[摘要]"目的"本研究探討經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal"echocardiography，TEE）觀察到的卵圓孔未閉（patent"foramen"ovale，PFO）的解剖結(jié)構(gòu)與對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（contrast-enhanced"transthoracic"echocardiography，c-TTE）右向左分流（right"to"left"shunt，RLS）分級(jí)的相關(guān)性。方法"回顧性分析南昌市第一醫(yī)院2021年11月至2022年12月以TEE檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)提示存在PFO的90例患者，根據(jù)患者c-TTE結(jié)果將RLS分為4個(gè)等級(jí)，分析PFO結(jié)構(gòu)特征與RLS分級(jí)的相關(guān)性。結(jié)果"PFO內(nèi)徑大小與靜息狀態(tài)下RLS分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.381，Plt;0.05）；合并高活動(dòng)性房間隔（hypermobile"interatrial"septum，HIS）患者的PFO內(nèi)徑更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；合并持續(xù)性RLS的患者PFO內(nèi)徑較激發(fā)相患者更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；合并長隧道患者的RLS分級(jí)與未合并長隧道患者的RLS分流程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Valsalva動(dòng)作下RLS分級(jí)與PFO內(nèi)徑大小無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論"研究表明PFO的某些解剖結(jié)構(gòu)與RLS分級(jí)之間相互影響，且PFO解剖結(jié)構(gòu)之間也可相互作用（合并有HIS的卵圓孔開放內(nèi)徑更大）；同時(shí)TEE可清晰顯示PFO的形態(tài)學(xué)特征，預(yù)測RLS的程度，從而進(jìn)一步評(píng)估PFO患者發(fā)生缺血性腦卒中的可能性，同時(shí)為卵圓孔封堵手術(shù)的實(shí)施指征提供更多的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]"卵圓孔未閉；解剖形態(tài)；右向左分流；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖；對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

[中圖分類號(hào)]"R540.45""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.016

Analysis"of"the"correlation"between"the"anatomical"features"of"patent"foramen"ovale"and"right"to"left"shunt

XU"Yingying，"SONG"Yan，"LIUnbsp;Hailan，"LIU"Tingting，"CHEN"Yinghui，"HE"Yanlin

Department"of"Ultrasound，"the"First"Hospital"of"Nanchang，"Nanchang"330000，"Jiangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"correlation"between"the"anatomical"structure"of"patent"foramen"ovale"（PFO）"observed"by"transesophageal"echocardiography"（TEE）"and"the"right"to"left"shunt"（RLS）"grade"of"contrast-enhanced"transthoracic"echocardiography"（c-TTE）."Methods"Ninety"cases"in"which"the"presence"of"PFO"was"suggested"by"TEE"examination"as"a"diagnostic"criterion"from"November"2021"to"December"2022"in"the"First"Hospital"of"Nanchang"were"retrospectively"analysed."According"to"the"c-TTE"results"of"patients，"the"RLS"was"divided"into"4"levels，"and"the"correlation"between"PFO"structural"characteristics"and"RLS"grading"was"analyzed."Results"There"was"a"positive"correlation"between"PFO"diameter"size"and"RLS"grading"in"resting"state"（r=0.381，"Plt;0.05）;"The"PFO"diameter"of"patients"with"hypermobile"interatrial"septum"（HIS）"was"larger"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）;"The"PFO"diameter"of"patients"with"persistent"RLS"was"larger"than"that"of"excited"phase"patients，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）;"There"was"no"significant"difference"in"RLS"shunt"degree"between"patients"with"long"tunnel"and"those"without"long"tunnel;"There"was"no"significant"difference"in"RLS"grade"and"PFO"diameter"size"under"Valsalva"state."Conclusion"Research"has"shown"that"certain"anatomical"structures"of"PFO"interact"with"RLS"grading，"and"PFO"anatomical"structures"can"also"interact"with"each"other"（the"opening"diameter"of"the"foramen"ovale"with"HIS"is"larger）;"At"the"same"time，"TEE"can"clearly"show"the"morphological"characteristics"of"PFO"and"predict"the"degree"of"RLS，"so"as"to"further"evaluate"the"possibility"of"ischemic"stroke"in"patients"with"PFO，"and"provide"more"evidence"for"the"indications"for"foramen"ovale"closure.

