張悅 黎琴 黃艷 潘凱麗 吳帆 王桂蘭 王康美

Correlation between personal mastery，hope and family care in patients with diabetes retinopathy

ZHANG Yue，LI Qin，HUANG Yan，PAN Kaili，WU Fan，WANG Guilan，WANG KangmeiSchool of Nursing，Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Guangxi 530001 ChinaCorresponding Author LI Qin，E-mail：1395970891@qq.com

Keywords ?diabetic retinopathy;personal mastery;hope;family care;influencing factors;nursing

摘要 目的： 探討糖尿病視網(wǎng)膜病變病人個人掌控感與希望水平及家庭關(guān)懷度的相關(guān)性。 方法： 選取2023年4月—8月在廣西南寧市某三級甲等醫(yī)院眼科和內(nèi)分泌科就診的糖尿病視網(wǎng)膜病變病人，應(yīng)用一般人口學(xué)資料調(diào)查表、個人掌控感量表（PMS）、希望水平量表（HHI）和家庭關(guān)懷度指數(shù)量表（APGAR）進(jìn)行調(diào)查，采用Pearson相關(guān)性分析對糖尿病視網(wǎng)膜病變病人PMS評分與HHI、APGAR評分的關(guān)系進(jìn)行分析。采用多重線性回歸分析糖尿病視網(wǎng)膜病變病人PMS評分的影響因素。 結(jié)果： 116例糖尿病視網(wǎng)膜病變病人PMS評分為（18.76±2.78）分。Pearson相關(guān)性分析顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變病人PMS評分與HHI、APGAR評分均呈正相關(guān)（ P ＜0.001）。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，性別、文化程度、糖尿病病程、HHI和APGAR是糖尿病視網(wǎng)膜病變病人PMS的影響因素（ P ＜0.05）。 結(jié)論： 糖尿病視網(wǎng)膜病變病人個人掌控感處于較低水平，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視其個人掌控感，以影響因素為切入點(diǎn)制定針對性干預(yù)措施，增強(qiáng)其個人掌控感水平，促進(jìn)病人的身心健康，減緩疾病的進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 ?糖尿病視網(wǎng)膜病變；個人掌控感；希望水平；家庭關(guān)懷度；影響因素；護(hù)理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.015

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病病人血糖管理不佳導(dǎo)致的微血管并發(fā)癥，隨著病情發(fā)展病人會出現(xiàn)視力減退甚至失明等不良結(jié)局，目前，已成為全球成年人視力損害的重要威脅 ?［1］ 。近年來DR的患病率呈逐漸攀升態(tài)勢，截至2019年，全球患病率已增長至22.7%，我國有18.45%的糖尿病病人存在DR ?［2-3］ 。DR具有致盲率較高、病情復(fù)雜且不可逆性等特點(diǎn)，致使病人存在明顯的抑郁、焦慮等消極社會心理，增加自殺風(fēng)險，會對病人疾病預(yù)后和生存質(zhì)量造成不利影響，同時也給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān) ?［4-5］ 。個人掌控感是積極心理學(xué)范疇的重要指標(biāo)，代表個體感知周圍環(huán)境或壓力并有效控制的能力 ?［6］ 。既往研究表明，個人掌控感較強(qiáng)的病人自主性和自我效能感較強(qiáng)，對促進(jìn)病人身心健康、疾病轉(zhuǎn)歸和改善生存質(zhì)量具有重要意義 ?［7］ 。目前，針對個人掌控感的研究多聚焦于老年人、腎移植、癌癥和心血管疾病 等領(lǐng)域 ?［8-11］ ，對DR病人的個人掌控感鮮有研究。本研究旨在探討DR病人個人掌控感與希望水平、家庭關(guān)懷度的相關(guān)性，以期為DR病人實(shí)施心理疏導(dǎo)和制定疾病管理方案提供新的思路和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年4月—8月在廣西南寧市某三級甲等醫(yī)院眼科和內(nèi)分泌科就診的DR病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2022年糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南 ?［12］ DR診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡≥18歲；3）對本研究知情并簽署同意書；4）具備良好的理解能力和語言表達(dá)能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）具有精神或認(rèn)知障礙者；2）其他原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜病變者；3）合并有嚴(yán)重心、肺、腎等疾病。樣本量取變量數(shù)的5～10倍 ?［13］ ，假設(shè)樣本不合格率為20%，則樣本量應(yīng)是108～216例，最終確定 研究 樣本量為120例。本研究符合《赫爾辛基宣言》 規(guī)定 ，已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：KY2020-102）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

