戚軒，王武陵，楊宏楷，劉光竹,2，齊東,2，何永勝*

作者單位 1.馬鞍山市人民醫(yī)院影像科，馬鞍山 243000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)馬鞍山臨床學(xué)院，馬鞍山 243000

0 引言

隨著癌癥篩查和治療療法的進(jìn)展，癌癥相關(guān)死亡率降低，總生存率得到提高的同時(shí)，癌癥治療相關(guān)的心血管毒性發(fā)生率也不斷提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年全球乳腺癌新發(fā)病例已超過(guò)肺癌，成為全球第一大癌，同時(shí)也是中國(guó)女性群體中最常見(jiàn)的癌癥[1-2]。有研究表明經(jīng)治療后的乳腺癌患者最主要死因是并發(fā)的心血管疾病，而不是乳腺癌疾病本身[3]。乳腺癌常用的化學(xué)療法、內(nèi)分泌及放射療法等均可損害心肌細(xì)胞，其中化學(xué)療法為乳腺癌常用的治療手段，但化療藥物會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生毒性作用，治療期間和治療后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的心肌損傷和心功能下降，不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致并發(fā)癥、延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間、降低生存質(zhì)量。一些心臟病學(xué)專家和腫瘤學(xué)科協(xié)會(huì)已經(jīng)對(duì)癌癥治療相關(guān)心血管毒性進(jìn)行科學(xué)的定義[4]。

化療對(duì)心臟的毒性影響受多種因素的影響，如化療方案、治療劑量、患者年齡、基線心臟病史等，并且隨著心臟毒性發(fā)生到開(kāi)始心臟保護(hù)治療的時(shí)間間隔越長(zhǎng)，心臟保護(hù)治療的敏感性越低、效果越差，因此，早期準(zhǔn)確檢測(cè)治療引起的心臟毒性具有重要意義。盡管當(dāng)前已有多項(xiàng)研究關(guān)注使用影像檢查對(duì)心臟毒性進(jìn)行評(píng)估，但這些研究往往缺乏對(duì)不同影像技術(shù)的綜合比較和對(duì)應(yīng)病理機(jī)制的深入分析[5-7]。本文系統(tǒng)地梳理了不同影像技術(shù)對(duì)早期檢測(cè)及評(píng)估乳腺癌患者化療后心功能障礙的潛力和局限，并探討它們與乳腺癌患者化療后心功能障礙的具體病理機(jī)制，旨在為乳腺癌患者的心臟保護(hù)提供更有效的指導(dǎo)，推動(dòng)該領(lǐng)域的進(jìn)一步研究，最終提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

1 化療影響乳腺癌患者心臟毒性的機(jī)制

化療是臨床上治療乳腺癌常見(jiàn)且重要的方式，不僅提高患者的生存率，也降低其復(fù)發(fā)率及死亡率[8]。化療藥物有多種，其中蒽環(huán)類藥物（anthracycline, ATC）是乳腺癌的主要化療藥物，也是一種眾所周知的心臟毒性藥物，在接受500～550 mg/m2治療劑量的患者中，心臟毒性發(fā)生率可能大于36%[5]。乳腺癌患者在治療期間或治療后可能出現(xiàn)亞臨床心臟功能障礙、心律失常、擴(kuò)張性心肌病和有明顯臨床癥狀的心力衰竭等，稱之為癌癥治療相關(guān)心功能障礙（cancer therapy related cardiac dysfunction, CTRCD）。ATC引起的CTRCD 是乳腺癌化療患者并發(fā)心力衰竭主要致病因素之一，且預(yù)后較差[9]。在組織水平上，早期ATC 毒性與心肌炎癥、空泡化和細(xì)胞腫脹、水腫相關(guān)，后期毒性階段與心肌衰竭有關(guān)。ATC 致心臟毒性的機(jī)制較多，主要包括拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制、氧化應(yīng)激反應(yīng)等[10]。在ATC 分解物的作用下，通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)釋放具有心臟毒性的自由基活性氧，使心肌細(xì)胞死亡、心肌纖維化，最終出現(xiàn)心肌病、心臟功能減退和心力衰竭等[11]。有研究將CTRCD分為無(wú)癥狀和有癥狀兩種臨床類別，兩種類別臨床癥狀的嚴(yán)重程度不同[12]。隨著化療的推進(jìn)，藥物劑量不斷累積，ATC 所致心臟毒性也隨之累積，患者心功能不斷下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心室功能障礙、心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病等，給患者造成嚴(yán)重的生理和心理負(fù)擔(dān)。