[Key"words]"Patent"foramen"ovale;"Anatomical"morphology;"Right"to"left"shunt;"Transesophageal"echocardiography;"Contrast-"enhanced"transthoracic"echocardiography

卵圓孔是胎兒時(shí)期正常的血流通道，使來自胎盤的含氧血液從下腔靜脈通過房間隔進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)，常于出生后2～3個(gè)月時(shí)因肺循環(huán)的建立、左心房內(nèi)的壓力增高而關(guān)閉，但有15%～35%的成年人卵圓孔持續(xù)開放，這種現(xiàn)象被稱作卵圓孔未閉（patent"foramen"ovale，PFO）[1]。PFO是迄今為止最常見的先天性心臟病，與多種病理狀態(tài)相關(guān)，包括隱源性卒中、先兆偏頭痛、斜臥呼吸直立型低氧血癥綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征和減壓病[2]。當(dāng)深呼吸、自發(fā)咳嗽或Valsalva動(dòng)作期間，心房間梯度可發(fā)生逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致血液中的有害物質(zhì)或血管活性物質(zhì)通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，逃避肺循環(huán)的過濾，直接進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)，引起全身重要器官的缺血癥狀[3]。當(dāng)微栓子等物質(zhì)引起腦部血管的狹窄及閉塞時(shí)，即引起缺血性腦卒中。研究發(fā)現(xiàn)隱源性腦卒中患者較正常健康人更易發(fā)現(xiàn)大尺寸PFO、大的右向左分流（right"to"left"shunt，RLS）、長隧道、房間隔膨出瘤（atrial"septal"aneurysm，ASA）及高活動(dòng)性房間隔"（hypermobile"interatrial"septum，HIS）[4]。然而，PFO解剖結(jié)構(gòu)與RLS分級(jí)之間的關(guān)系尚不清楚，相關(guān)研究也相對(duì)較少。本研究旨在探討PFO的解剖形態(tài)學(xué)特征對(duì)RLS分流量的影響。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析2021年11月至2022年12月在南昌市第一醫(yī)院因頭暈、頭痛、暈厥及肢體麻木為主要臨床癥狀以TEE檢查為金標(biāo)準(zhǔn)診斷為PFO的患者90例，其中男38例，女52例，年齡15～68歲，平均（54±11）歲。所有患者均先后進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（contrast-enhanced"transthoracic"echocardiography，c-TTE）及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal"echocardiography，TEE）檢查，排除射血分?jǐn)?shù)lt;50%的高危心血管栓塞疾病患者，包括心房顫動(dòng)、結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心臟黏液瘤或血栓、充血性心力衰竭。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2""方法

使用Philips"iE33超聲診斷儀，配備2-7MHz的多平面經(jīng)食管探頭（S7-2）和2-5MHz的成人心臟探頭（S5-1）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic"echocardiography，TTE）檢查：掃查胸骨旁切面、心尖部切面、劍突下切面、胸骨上窩切面，測量房室大小、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、瓣膜處血流速度、心功能等，排除存在嚴(yán)重心功能不全及結(jié)構(gòu)性心臟病的患者。c-TTE檢查：患者取仰臥位，在其左肘靜脈置管，連接三通管，制作震蕩生理鹽水對(duì)比劑（8ml生理鹽水+1ml回抽血液+1ml空氣），隨后彈丸式注入靜脈內(nèi)，使用成人扇形心臟探頭置于心尖四腔切面觀測左心腔內(nèi)微氣泡的顯影程度。RLS分流定義為右心房完全混濁后，左心在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)微泡鹽水造影劑。通過計(jì)數(shù)靜止時(shí)和Valsalva動(dòng)作后左心房的微氣泡數(shù)對(duì)RLS進(jìn)行半定量分級(jí)。TEE檢查：患者檢查前禁食6～8h，取下義齒，左側(cè)臥位，局部麻醉后置入咬合器，將多平面經(jīng)食管探頭（S7-2）經(jīng)口腔置至食管中段，改變探頭角度，觀察有無PFO及過隔血流，見圖1，記錄PFO內(nèi)徑大小、隧道長度、房間隔移動(dòng)度及房間隔膨出瘤的情況。

1.3""觀察指標(biāo)