該問卷由調(diào)查者自行研究設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、個人月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、DR類型、糖尿病病程和慢性病史。

1.2.2 個人掌控量表（Personal Mastery Scale，PMS）

由Pearlin等 ?［14］ 編制，PMS的Cronbach′s α系數(shù)為0.81。該量表為單維度，由7個條目組成，每個條目采用Likert 5級評分法，“完全不符合”至“非常符合”分別計1～5分，總分為7～35分，分值越高說明個人掌控感水平越高。

1.2.3 希望水平量表（Herth Hope Index，HHI）

該量表由Herth編制，由趙海平等 ?［15］ 漢化并引進(jìn)國內(nèi)，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，適用于測評癌癥或慢性病病人的希望水平。該量表包括3個維度，共12個條目：對現(xiàn)實(shí)和未來的積極（條目1、2、6、11）、采取積極行動（條目4、7、10、12）、與他人保持親密關(guān)系（條目3、5、8、9）。采用Likert 4級評分法，“非常反對”“反對”“同意”“非常同意”計1～4分，其中條目3、6是反向計分法?？偡譃?2～48分。12～23分為低水平，24～35分中等水平，36～48分為高水平，評分越高，表明病人自身希望水平越高。

1.2.4 家庭關(guān)懷指數(shù)量表（Family APGAR index，APGAR）

該量表由Smilkstein等 ?［16］ 編制，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.80，用于評估個體的家庭功能。該量表包含家庭適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度和親密度5個維度，共5個條目，采用Likert 3級評分法，“經(jīng)?！薄坝袝r”“幾乎從不”分別計2、1、0分。滿分為10分，0～3分、4～6分、7～10分分別提示家庭功能嚴(yán)重障礙、中度障礙、良好，分值越高說明家庭功能越好。

1.3 資料收集方法

由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員對調(diào)查對象進(jìn)行面對面問卷調(diào)查。調(diào)查正式開始前，首先要向病人說明本次調(diào)查目的、填寫問卷方法和注意事項(xiàng)。問卷為病人本人填寫，如不方便填寫者可由調(diào)查人員詳細(xì)說明后，根據(jù)病人意愿代寫。問卷發(fā)放后及時收回并核查是否填寫完整。本次調(diào)查共發(fā)放問卷120份，收回116份有效問卷，其有效回收率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel、SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。 服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x ±s） ?表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)和單因素方差分析。定性資料用例數(shù)、百分比（％）表示。采用Pearson相關(guān)性對DR病人PMS評分與HHS評分、APGAR評分的相關(guān)性進(jìn)行分析，采用多重線性回歸分析DR病人個人掌控感的影響因素。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DR病人的PMS評分

DR病人PMS總分為（18.76±2.78）分，條目均分為（2.68±0.40）分。其中條目“我?guī)缀跄茏鋈魏挝蚁胱龅氖隆痹u分最高，為（2.94±0.99）分，條目“我無法解決自己生活中遇到的問題”評分最低，為（2.13±0.84）分。見表1。

2.2 不同特征DR病人的PMS評分比較（見表2）

2.3 DR病人PMS與HHI、APGAR評分的相關(guān)性

DR病人HHI評分為（26.82±5.82）分，APGAR評分為（4.32±2.40）分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，DR病人PMS評分與HHI評分、APGAR評分均呈正相關(guān)（ r 值分別為0.672，0.681， P ＜0.001）。

2.4 DR病人PMS評分的多重線性回歸分析

將DR病人PMS評分設(shè)為因變量，將不同特征DR病人PMS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)和HHI評分、APGAR評分為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。自變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，性別、文化程度、糖尿病病程、HHI評分及APGAR評分是DR病人的影響因素，見表4。