隨著乳腺癌患者遠(yuǎn)期生存率的提高，乳腺癌化療相關(guān)心臟不良反應(yīng)的發(fā)生率及致死率也與日俱增。CTRCD 已被確定為一個(gè)潛在的重要臨床問(wèn)題，因此，有必要采取一定手段在癌癥治療前、中、后仔細(xì)監(jiān)測(cè)心臟功能，以期能夠盡早識(shí)別潛在的心臟毒性，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)策略，減少化療患者并發(fā)心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）的發(fā)生，保障乳腺癌患者預(yù)后生存質(zhì)量，這對(duì)于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后尤為重要。

2 不同影像檢查對(duì)CTRCD的早期檢測(cè)及評(píng)估價(jià)值

2022 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（european society of cardiology, ESC）心臟腫瘤學(xué)指南建議對(duì)所有開(kāi)始接受癌癥治療的患者進(jìn)行仔細(xì)的臨床基線評(píng)估（包括記憶、體格檢查和心電圖），用以評(píng)估發(fā)生CTRCD 的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)類別分為低、中、高和非常高四種[13]。心電圖是臨床上應(yīng)用最廣泛的檢查，用于腫瘤心臟毒性的篩查和監(jiān)測(cè)，治療相關(guān)心臟毒性的心電圖改變具有短暫性、可逆性及非特異性，因此，必須要結(jié)合其他影像檢查來(lái)綜合評(píng)估，包括超聲心動(dòng)圖、心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（cardiac computed tomography,CCT）、心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging, CMRI）檢查等。

2.1 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)估具有重要意義，它還提供了關(guān)于心臟結(jié)構(gòu)、功能和衍生的多普勒心內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的準(zhǔn)確信息，是CTRCD篩查、診斷和監(jiān)測(cè)的一線成像方式。左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）是在癌癥治療期間監(jiān)測(cè)心臟毒性的常規(guī)指標(biāo)，可以使用二維和三維超聲心動(dòng)圖獲得[14]。但二維技術(shù)對(duì)檢測(cè)左心室收縮功能的微小變化敏感度較低，通過(guò)三維（three-dimensional,3D）超聲心動(dòng)圖獲得的LVEF可行性、重復(fù)性及精確度均較高。有研究顯示在使用ATC 和曲妥珠單抗治療的乳腺癌患者中，3D-LVEF的變化早于2D-LVEF[6]。

左心室整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain,GLS）在一定程度上能夠反映心室整體長(zhǎng)軸收縮功能的變化，近年來(lái)，隨著對(duì)心肌應(yīng)變的研究，GLS 已證實(shí)在左心室（left ventricular, LV）收縮功能障礙和心肌損傷的早期評(píng)估中比LVEF 更敏感[7]，在腫瘤治療前風(fēng)險(xiǎn)分層篩查中具有較大的價(jià)值。一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果指出，GLS 值越低，ATC 相關(guān)心臟毒性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。但應(yīng)變值絕對(duì)值可能與年齡、檢查設(shè)備等很多因素相關(guān)，因此應(yīng)變值相對(duì)變化更為重要。有研究認(rèn)為GLS 較基線下降≥15%提示發(fā)生亞臨床心臟毒性或左室功能障礙[16]。GLS 降低被認(rèn)為是早期左心功能不全的標(biāo)志。另一項(xiàng)研究顯示，相較于化療前基線水平，乳腺癌患者在應(yīng)用ATC 第2 周期時(shí)，其左心室心內(nèi)膜、中層心肌及心外膜GLS均可出現(xiàn)顯著降低，在化療第4周期時(shí)，LVEF出現(xiàn)明顯降低[17]。因此，GLS 和LVEF 的監(jiān)測(cè)可以幫助醫(yī)生識(shí)別CTRCD，而LVEF 降低通常發(fā)生在心功能受損后期，心肌可能已經(jīng)發(fā)生了不可逆的損傷，這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了GLS 在評(píng)估化療對(duì)心臟影響中的價(jià)值，尤其是在早期階段，這也提示我們需要更多的研究來(lái)深入理解這些變化背后的具體機(jī)制，并進(jìn)一步驗(yàn)證這些指標(biāo)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

