[摘要]"目的"探討改良三線減張和精準延時填塞在鼻中隔矯正中的療效。方法"選取2021年1月至2023年1月在浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院耳鼻咽喉科行鼻中隔偏曲手術患者94例，隨機分為A組和B組，每組47例。A組患者采取傳統(tǒng)鼻中隔三線減張治療；B組患者采取鼻中隔改良三線減張治療，雙側鼻腔填塞取出后偏曲部位碘仿紗條精準填塞2周。比較兩組患者的手術時間、術中鼻中隔黏膜損傷情況、術中出血量等。主觀癥狀采用鼻阻塞癥狀評估（nasal"obstruction"symptom"evaluation，NOSE）評分；鼻中隔偏曲情況采用鼻內鏡檢查評估。結果"A組術中黏膜損傷例數(shù)多于B組；A組患者的手術時間長于B組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；A組患者的手術出血量多于B組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；術后兩組患者的鼻塞癥狀均改善，B組患者的鼻塞癥狀改善效果更好，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者的鼻中隔偏曲情況均得到改善，且B組患者的鼻中隔塑形較A組改善效果更好，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論"鼻內鏡下改良三線減張可達到傳統(tǒng)三線減張鼻中隔矯正術相同的效果，同時可縮短手術時間、減少出血量、降低鼻中隔穿孔風險，精準延時微填塞2周左右可避免鼻中隔軟骨彈性回縮，提高手術效果。

[關鍵詞]"鼻中隔偏曲；改良三線減張；精準延時鼻腔填塞

[中圖分類號]"R725.6""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.011

Efficacy"analysis"of"modified"three-line"tension"reduction"and"precise"delayed"tamponade"in"nasal"septum"correction

WANG"Gan，"CHEN"Zhiling，"DUAN"Hanzhong

Department"of"Otolaryngology，"Hangzhou"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Zhejiang"University"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Hangzhou"310007，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"efficacy"of"modified"three-line"tension"reduction"and"precise"delayed"tamponade"in"nasal"septum"correction."Methods"From"January"2021"to"January"2023，"a"total"of"94"patients"who"underwent"nasal"septum"deviation"surgery"in"Department"of"Otolaryngology，"Hangzhou"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Zhejiang"University"of"Traditional"Chinese"Medicine"were"randomly"divided"into"group"A"and"group"B，"with"47"cases"in"each"group."Patients"in"group"A"were"treated"with"traditional"nasal"septum"three-line"tension"reduction;"Patients"in"group"B"were"treated"with"modified"three-line"tension"reduction"of"nasal"septum，"and"iodoform"gauze"was"accurately"filled"in"the"deviated"part"after"bilateral"nasal"tamponade"was"removed"for"2"weeks."The"operation"time，"intraoperative"nasal"septum"mucosal"injury"and"intraoperative"blood"loss"were"compared"between"the"two"groups."Subjective"symptoms"were"scored"by"nasal"obstruction"symptom"evaluation"（"NOSE"）."Nasal"septum"deviation"was"evaluated"by"nasal"endoscopy."Results"The"number"of"cases"of"mucosal"injury"in"group"A"was"more"than"that"in"group"B;"The"operation"time"of"group"A"was"longer"than"that"of"group"B，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."The"amount"of"bleeding"in"group"A"was"more"than"that"in"group"B，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."The"nasal"obstruction"symptoms"of"two"groups"were"improved"after"operation，"and"the"improvement"effect"of"nasal"obstruction"symptoms"in"group"B"was"better，"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."The"deviation"of"nasal"septum"in"both"groups"was"improved，"and"the"improvement"of"nasal"septum"shaping"in"group"B"was"better"than"that"in"group"A，"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."Conclusion"The"modified"three-line"tension"reduction"under"nasal"endoscopy"can"achieve"the"same"effect"as"the"traditional"three-line"tension"reduction"nasal"septum"correction."At"the"same"time，"it"can"shorten"the"operation"time，"reduce"the"amount"of"bleeding，"reduce"the"risk"of"nasal"septum"perforation，"and"accurately"delay"the"micro-filling"for"about"2"weeks."It"can"avoid"the"elastic"retraction"of"nasal"septum"cartilage"and"improve"the"surgical"effect.