本研究中根據(jù)原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間垂直的最大距離將PFO內(nèi)徑分為3種類型：大PFO（直徑≥4.0mm）、中PFO（直徑2.0～3.9mm）及小PFO（直徑≤1.9mm）。將原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間重疊的最大距離gt;8mm稱為長隧道型。房間隔心動(dòng)周期中偏離中線5～10mm稱為高活動(dòng)房間隔，見圖2。房間隔偏離中線至右心房或左心房的距離≥10mm，或在左、右心房之間偏移總距離≥15mm稱為房間隔膨出瘤，見圖3。根據(jù)c-TTE檢查中靜止時(shí)單幀圖像上左心腔微泡的最大數(shù)量進(jìn)行分級(jí)：未觀測到微氣泡為0級(jí)（無分流）；1～9個(gè)微泡為1級(jí)（少量分流）；10～30個(gè)微泡為2級(jí)（中量分流）；gt;30個(gè)微氣泡或心腔內(nèi)充滿微氣泡即心腔渾濁為3級(jí)（大量分流），見圖4[5]。將靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作下RLS分級(jí)不發(fā)生變化稱作持續(xù)性RLS，Valsalva動(dòng)作后RLS分級(jí)發(fā)生變化稱作激發(fā)相RLS。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組方差不齊的連續(xù)變量采用Kruskal-Wallis"H檢驗(yàn)，多個(gè)樣本兩兩之間比較采用成組的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（Bonferroni方法校正P值）；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)。兩組資料相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""持續(xù)性RLS與激發(fā)相RLS的PFO內(nèi)徑比較

90例患者中靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下RLS分級(jí)情況見表1。其中持續(xù)性RLS"36例，PFO內(nèi)徑（1.76±0.81）mm；激發(fā)相RLS"54例，PFO內(nèi)徑（1.40±0.61）mm，持續(xù)性RLS的PFO內(nèi)徑較激發(fā)相RLS內(nèi)徑大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.457，P=0.016）。

2.2""合并ASA或HIS與未合并ASA或HIS的PFO內(nèi)徑比較

90例患者中合并ASA"1例，合并HIS"25例，其中合并HIS和ASA患者的PFO內(nèi)徑（1.96±0.75）mm，未合并ASA或HIS患者的PFO內(nèi)徑（1.35±0.63）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.891，Plt;0.05）。

2.3""靜息狀態(tài)不同RLS分級(jí)之間PFO內(nèi)徑情況

靜息狀態(tài)下不同RLS分級(jí)之間TEE測量的PFO內(nèi)徑[0級(jí)：（1.21±0.36）mm；1級(jí)：（1.44±0.74）mm；2級(jí)：（1.56±0.55）mm；3級(jí)：（1.86±0.81）mm]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=13.571，Plt;0.05）。兩者之間存在正相關(guān)性（r=0.381，Plt;0.05），見圖5；0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），2級(jí)、3級(jí)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），0級(jí)、1級(jí)與3級(jí)之間RLS分流差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。Valsalva動(dòng)作下RLS分級(jí)與PFO內(nèi)徑大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05）；有無長隧道與RLS分級(jí)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

3""討論

近年來，缺血性腦卒中在中青年人群中的發(fā)病率逐漸上升，給人們的健康造成嚴(yán)重威脅。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)近1/2的隱源性卒中患者存在PFO。目前有3種理論可解釋PFO在隱源性腦卒中的作用："""①矛盾栓塞理論，即來自深靜脈血栓的栓子穿過未閉的卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)；②致心律失常學(xué)說，PFO通過心房易損機(jī)制誘發(fā)心律失常；③血栓形成學(xué)說，認(rèn)為血栓是原位生成的[6]。矛盾栓塞理論作為PFO相關(guān)腦卒中的機(jī)制為目前大多數(shù)學(xué)者所接受。PFO的結(jié)構(gòu)類似于心臟瓣膜，由于體循環(huán)左心系統(tǒng)高于右心，一般是閉合的。但當(dāng)發(fā)生咳嗽、打噴嚏等促使右心房壓增加的動(dòng)作時(shí)，原發(fā)隔在壓力梯度作用下被推開，致使卵圓孔重新打開，導(dǎo)致房間隔水平右向左的分流。RLS越大矛盾栓塞的發(fā)生率越高。大量研究認(rèn)為大的RLS分流是導(dǎo)致PFO相關(guān)性腦卒中的高危影響因素之一，精確診斷PFO結(jié)構(gòu)及評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)對(duì)后續(xù)判斷是否采用卵圓孔封堵術(shù)至關(guān)重要[7-8]。TEE可避免乳房、肺氣、胸廓畸形等的影響，可直觀、精準(zhǔn)地顯示卵圓孔原發(fā)隔與繼發(fā)隔間的融合情況，被認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。但該項(xiàng)檢查屬于侵入性操作，操作要求高且有一定禁忌證，患者難以完成激發(fā)動(dòng)作，評(píng)估右向左分流的效能有一定程度的減低。c-TTE技術(shù)操作要求低、安全性好，患者的依從性好，可不受血流方向與聲束夾角的影響，利用肉眼對(duì)微氣泡的敏感性，輔以標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作，提高PFO-RLS的檢出率。在某種程度上，將觀察心臟解剖結(jié)構(gòu)的TEE與RLS半定量分級(jí)c-TTE結(jié)合起來可提高PFO的診斷準(zhǔn)確率[10]。