超聲心動(dòng)圖檢查在早期檢測(cè)CTRCD方面具有較大的重要性，這對(duì)于開(kāi)發(fā)新的治療策略以及改進(jìn)乳腺癌患者的心臟健康管理至關(guān)重要。心肌造影圖（myocardiography, MCE）已被用于評(píng)價(jià)冠心病、糖尿病和高血壓的心肌活動(dòng)和微循環(huán)灌注功能情況，是一種很有前途的定量檢測(cè)方法，在乳腺癌患者CTRCD中的應(yīng)用價(jià)值還需要大量的臨床研究來(lái)證實(shí)。

2.2 CCT

放射治療及免疫檢查點(diǎn)抑制劑等較為先進(jìn)的治療方法都會(huì)促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的發(fā)生[18-19]，與更高的心血管疾?。╟ardiovascular disease, CVD）發(fā)生率相關(guān)。一項(xiàng)隊(duì)列研究[20]中納入了15 915名乳腺癌患者，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈鈣離子與冠心病的相關(guān)性特別強(qiáng)（HRCAC＞400=7.82），在接受ATC 治療的乳腺癌患者中，冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcium, CAC）和CVD之間的相關(guān)性最強(qiáng)（HRCAC＞400=5.8），說(shuō)明CAC 評(píng)分可以作為一種快速和低成本的檢查工具，用以識(shí)別CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的乳腺癌患者。早期發(fā)現(xiàn)癌癥治療患者的亞臨床ASCVD，并充分利用他汀類等降脂藥物尤其重要[21]。腫瘤患者在進(jìn)行常規(guī)胸部CT 復(fù)查時(shí)，可以對(duì)CAC進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估，有研究顯示這種視覺(jué)評(píng)估與專門(mén)的心電圖門(mén)控心臟檢查結(jié)果具有較大的相關(guān)性[22]。對(duì)于CAC或臨床懷疑為冠心病的癌癥患者，冠狀動(dòng)脈CTA（coronary CTA, CCTA）是準(zhǔn)確度較高且無(wú)創(chuàng)性的影像檢查，對(duì)排除阻塞性冠心病的陰性預(yù)測(cè)值較高。除了評(píng)估鈣化及冠脈狹窄外，回顧性多相心電門(mén)控CCT還可以提供心臟體積和形態(tài)信息，并且被認(rèn)為是CMRI準(zhǔn)確和可重復(fù)的替代檢查方法[23]。但與前瞻性心電觸發(fā)掃描相比，回顧性心電門(mén)控CCT掃描的輻射劑量相對(duì)較大，目前隨著掃描儀技術(shù)和采集模式的進(jìn)步，輻射劑量均得到了顯著降低。有文獻(xiàn)顯示CCT的輻射劑量已經(jīng)減少了78%，有些低劑量CAC掃描劑量范圍僅為0.2～0.4 mSv[24]。盡管如此，CCT檢查在癌癥治療患者中的作用不是篩查心臟毒性或監(jiān)測(cè)心功能，而是確定收縮功能降低的病因，在可能發(fā)生的心臟毒性背景下，排除阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease, CAD）。EGASHIRA 等[25]對(duì)44 名接受ATC治療的乳腺癌患者進(jìn)行了研究，利用超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEF和GLS，并使用CCT測(cè)量細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)（extracellular volume fraction, ECV），研究發(fā)現(xiàn)，CTRCD 患者的LVEF、GLS 和ECV 均呈現(xiàn)類似的下降趨勢(shì)，表明CCT可能是一種與超聲心動(dòng)圖效能類似的影像檢查技術(shù)，對(duì)于CTRCD的評(píng)估具有潛在價(jià)值。2023年專家共識(shí)也聲明CCT在癌癥患者的評(píng)估中具有很好的作用，并提供了應(yīng)用指導(dǎo)，但臨床研究相對(duì)較少，需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)其在乳腺癌相關(guān)的CTRCD中的應(yīng)用價(jià)值[26]。