3 討論

3.1 DR病人個人掌控感水平較低

個人掌控感強(qiáng)的病人有較高的疾病控制信念，健康思維模式較積極，可充分調(diào)動內(nèi)外部資源，應(yīng)對感知壓力和威脅 ?［17］ 。本研究結(jié)果顯示，DR病人PMS評分為（18.76±2.78）分，處于低等水平，與曹青霞等 ?［18］ 對2型糖尿病病人的調(diào)查結(jié)果相似。分析原因，視力在信息處理和日常生活中發(fā)揮著重要作用，但DR病人患病后因視力下降需要應(yīng)對因視覺信息缺失引起的社交功能障礙、疾病恐懼感等問題，加之長期與疾病的反復(fù)抗?fàn)帲∪诵睦碡?fù)擔(dān)加重且自我效能感減弱，易出現(xiàn)疲乏和無助感 ?［19-20］ ，其個人掌控感有所降低。在PMS中，條目“我?guī)缀鯚o法解決自己生活中遇到的問題”分值最低，可能是由于糖尿病引起機(jī)體功能的負(fù)面變化及DR造成的視力損害會增加病人的脆弱性，嚴(yán)重困擾其日常生活和社會功能，促使病人會更傾向于依賴他人的照料，使得自理能力減退，難以獨(dú)立解決生活中的問題。故醫(yī)護(hù)人員需要重點(diǎn)關(guān)注DR病人軀體健康狀況和自理能力，鼓勵病人積極參與自我照護(hù)。同時也要做好病人的心理疏導(dǎo)工作，最大限度地激發(fā)病人內(nèi)在正向動機(jī)，促使其更積極地面對疾病，減少失控感和焦慮感。

3.2 DR病人個人掌控感受多種因素的影響

3.2.1 性別

本研究發(fā)現(xiàn)，性別是DR病人掌控感的影響因素，即男性DR病人個人掌控感水平較高，與以往研究 ?［8］ 結(jié)論相符?？赡苁悄行猿袚?dān)的家庭和社會責(zé)任重大，其抗壓能力優(yōu)于女性。在面臨疾病引起的外界生活方式改變時，男性DR病人會將所處環(huán)境視為自身行為和選擇的后果，更傾向于采取積極的應(yīng)對策略和健康行為緩解應(yīng)激反應(yīng)，因而表現(xiàn)的個人掌控感相對較強(qiáng) ?［21］ 。此外，女性病人在家庭中的角色以照顧者為主，常需要面對各種生活壓力源，加之經(jīng)歷了視力下降后對失明更加恐懼，易采取回避、自我孤立的消極方式，減少與外界交往，無形中致使其社會價值感和個人掌控感減弱。這提示醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該關(guān)注DR女性病人的心理狀況和需求并及時進(jìn)行情緒調(diào)整，引導(dǎo)病人嘗試轉(zhuǎn)換負(fù)面思維模式，從積極的角度和視角看待事物，建立自信和自我肯定的心態(tài)，增強(qiáng)軀體和心理的穩(wěn)定性。

3.2.2 文化程度

本研究結(jié)果顯示，文化程度越高，DR病人掌控感越強(qiáng)，這與既往研究結(jié)果 ?［22］ 一致?；谥?信-行理論，知識儲備可影響病人的疾病態(tài)度，促使病人積極采取健康行為，而文化程度反映了知識認(rèn)知水平。高學(xué)歷的DR病人學(xué)習(xí)積極性、疾病認(rèn)知水平和利用能力較強(qiáng)，在充分了解其健康狀況后，可將相關(guān)知識融會貫通，利用有效的資源管理自身健康，更好地適應(yīng)疾病狀態(tài) ?［23］ ，這對增強(qiáng)病人疾病掌控感具有重要意義。反之，文化程度低的病人疾病感知薄弱、自我保健意識較缺乏，而且精力有限無法做到充分、有效的疾病管理 ?［24］ ；再者，低學(xué)歷的DR病人除了要承受軀體疾病外，部分病人還存在生活和醫(yī)療資源相對匱乏等生活困擾，在感知壓力較大而無法排解時，難以保持積極樂觀的心態(tài)面對疾病和生活 ?［25］ ，使得生活掌控感水平欠佳。提示醫(yī)護(hù)人員要因材施教，根據(jù)DR病人的知識接受水平和理解能力進(jìn)行健康宣教和個性化溝通，提升病人的健康素養(yǎng)和疾病的正確認(rèn)知，彌補(bǔ)疾病信息的不足。另外，也可以在政策允許的情況下幫助經(jīng)濟(jì)困難的病人，緩解病人的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)自我效能感和生活掌控感。

