[摘要]"為探討超聲引導(dǎo)在麻醉科住院醫(yī)師中心靜脈穿刺規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，本研究選取2022年9月進(jìn)入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科接受規(guī)范化培訓(xùn)的15名住院醫(yī)師設(shè)為試驗(yàn)組，采用超聲引導(dǎo)方式進(jìn)行中心靜脈穿刺的教學(xué)培訓(xùn)；選取往屆15名新入科住院醫(yī)師作為對照組，調(diào)取其采用解剖盲探法中心靜脈穿刺培訓(xùn)的考核成績進(jìn)行對照。所有住院醫(yī)師完成相應(yīng)理論授課及3次模擬操作訓(xùn)練后，每人選擇1例合適的需行中心靜脈穿刺的擇期手術(shù)患者進(jìn)行臨床操作。操作結(jié)束后，住院醫(yī)師對學(xué)習(xí)情況進(jìn)行自我評價(jià)。比較兩組住院醫(yī)師的一次穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率及教學(xué)效果。結(jié)果顯示試驗(yàn)組住院醫(yī)師一次穿刺成功率53.3%，顯著高于對照組的13.3%（Plt;0.05）；試驗(yàn)組總穿刺成功率86.7%，顯著高于對照組的46.7%（Plt;0.05）；試驗(yàn)組住院醫(yī)師的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，明顯低于對照組的46.7%（Plt;0.05）。培訓(xùn)后，試驗(yàn)組住院醫(yī)師自我評價(jià)對中心靜脈穿刺已掌握或熟悉的比例為73.3%，明顯高于對照組的33.3%（Plt;0.05）?？梢娫诼樽砜谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)開展中心靜脈穿刺的臨床教學(xué)工作具有明顯優(yōu)勢，穿刺成功率高、并發(fā)癥少，教學(xué)效果良好。

[關(guān)鍵詞]"超聲引導(dǎo)；中心靜脈穿刺；麻醉科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號]"R614""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.021

中心靜脈置管在手術(shù)中可提供快速、有效的輸液通路，方便及時(shí)輸注麻醉藥物、血管活性藥物等圍手術(shù)期用藥，同時(shí)通過中心靜脈置管可進(jìn)行中心靜脈壓的監(jiān)測，指導(dǎo)患者圍手術(shù)期的液體管理[1]。術(shù)前建立中心靜脈通路，對危重患者的圍手術(shù)期管理或預(yù)計(jì)術(shù)中可能發(fā)生大量失血患者的麻醉管理均至關(guān)重要。因此，中心靜脈穿刺置管術(shù)是麻醉科住院醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)臨床基本技能。

傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺一般采用解剖盲探法，穿刺成功與否更多依賴于穿刺操作者的手感和經(jīng)驗(yàn)，對住院醫(yī)師來說不易掌握，且穿刺并發(fā)癥較多，因此該技術(shù)在麻醉科臨床教學(xué)中具有一定難度[2]。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈穿刺方便快捷，穿刺過程中可清晰顯示患者的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針的進(jìn)針方向和深度，大大提高穿刺成功率和縮短穿刺時(shí)間，并明顯降低穿刺并發(fā)癥[3]?？梢暬夹g(shù)的應(yīng)用也為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供更直觀、更安全的教學(xué)方式，極大提高麻醉教學(xué)的安全性和有效性。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)在麻醉科住院醫(yī)師中心靜脈穿刺規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2022年9月進(jìn)入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的15名住院醫(yī)師設(shè)為試驗(yàn)組，采用超聲引導(dǎo)方式進(jìn)行中心靜脈穿刺的教學(xué)培訓(xùn)；選取往屆15名新入科住院醫(yī)師作為對照組，調(diào)取其采用解剖盲探法中心靜脈穿刺培訓(xùn)的考核成績進(jìn)行對照。

1.2""研究方法

1.2.1""培訓(xùn)""右側(cè)頸內(nèi)靜脈是臨床中心靜脈穿刺最常選用的穿刺點(diǎn)，本中心選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行臨床教學(xué)。穿刺操作選用貝朗雙腔一次性中心靜脈導(dǎo)管包。操作前所有住院醫(yī)師先接受中心靜脈穿刺的理論知識(shí)授課，復(fù)習(xí)頸內(nèi)靜脈相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)知識(shí)、穿刺操作步驟及注意事項(xiàng)，熟悉中心靜脈穿刺包的組成、相應(yīng)組件的使用方法及作用，初步了解右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管過程中可能遇到的問題及相應(yīng)解決方案。之后，帶教老師對住院醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的操作教學(xué)演示與模擬訓(xùn)練。