研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性RLS的卵圓孔開放內(nèi)徑較一過性RLS的卵圓孔內(nèi)徑大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮源于靜息狀態(tài)下長期右向左分流可對(duì)原發(fā)隔與繼發(fā)隔產(chǎn)生沖擊致其形態(tài)或連接發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變，該改變有可能成為持續(xù)性RLS易引起隱源性腦卒中發(fā)生的一項(xiàng)重要因素[11]。有研究發(fā)現(xiàn)TEE測量的PFO大小與經(jīng)顱多普勒檢測到的RLS分流量呈正相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)在PFO患者中，TEE測量的PFO內(nèi)徑大小與靜息狀態(tài)下c-TTE檢測到的RLS分流程度呈正相關(guān)，這與以往的研究結(jié)果一致[13]。同時(shí)，本研究中少量與中大量的RLS分流所對(duì)應(yīng)的PFO內(nèi)徑差異性尤其顯著?？蓺w因于中、大內(nèi)徑的PFO可在短時(shí)間內(nèi)允許更多的血液由右心房通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，對(duì)卵圓孔內(nèi)徑的擴(kuò)張作用更加有效，進(jìn)而增加缺血性腦卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)c-TTE中未見分流，但TEE檢查仍可發(fā)現(xiàn)存在PFO，可見PFO的高發(fā)病率與有癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)病率不相關(guān)，更有力證明臨床上隱源性腦卒中的發(fā)生與RLS所致矛盾栓塞存在一定的關(guān)系，說明進(jìn)行激發(fā)動(dòng)作時(shí)，卵圓孔開口直徑更大，RLS更明顯，發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性更高。Zhu等[14]將TEE觀察到的PFO形態(tài)更為精細(xì)地劃分為4種類型（平滑均勻管狀隧道型、顆粒均勻管狀隧道型、右漏斗型和左漏斗型），通過c-TTE觀察穿過PFO隧道的微氣泡數(shù)量來定量評(píng)價(jià)PFO的左右分流程度，運(yùn)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、TEE顯示房間隔的解剖結(jié)構(gòu)、PFO隧道的特征及流經(jīng)房間隔的血液流動(dòng)學(xué)狀況，來驗(yàn)證PFO形態(tài)學(xué)特征對(duì)RLS的影響，結(jié)果表明，Valsalva動(dòng)作可增加PFO開放內(nèi)徑和房間隔偏移距離，增加RLS流量。本研究中也發(fā)現(xiàn)Valsalva動(dòng)作中的大量RLS分流例數(shù)是靜息狀態(tài)下的2.25倍，而Valsalva動(dòng)作下RLS分級(jí)與PFO內(nèi)徑大小無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可歸因于患者是在平靜狀態(tài)下進(jìn)行TEE檢查，過程中沒有進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，這也體現(xiàn)TEE作為侵入性檢查的局限性。

既往認(rèn)為房間隔膨出瘤是腦血管意外的危險(xiǎn)因素[15]。由于本研究樣本量偏小，只有1例ASA患者，不能簡單說明ASA的存在與RLS有關(guān)。Bayar等[16]的研究表明房間隔的移動(dòng)距離即使未達(dá)到ASA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可影響卒中的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)合并HIS患者的PFO內(nèi)徑相對(duì)較大，可能是房間隔的大幅度擺動(dòng)致使血流在瘤體內(nèi)形成渦流，對(duì)卵圓孔原發(fā)隔和繼發(fā)隔的對(duì)合有一定程度的影響，致使卵圓孔開放增寬，增加腦卒中的發(fā)生；而長隧道與RLS分流程度差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是原發(fā)隔與繼發(fā)隔重疊的距離增加，導(dǎo)致血流流經(jīng)隧道時(shí)速度減慢，單位時(shí)間內(nèi)RLS的分流量減少。

綜上，本研究將TEE觀察到的PFO右心房解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和c-TTE測得的RLS程度之間的關(guān)系進(jìn)行討論分析，進(jìn)一步證實(shí)矛盾栓塞在PFO相關(guān)腦卒中的重要機(jī)制，可提高對(duì)高危型PFO的理解認(rèn)識(shí)和PFO相關(guān)疾病的預(yù)測效能，并對(duì)疾病的治療策略提供依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

