上形成的一種研究范式,在青少年自傷思想和行為中的研究數(shù)量日益增加,深受研究人員的青睞,彰顯出EMA在青少年NSSI中的應(yīng)用潛力。目前EMA在國(guó)外青少年NSSI研究中應(yīng)用廣泛,但國(guó)內(nèi)尚處于探索階段,今后仍需進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)方案,開展適合我國(guó)青少年NSSI的EMA,以深入理解青少年的NSSI思想和行為,及時(shí)開展治療與護(hù)理,促進(jìn)青少年的心身健康發(fā)展。