既往盲探教學(xué)法采用傳統(tǒng)的體表解剖標(biāo)志定位穿刺點(diǎn)。選擇胸鎖乳突肌后緣、頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn)，左手觸及右頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)0.5～1.0cm處進(jìn)針，穿刺針體與皮膚角度約30°，針尖指向右乳頭方向。先以5ml注射器帶相應(yīng)針頭試探性穿刺，保持負(fù)壓進(jìn)針，回抽有暗紅色血液時(shí)停止進(jìn)針，斷開注射器針體確認(rèn)非誤入動(dòng)脈后，再用中心靜脈穿刺針以相同的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向進(jìn)行穿刺。進(jìn)針過程中注射器保持負(fù)壓，回抽有暗紅色血液時(shí)停止進(jìn)針，抽吸順暢，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針。擴(kuò)皮器擴(kuò)皮后置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，注射器回抽回血通暢表示置管成功；妥善縫合、固定導(dǎo)管后以無菌紗布及貼膜覆蓋。

本研究試驗(yàn)組住院醫(yī)師在穿刺操作前先進(jìn)行超聲基礎(chǔ)知識(shí)、頸內(nèi)靜脈超聲成像特點(diǎn)、超聲機(jī)器使用方法及手眼配合穿刺操作技巧的培訓(xùn)。操作時(shí)常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌單；超聲探頭均勻涂抹耦合劑后，將無菌腔鏡套套在超聲探頭上，妥善固定。穿刺點(diǎn)附近均勻涂抹奧布卡因凝膠，操作者左手持超聲探頭沿甲狀軟骨水平向右頸內(nèi)靜脈方向緩慢滑動(dòng)，超聲下可見頸內(nèi)靜脈與右頸總動(dòng)脈伴行，搏動(dòng)明顯者為動(dòng)脈，輕壓探頭管腔可壓閉者為靜脈。觀察頸內(nèi)靜脈管徑、走形、有無血栓等，再次確認(rèn)無穿刺禁忌后將頸內(nèi)靜脈顯像置于屏幕正中。操作者右手持穿刺針于探頭中點(diǎn)行平面外路徑、垂直頸內(nèi)靜脈進(jìn)針，穿刺過程中注意觀察穿刺針聲影，確定進(jìn)針位置及方向。注射器保持負(fù)壓，回抽有暗紅色血液時(shí)停止進(jìn)針，抽吸順暢，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針；之后再次用超聲確認(rèn)導(dǎo)絲置入右頸內(nèi)靜脈管腔內(nèi)。擴(kuò)皮器擴(kuò)皮后置入導(dǎo)管等步驟同盲探教學(xué)法。

1.2.2""操作實(shí)踐""在1周培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)所有住院醫(yī)師在中心靜脈穿刺模型上先后完成3次模擬訓(xùn)練，之后每名住院醫(yī)師選擇1例需行中心靜脈穿刺的擇期手術(shù)患者進(jìn)行臨床操作。患者年齡18～70歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，無凝血功能障礙，無穿刺部位感染，既往無右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺史。入室常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、心率、血壓。完成全身麻醉誘導(dǎo)后，再次確認(rèn)患者無右頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌。予患者右肩下墊高、頭偏向?qū)?cè)約15°、頭低腳高位，之后住院醫(yī)師在帶教老師指導(dǎo)下實(shí)施穿刺操作。穿刺針一進(jìn)一出為1次，穿刺3次無回血或出現(xiàn)并發(fā)癥則改由帶教老師進(jìn)行操作。

1.3""觀察指標(biāo)

記錄住院醫(yī)師的基本信息（性別、年齡、參加規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間）、兩組患者的一般資料（性別、年齡、身高、體質(zhì)量）；記錄住院醫(yī)師1次穿刺成功情況、總穿刺成功情況（3次及3次以內(nèi)穿刺成功）及相關(guān)并發(fā)癥（穿刺針誤穿動(dòng)脈、氣胸、血胸等）。培訓(xùn)結(jié)束后，住院醫(yī)師對學(xué)習(xí)情況以不記名方式進(jìn)行自我評價(jià)（掌握/熟悉/了解）。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組住院醫(yī)師的一般資料比較

試驗(yàn)組住院醫(yī)師中男4名，女11名，年齡22～29歲；對照組住院醫(yī)師中男5名，女10名，年齡22～30歲。兩組住院醫(yī)師的性別構(gòu)成比、年齡、參加規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2""兩組患者的一般資料比較

兩組接受穿刺患者的性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表2。

2.3""兩組住院醫(yī)師臨床穿刺成功率和穿刺并發(fā)癥的比較

試驗(yàn)組8名（53.3%）住院醫(yī)師一次穿刺成功，對照組僅2名（13.3%）住院醫(yī)師一次穿刺成功；試驗(yàn)組總穿刺成功人數(shù)13名（86.7%），對照組7名（46.7%）。試驗(yàn)組一次穿刺成功率和總穿刺成功率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P"lt;"0.05），見表3。