2.3 CMRI檢查

磁共振成像技術(shù)由于其高分辨率、非侵入性、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，是評(píng)估化療后乳腺癌患者CTRCD 的一種重要的檢查方法。ESC 為癌癥治療患者篩查和檢測(cè)心臟毒性制定了幾個(gè)核心原則，包括：（1）在整個(gè)篩查和隨訪過(guò)程中使用相同的影像檢查；（2）采用具有高重現(xiàn)性和敏感性的方式來(lái)檢測(cè)早期疾病；（3）最大限度地減少輻射；（4）使用能夠提供除射血分?jǐn)?shù)以外的定量信息[14]。CMRI 可以研究癌癥治療對(duì)心臟的大多數(shù)不良影響，可以評(píng)估左右心室功能、心室和心房容積、變形、心肌質(zhì)量、心包疾病、心肌纖維化、心肌水腫及炎癥等，在CVD 評(píng)估指南中發(fā)揮著突出的作用，并在心臟腫瘤學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[27]。

2.3.1 CMRI常規(guī)序列

乳腺癌化療早期心臟損害主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞水腫及射血分?jǐn)?shù)降低，遠(yuǎn)期心臟損害主要改變?yōu)樾募±w維化。T2WI 短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列常用于檢測(cè)心肌水腫，主要通過(guò)視覺(jué)評(píng)估心肌信號(hào)強(qiáng)度，或通過(guò)計(jì)算心肌信號(hào)強(qiáng)度與骨骼肌信號(hào)強(qiáng)度之比進(jìn)行半定量評(píng)估[28]。在懷疑有CTRCD 的乳腺癌患者中發(fā)現(xiàn)心肌水腫，提示可能存在心肌炎。心臟亮血序列具有重要的功能和解剖信息，可以計(jì)算及分析心臟射血分?jǐn)?shù)、搏出量、室壁運(yùn)動(dòng)、心肌質(zhì)量和體積等。在測(cè)量LVEF方面，CMRI具有優(yōu)良的精確度和準(zhǔn)確度，被認(rèn)為是檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。目前計(jì)算LVEF 主要有兩種常用技術(shù)，分別是Simpson 法和面積-長(zhǎng)度法[29]。Simpson 法又稱為圓盤(pán)相加法，受左心室形態(tài)影響較小，對(duì)表現(xiàn)出心肌病或類似心肌異常的患者較有價(jià)值，左心室呈長(zhǎng)橢球體形時(shí)，可以使用面積-長(zhǎng)度法。對(duì)于基線評(píng)估LVEF＜50%的患者，建議每次ATC 輸注前重新評(píng)估LVEF，如果LVEF＜30%，則應(yīng)停止使用ATC[30]。盡管CMRI在LVEF評(píng)估中比超聲心動(dòng)圖更敏感和準(zhǔn)確，但對(duì)CTRCD 篩查仍然不夠敏感。KWAN 等[31]研究顯示，蒽環(huán)類/曲妥珠單抗治療組和非蒽環(huán)類/曲妥珠單抗治療組之間的LVEF 和左室質(zhì)量指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.077、0.207），但蒽環(huán)類/曲妥珠單抗治療組的左心室舒收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume, LVESV）及右心室舒張末期容積（right ventricular end-diastolic volume,RVEDV）高于非蒽環(huán)類/曲妥珠單抗治療組（P=0.04、0.004），說(shuō)明LVESV 比LVEF 能更早預(yù)測(cè)CTRCD，并且蒽環(huán)類和曲妥珠單抗藥物對(duì)心臟產(chǎn)生毒性產(chǎn)生的機(jī)制和癥狀不同，ATC 多導(dǎo)致Ⅰ型心臟毒性，曲妥珠單抗多導(dǎo)致Ⅱ型心臟毒性，引起擴(kuò)張型心肌病，表現(xiàn)為心腔擴(kuò)張、收縮功能下降，但在停止藥物治療后心臟毒性癥狀會(huì)好轉(zhuǎn)[32-33]。