• TESHOME"M"K，"NAJIB"K，"NWAGBARA"C"C，"et"al."Patent"foramen"ovale："A"comprehensive"review[J]."Curr"Probl"Cardiol，"2020，"45（2）："100392."
• PRISTIPINO"C，"FILICE"F"B."Long-term"benefits"and"risks"in"patients"after"persistent"foramen"ovale"closure："A"contemporary"approach"to"guide"clinical"decision"making[J]."Kardiol"Pol，"2021，"79（3）："248–254."
• HE"D，"SHI"Q，"XU"G，"et"al."Clinical"and"infarction"patterns"of"PFO-related"cryptogenic"strokes"and"a"prediction"model[J]."Ann"Clin"Transl"Neurol，"2018，"5（11）："1323–1337."
• NAKAYAMA"R，"TAKAYA"Y，"AKAGI"T，"et"al."Identification"of"high-risk"patent"foramen"ovale"associated"with"cryptogenic"stroke："Development"of"a"scoring"system[J]."J"Am"Soc"Echocardiogr，"2019，"32（7）："811–816."
• 王浩，"吳偉春，"施怡聲，"等."卵圓孔未閉右心聲學(xué)造影中國專家共識(shí)[J]."中國循環(huán)雜志，"2022，"37（5）："449–458."
• CHEN"J，"CHEN"L，"HU"W，"et"al."A"comparison"of"contrast"transthoracic"echocardiography"and"contrast"transcranial"Doppler"in"cryptogenic"stroke"patients"with"patent"foramen"ovale[J]."Brain"Behav，"2019，"9（5）："e01283."
• TAKAYA"Y，"NAKAYAMA"R，"AKAGI"T，"et"al."Importance"of"saline"contrast"transthoracic"echocardiography"for"evaluating"large"right-to-left"shunt"in"patent"foramen"ovale"associated"with"cryptogenic"stroke[J]."Int"J"Cardiovasc"Imaging，"2022，"38（3）："515–520."
• LIM"I"C，"TEO"Y"H，"FANG"J"T，"et"al."Association"of"shunt"size"and"long-term"clinical"outcomes"in"patients"with"cryptogenic"ischemic"stroke"and"patent"foramen"ovale"on"medical"management[J]."J"Clin"Med，"2023，"12（3）："941."
• MOJADIDI"M"K，"ZAMAN"M"O，"ELGENDY"I"Y，"et"al."Cryptogenic"stroke"and"patent"foramen"ovale[J]."J"Am"Coll"Cardiol，"2018，"71（9）："1035–1043."
• 馬為，"楊穎，"吳永健，"等."卵圓孔未閉超聲診斷中國專家共識(shí)[J]."中國介入心臟病學(xué)雜志，"2023，"31（1）："4–11."
• 徐亮，"周暢，"李潔，"等."中青年卵圓孔未閉持續(xù)性右向左分流與隱源性腦卒中的相關(guān)性分析[J]."中國循環(huán)雜志，"2020，"35（2）："171–174."
• HE"D，"LI"Q，"XU"G，"et"al."Clinical"and"imaging"characteristics"of"PFO-related"stroke"with"different"amounts"of"right-to-left"shunt[J]."Brain"Behav，"2018，"8（11）："e01122."
• 羅維遠(yuǎn)，"于超，"陳桂武，"等."右房解剖結(jié)構(gòu)影響卵圓孔未閉分流的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖研究[J]."中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，"2022，"38（6）："642–645."
• ZHU"Y，"ZHANG"J，"HUANG"B，"et"al."Impact"of"patent"foramen"ovale"anatomic"features"on"right-to-left"shunt"in"patients"with"cryptogenic"stroke[J]."Ultrasound"Med"Biol，"2021，"47（5）："1289–1298."
• TURC"G，"LEE"J"Y，"BROCHET"E，"et"al."Atrial"septal"aneurysm，"shunt"size，"and"recurrent"stroke"risk"in"patients"with"patent"foramen"ovale[J]."J"Am"Coll"Cardiol，"2020，"75（18）："2312–2320.""
• BAYAR"N，"ARSLAN"?，"?A?IRCI"G，"et"al."Assessment"of"morphology"of"patent"foramen"ovale"with"transesophageal"echocardiography"in"symptomatic"and"asymptomatic"patients[J]."J"Stroke"Cerebrovasc"Dis，"2015，"24（6）："1282–1286."

（收稿日期：2023–05–19）

（修回日期：2024–03–11）