3.2.3 糖尿病病程

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病病程的加長，DR病人個人掌控感逐漸減弱，這與丁云美等 ?［26］ 的研究結(jié)論相反。分析原因?yàn)樘悄虿⌒枰K身治療和管理，確診較早的病人疾病洞察力和感知能力較強(qiáng)，在疾病管理的過程中對自身病情及相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)知較全面，能夠有效地做到與疾病良好共存 ?［27］ ，故其個人掌控感水平也相對更高。而對于糖尿病病程較長的病人而言，隨著疾病進(jìn)展及并發(fā)癥的相繼出現(xiàn)和遷延不愈的病情易導(dǎo)致病人出現(xiàn)心理落差，降低對疾病的控制感和治療信心。既往文獻(xiàn)表明，個人掌控感是一種隨著病人病程經(jīng)歷而變化的自我適應(yīng)性能力 ?［28］ 。因此，醫(yī)護(hù)人員要動態(tài)觀測不同病程病人的個人掌控感，以便及時實(shí)施和調(diào)整干預(yù)措施，這有利于降低病人DR的風(fēng)險。此外，對于糖尿病病程較長的病人，醫(yī)護(hù)人員可以增加線上線下的疾病宣教次數(shù)，強(qiáng)化病人對糖尿病并發(fā)癥的重視程度，幫助其做好避免DR加重的預(yù)防工作。

3.2.4 希望水平

本研究結(jié)果表明，希望水平與DR病人個人掌控感呈正相關(guān)，說明希望水平較高者其個人掌控感相對較強(qiáng)，與王品等 ?［29］ 研究結(jié)果一致。希望是個體內(nèi)部的積極心理學(xué)變量，是對未來生活的積極信念 ?［30］ ，希望水平高的DR病人對未來生活充滿期望，在疾病管理過程中可根據(jù)期望目標(biāo)調(diào)整自身狀態(tài) ?［31］ ，選擇健康行為以適應(yīng)視功能受損后外界環(huán)境的變化。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展熱潮，學(xué)者將希望理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐中且取得不錯的效果。張琳 ?［32］ 將希望理論與希望療法結(jié)合，對2型糖尿病病人實(shí)施心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)病人的負(fù)性情緒和自我效能得到極大改善，從而有效掌控當(dāng)前疾病帶來的身心負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。這提示醫(yī)護(hù)人員可采取以提升DR病人希望水平為目的的干預(yù)措施，間接強(qiáng)化其個人掌控感，從而幫助病人樹立疾病管理短期目標(biāo)，引導(dǎo)病人做出積極改變，激勵對生活的信念和熱情。

3.2.5 家庭關(guān)懷度

本研究結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度與DR病人個人掌控感呈正相關(guān)，即家庭關(guān)懷度較高者其個人掌控感較強(qiáng)。分析原因，一方面，家庭關(guān)懷度可反映出家庭的功能，良好的家庭功能是促進(jìn)病人有效降低生活應(yīng)激反應(yīng)的積極因素 ?［33］ 。家庭關(guān)懷度較高的DR病人得到的物質(zhì)支持和精神鼓勵也較多，有利于病人負(fù)性情緒的宣泄和有效疏導(dǎo)，促使其更傾向于樂觀正向的心態(tài)接納挑戰(zhàn)和壓力，使得主觀幸福感和生活掌控感的提高 ?［34］ 。另一方面，良好的家庭功能可提高病人的疾病管理行為，如對DR的認(rèn)知、血糖管理、眼底定期復(fù)查、服藥等，對提升病人治療依從性和改善疾病預(yù)后具有促進(jìn)意義。建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與DR病人家屬的積極溝通，鼓勵家屬為病人創(chuàng)造有利于疾病治療的氛圍，充分發(fā)揮家庭功能的優(yōu)勢，增進(jìn)病人自我掌控疾病的能力，改善其生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，DR病人個人掌控感水平處于較低水平，而且受眾多因素的影響。臨床醫(yī)護(hù)人員可針對影響因素采取科學(xué)、個體化干預(yù)措施，增強(qiáng)DR病人個人掌控感，幫助病人積極應(yīng)對疾病和壓力源，從而改善身心健康和生活質(zhì)量。本研究僅調(diào)查南寧市一所三級甲等醫(yī)院的DR病人，且研究對象以老年群體居多，存在一定的局限性。此外，本研究為橫斷面調(diào)查，未深入探討DR病人個人掌控感、希望水平和家庭關(guān)懷度的具體作用路徑。故后續(xù)可基于以上不足，開展多中心、大樣本的縱向研究或質(zhì)性訪談，全面了解DR病人個人掌控感的促進(jìn)和阻礙因素。

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（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-04-23）

（本文編輯 賈小越）