在注射釓對(duì)比劑約15 min 后進(jìn)行晚期釓增強(qiáng)序列（late gadolinium enhancement, LGE），正常的心肌間質(zhì)由于對(duì)比劑洗脫而變暗，在心肌纖維化的情況下，對(duì)比劑會(huì)出現(xiàn)延遲洗脫，較為可靠地識(shí)別心肌纖維化，表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，在黑色心肌中的“亮即死”。LGE 是組織特征的核心，通常與心肌疾病的不良預(yù)后相關(guān)。WADHWA 等[34]研究顯示ATC 引起的CTRCD 以彌漫性纖維化為特征，出現(xiàn)LGE 的概率相對(duì)較少，但在接受曲妥珠單抗治療的患者中，94%～100%患者會(huì)出現(xiàn)左室側(cè)壁LGE。因此不同化療藥物對(duì)心臟的影響存在差異，這種差異性提示我們?cè)谠u(píng)估CTRCD 時(shí)需要采取不同的檢查技術(shù)。ATC 雖然引起心臟結(jié)構(gòu)的顯著變化，但在LGE 成像中不易被發(fā)現(xiàn)，而曲妥珠單抗引起的CTRCD在LGE成像中表現(xiàn)相對(duì)明顯。LGE 雖然具有無(wú)創(chuàng)性，是檢測(cè)心肌纖維化的可靠方法，但在檢測(cè)特定類型CTRCD 中具有一些局限性。這為未來(lái)研究提供了新的方向，探索更有效的影像技術(shù)和方法來(lái)早期識(shí)別和管理不同化療藥物引起的心臟毒性。

2.3.2 CMRI心肌應(yīng)變技術(shù)

應(yīng)變指在外力作用下相對(duì)變形的能力，心肌應(yīng)變是指在指定時(shí)間內(nèi)心臟節(jié)段從舒張末期（L0）延展至收縮末期（L）的變形程度，并以百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)算公式如下：應(yīng)變=（L-L0）/L0。應(yīng)變速率指的是心肌組織在單位時(shí)間內(nèi)的變形速度。對(duì)心臟心肌應(yīng)變的研究最初為超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，到磁共振網(wǎng)格心肌標(biāo)記（Tagging）技術(shù)的出現(xiàn)，再發(fā)展到磁共振特征追蹤技術(shù)（cardiac magnetic resonance-feature tracking,CMR-FT）。其中，磁共振Tagging技術(shù)被認(rèn)為是磁共振心肌應(yīng)變測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但CMR-FT 不需要進(jìn)行額外的掃描，通過(guò)對(duì)電影序列進(jìn)行后處理獲得，分析范圍較廣，可以測(cè)量左右心房及右心室的應(yīng)變參數(shù)，且CMR-FT 在心肌整體應(yīng)變的測(cè)量中顯示出較好的可重復(fù)性[35]。但CMR-FT的后處理軟件不統(tǒng)一，不同軟件之間的測(cè)量結(jié)果可能存在差異[36]。心肌應(yīng)變參數(shù)中的縱向應(yīng)變（longitudinal strain, LS）描述了在心臟周期中從基部到尖方向的心肌長(zhǎng)度的差異，圓周應(yīng)變（circumferential strain, CS）表示心肌細(xì)胞沿左室周長(zhǎng)的縮短，徑向應(yīng)變（radial strain, RS）表示心肌向心室腔中心的變形，即心肌厚度的變化。GLS 在CTRCD 的研究中應(yīng)用最多，CS 和RS 的研究相對(duì)較少[37]。有研究顯示心臟正常的GLS 絕對(duì)數(shù)為：男性為≥-17%，女性≥-18%，有專家建議將GLS≥-18%視為正常，＜-16%視為異常[38]。GLS 絕對(duì)值在不同研究之間存在差異和發(fā)表性偏倚，這需要進(jìn)行大型高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)。與絕對(duì)值相比，應(yīng)變值的相對(duì)變化值更為重要，一項(xiàng)前瞻性研究[39]表明，Tagged-CMR GLS、Tagged-CMR 整體圓周應(yīng)變（global circumferential strain, GCS）和CMR-FT相對(duì)減少15%，CTRCD 增加的幾率分別為47%、50%和87%。LIU 等[40]的研究結(jié)果顯示，化療藥物使用6 個(gè)月后可能發(fā)生心肌損傷，在3 個(gè)月時(shí)就會(huì)發(fā)生亞臨床收縮功能障礙，在治療3個(gè)月后聯(lián)合使用GLS和LVEF 比單獨(dú)使用表現(xiàn)出更高的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC=0.929，95%CI：0.863～0.970）。最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，啟動(dòng)心臟保護(hù)療法時(shí)采用應(yīng)變圖像引導(dǎo)監(jiān)測(cè)方法與LVEF 引導(dǎo)方法相比，有助于減少LVEF 下降[41]。2022 年ESC 指南推薦CMRI 的LS 和CS 用于評(píng)估心臟毒性[42]。這些研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在評(píng)估CTRCD時(shí)，心肌應(yīng)變測(cè)量的重要性，應(yīng)變值的變化為我們提供了更早期和更敏感的心臟功能變化指標(biāo)，這對(duì)于預(yù)防和減輕CTRCD至關(guān)重要。而CMRI應(yīng)變成像雖然沒(méi)有像超聲心動(dòng)圖應(yīng)變成像那樣便捷并得到廣泛研究，但在早期檢測(cè)CTRCD方面具有較廣泛的前景。