試驗(yàn)組除1例穿刺針誤穿入動(dòng)脈外，未見其他穿刺并發(fā)癥；對照組有5例穿刺針誤穿動(dòng)脈、2例氣胸。試驗(yàn)組總穿刺并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，顯著低于對照組的46.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4""兩組住院醫(yī)師的教學(xué)效果比較

教學(xué)培訓(xùn)結(jié)束后，試驗(yàn)組住院醫(yī)師1名自我評價(jià)掌握中心靜脈穿刺、熟悉10名、了解4名；對照組分別為0名、5名、10名；試驗(yàn)組自我評價(jià)掌握或熟悉該操作的住院醫(yī)師占比73.3%，明顯高于對照組的33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。

3""討論

中心靜脈穿刺是急危重癥患者圍手術(shù)期管理過程中廣泛應(yīng)用的臨床操作，也是麻醉醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。由于患者術(shù)前禁食禁水限制、解剖結(jié)構(gòu)差異、穿刺時(shí)體位擺放等條件均可給穿刺操作帶來困難；同時(shí)傳統(tǒng)盲探法行右頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)易誤傷鄰近的動(dòng)脈血管，造成局部血腫，甚至刺破胸膜，導(dǎo)致氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]；因此中心靜脈穿刺歷來是麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。近年來，床旁超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用不斷擴(kuò)大，應(yīng)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈穿刺操作簡單、安全高效，可多次重復(fù)進(jìn)行，在臨床教學(xué)中逐漸得到廣泛認(rèn)可。借助超聲成像，麻醉醫(yī)師可在操作前評估頸內(nèi)靜脈是否存在解剖變異，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)斑塊、血栓等，提前調(diào)整穿刺策略[6]；穿刺過程中可實(shí)時(shí)定位穿刺針的位置，指導(dǎo)進(jìn)針方向和進(jìn)針角度，提高穿刺成功率，同時(shí)通過識(shí)別超聲特征性顯影可避開動(dòng)脈和胸膜，從而減少血腫、氣胸和血胸等并發(fā)癥的發(fā)生；穿刺后還可用超聲進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管的位置，確保中心靜脈置管位置正確[7-8]。

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的一次穿刺成功率、總穿刺成功率較傳統(tǒng)盲探法明顯提高，穿刺時(shí)誤穿動(dòng)脈、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率較盲探法顯著降低，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[4，"9-10]；可歸因于盲探法住院醫(yī)師穿刺操作時(shí)對頸內(nèi)靜脈體表標(biāo)志把握不準(zhǔn)確，或頸內(nèi)靜脈存在個(gè)體解剖變異及操作手法不熟練，對穿刺針的進(jìn)針?biāo)俣群土Χ热狈Ω兄枰磸?fù)試探穿刺，同時(shí)指導(dǎo)教師也無法直觀地觀察到穿刺針在體內(nèi)的確切位置，不能做到實(shí)時(shí)指導(dǎo)；而試驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈穿刺，操作過程中超聲屏幕上可實(shí)時(shí)顯示頸內(nèi)靜脈與穿刺針的相對位置，穿刺過程可視化，住院醫(yī)師和指導(dǎo)教師可清楚了解穿刺進(jìn)程，指導(dǎo)教師可及時(shí)指導(dǎo)住院醫(yī)師的操作，引導(dǎo)進(jìn)針角度和深度，避免誤穿動(dòng)脈或進(jìn)針過深刺破胸膜，從而提高穿刺成功率，并降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。

本研究結(jié)果顯示在麻醉科住院醫(yī)師中心靜脈穿刺規(guī)范化培訓(xùn)中引入床旁超聲技術(shù)，教學(xué)效率顯著提高。超聲成像可使教學(xué)過程更直觀、更具體，住院醫(yī)師對該教學(xué)內(nèi)容的理解更深刻，進(jìn)行臨床穿刺操作時(shí)更有信心，從而提高學(xué)習(xí)效率。在此過程中，住院醫(yī)師還需反復(fù)模擬練習(xí)，不斷提高對超聲知識(shí)和技術(shù)的理解掌握，提高自己的手眼配合能力，最大化發(fā)揮超聲在指導(dǎo)臨床操作中的巨大優(yōu)勢，真正提高自己的臨床操作技能。

綜上，在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，借助超聲引導(dǎo)開展中心靜脈穿刺的教學(xué)工作取得良好的效果，住院醫(yī)師穿刺成功率顯著提高，并發(fā)癥明顯減少，教學(xué)效率提高，值得在教學(xué)過程中廣泛應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–13）

（修回日期：2023–10–19）