2.3.3 組織特定性成像技術(shù)：T2 mapping 技術(shù)及T1 mapping技術(shù)

磁共振T2 mapping 技術(shù)是一種新型的磁共振技術(shù)，在一個(gè)重復(fù)時(shí)間（repetition time, TR）內(nèi)，可以采集多個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的回波時(shí)間（echo time, TE），得到多回波的不同權(quán)重序列，利用這種方法采集的一系列圖像進(jìn)行擬合得到T2 衰減曲線，并可通過(guò)后處理生成空間對(duì)應(yīng)的偽彩圖，以不同顏色反映弛豫時(shí)間（T2值）的高低。T2 mapping技術(shù)可檢測(cè)心肌細(xì)胞水分、水腫及炎癥等，能在非對(duì)比劑作用下直接測(cè)量心肌組織的T2 值，在臨床中的應(yīng)用范圍較廣泛[43]。但T2 mapping 技術(shù)存在掃描時(shí)間較長(zhǎng)、T2 值尚未標(biāo)準(zhǔn)化等問(wèn)題。面對(duì)這些技術(shù)挑戰(zhàn)，有研究聯(lián)合K 空間欠采樣、HD-PROST 重建及信號(hào)共享等技術(shù)進(jìn)行三維T2 mapping 掃描，可以在8 min 內(nèi)獲得各向同性的高分辨率圖像[44]。T2 mapping 技術(shù)較傳統(tǒng)的磁共振成像技術(shù)具有更高的敏感性和可重復(fù)性，在評(píng)估CTRCD 方面具有重要的價(jià)值，但臨床需要更多的研究結(jié)果和數(shù)據(jù)推進(jìn)T2 mapping技術(shù)的使用。

T1 mapping（native 和post-contrast）是一個(gè)相對(duì)較新的CMRI 應(yīng)用技術(shù)，它以偽彩圖的形式展現(xiàn)出來(lái)，每個(gè)彩色像素代表相應(yīng)體素的參數(shù)、組織特定T1值，該值在圖像之間具有可比性，可以檢測(cè)生物標(biāo)志物所遺漏的彌漫性心肌纖維化，可以敏感地檢測(cè)心肌內(nèi)細(xì)微的T1 值變化，代表疾病的早期階段[45]。T1 mapping 技術(shù)較為可靠地區(qū)分區(qū)域和彌漫性纖維化（瘢痕）、水腫和梗死，在檢測(cè)許多心臟疾病方面都有一定的價(jià)值[46]。此外，增強(qiáng)后的T1 maping 可以與native T1 一起用于ECV 的計(jì)算，ECV 通常與過(guò)量膠原沉積引起的纖維化相關(guān)。

一項(xiàng)動(dòng)物模型研究結(jié)果顯示T1 mapping 和T2 mapping 技術(shù)在CTRCD 中的價(jià)值，并且T2 值是反映CTRCD 最早的參數(shù)，在化療開(kāi)始6 周后T2 值增加，停止化療后，左室功能障礙得到緩解，表明早期T2值延長(zhǎng)屬于可逆期，隨后出現(xiàn)T1 值升高，這與LVEF 下降相對(duì)應(yīng)[47]。PARK 等[48]對(duì)36 只接受DOX 治療的大鼠建立心臟毒性模型，評(píng)估組織病理學(xué)改變與CMRI參數(shù)（LVEF、T1 值、T2 值和ECV）的相關(guān)性，結(jié)果也顯示T1 mapping 和T2 mapping 技術(shù)可以在早期反映CTRCD 的組織病理學(xué)變化。此外，更新的路易斯湖標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心肌炎的診斷主要基于CMRI 檢查，包括T1 mapping 和T2 mapping 定量參數(shù)值和LGE 序列，并且T1 值和T2 值的診斷價(jià)值比LGE 更大，并被推薦用于可疑心肌炎患者的常規(guī)評(píng)估中[49]。

2.3.4 CMR-心肌灌注成像

CMR-心肌灌注成像（CMR-myocardial perfusion imaging, CMR-MPI）在評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)、冠狀動(dòng)脈阻力等方面與核素成像診斷有較高的一致性。CMR-MPI分為靜息灌注和負(fù)荷灌注，負(fù)荷CMR-MPI是使用藥物或運(yùn)動(dòng)進(jìn)行負(fù)荷后顯像，藥物包括血管擴(kuò)張劑和多巴酚丁胺，其中血管擴(kuò)張劑（如雙嘧達(dá)莫、腺苷等）是最常見(jiàn)的方法，在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張最大后進(jìn)行掃描獲得灌注圖，與灌注良好的心肌區(qū)域相比，缺血表現(xiàn)為低灌注。負(fù)荷CMR-MPI 可根據(jù)心內(nèi)膜層和心外膜層之間的血流梯度評(píng)估血流儲(chǔ)備和微血管功能障礙[50]。CMR-MPI可以進(jìn)一步提示心臟潛在的病理生理學(xué)變化，灌注減低提示CAD，它與心臟毒性有許多相同的危險(xiǎn)因素。LI等[51]進(jìn)行的一項(xiàng)單中心、回顧性研究結(jié)果顯示癌癥患者CVD 負(fù)擔(dān)明顯增加，其中乳腺癌患者發(fā)生CVD 的風(fēng)險(xiǎn)較高[OR=4.472，95%CI：3.075～6.504，P＜0.001]。化療可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管舒張功能受損，最終導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化甚至血栓形成，引起心肌灌注異常[11]。但在KWAN等[31]包含116 例乳腺癌患者的隊(duì)列研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜下/心外膜下心肌灌注指數(shù)異常，可能因?yàn)樗麄兪窃趯?duì)缺血性心肌病患者服用心肌保護(hù)藥物后進(jìn)行的負(fù)荷CMR-MPI 檢查，在檢查時(shí)左心室功能已恢復(fù)正常，同時(shí)隊(duì)列研究的樣本量相對(duì)較小。近幾年有研究報(bào)道了乳腺癌患者放療后心MACE 的發(fā)生率為5.3%，且MACE 發(fā)生率與輻射劑量成正比[52]。放射治療會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化，引起的血管疾病的發(fā)生，對(duì)于既往有放療史的乳腺癌患者，冠狀動(dòng)脈受累的幾率增加。因此，負(fù)荷CMR-MPI 在乳腺癌患者治療后MACE預(yù)測(cè)及管理具有非常大的價(jià)值。

3 不足與展望

CTRCD 是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，始于亞臨床心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致早期、無(wú)癥狀的LVEF 下降，最終發(fā)展為有癥狀的心力衰竭，因此應(yīng)關(guān)注全心變化。CMRI檢查暫時(shí)不是CTRCD 的常規(guī)篩查，且存在一定的技術(shù)挑戰(zhàn)和局限性，臨床多為單中心研究，但它在組織特定性成像、形態(tài)學(xué)評(píng)估、空間分辨率及應(yīng)變成像等均有較大的價(jià)值，若進(jìn)一步與影像組學(xué)和人工智能結(jié)合，會(huì)得到更多的定量信息，為CTRCD 患者帶來(lái)更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，這很可能成為未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。臨床需要大規(guī)模、前瞻性研究進(jìn)一步評(píng)估不同影像檢查在CTRCD中的應(yīng)用價(jià)值。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：何永勝設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；戚軒起草、撰寫(xiě)稿件，獲取、解釋本研究的數(shù)據(jù)，并獲得了馬鞍市衛(wèi)生健康科研項(xiàng)目、馬鞍山市科技計(jì)劃項(xiàng)目、皖南醫(yī)學(xué)院校級(jí)科研項(xiàng)目資助；王武陵、楊宏楷、劉光竹及齊東獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。