[Key"words]"Nasal"septum"deviation;"Modified"three"line"tension"relaxing;"Precise"delay"nasal"tamponade

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見病，可引起鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀，目前主要治療方法是行鼻中隔偏曲矯正術，其中鼻中隔三線減張法在臨床中使用最廣泛[1-2]。手術后需行雙側鼻腔填塞48h以幫助塑形及減少出血等，但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者抽出雙側鼻腔填塞物后出現(xiàn)鼻中隔偏曲部位彈性回位，影響鼻中隔矯正效果；若延長雙側鼻腔填塞，會導致患者鼻塞、頭痛等不適；臨床醫(yī)生通過改進不同鼻腔填塞材料，試圖解決患者鼻腔手術后填塞的不適，但效果均欠佳[3]。故本研究考慮通過改良三線減張，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，同時偏曲部位碘仿紗條精準微填塞，避免偏曲部位彈性回位，保證手術效果，現(xiàn)報道如下。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2021年1月至2023年1月浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院耳鼻咽喉科94例行鼻中隔偏曲手術患者，隨機分為A組和B組，每組47例，A組男22例，女25例，平均年齡（36.51±4.61）歲；B組男26例，女21例，平均年齡（37.28±5.37）歲。納入標準：①以鼻塞、頭痛等為主訴；②鼻內鏡及鼻部CT檢查可見鼻中隔偏曲明顯；③經鼻腔噴藥及口服藥物等正規(guī)治療3個月后鼻塞等無明顯緩解，患者堅持行鼻中隔矯正手術。排除標準：①合并有藥物性鼻炎、變應性鼻炎的患者；②合并高血壓、嚴重心肺功能不全的患者；③合并焦慮、理解能力差的患者。本研究經浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：202305191684496564981），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2""方法

兩組患者均為全身麻醉手術，A組患者在鼻內鏡下行傳統(tǒng)鼻中隔三線減張術；B組患者在鼻內鏡下行鼻中隔改良三線減張術：自鼻頂至鼻底大“C”型切口切開皮膚深達軟骨表面，沿軟骨表面分離左側軟骨膜上至篩頂，下至鼻底，后方至鼻中隔硬骨后方不偏曲處，帶吸引器剝離子分離鼻中隔軟骨與硬骨的交界處，用鼻中隔咬骨鉗垂直條狀咬除鼻中隔硬骨前緣骨質約5mm，分離鼻中隔軟骨和下方的上頜骨鼻嵴的連接，咬除軟骨最下方長條形軟骨，寬度約5mm，咬除偏曲的梨骨和上頜骨鼻嵴，形成鼻中隔軟骨頂端、前端連接，后端、下端游離，各有約5mm空間，鼻中隔軟骨常規(guī)“柵欄”狀切開[4]。復位鼻中隔黏膜，剝離子輕松推動鼻中隔，使其基本居中，對位縫合鼻中隔黏膜1～2針。術后兩組患者均用凡士林紗條填塞雙側鼻腔，48h后抽出雙側鼻腔填塞物；B組患者抽出雙側鼻腔凡士林紗條后軟骨偏曲部采取小塊狀碘仿紗條精準填塞2周。

A和B只分離一側軟骨膜，不切除軟骨，整塊軟骨切成“井”狀，一般橫豎各兩刀，深度為軟骨全層切透，但不損傷對側鼻中隔黏膜；C切除第三張力區(qū)鼻中隔軟骨基底部與上頜骨鼻嵴之間的水平軟骨條；D切除第二張力區(qū)鼻中隔軟骨和篩骨垂直板之間的垂直骨條

1.3""觀察指標

①手術時間：從開始鼻中隔前端切口到鼻中隔切口黏膜縫合結束；②觀察術中鼻中隔黏膜損傷情況及術中出血量；③主觀癥狀采用鼻阻塞癥狀評估（nasal"obstruction"symptom"evaluation，NOSE）評分，該評分包含5項指標，總分0～100分，分值越高則癥狀越重[5-6]；④鼻中隔偏曲情況采用鼻內鏡檢查評估[7]。見表1。術后1個月復查。所有評估均由同一位高年資耳鼻喉科醫(yī)生完成。

1.4""統(tǒng)計學方法

采用SPSS"26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以均數(shù)±標準差（"）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的手術時間及術中出血量比較

B組患者的手術時間短于A組；出血量少于A組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2""兩組患者的NOSE評分比較

兩組患者術后鼻塞癥狀均有改善；B組患者的鼻塞癥狀改善效果優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3""兩組患者的鼻內鏡檢查評分比較

B組患者的鼻內鏡檢查改善評分高于A組，說明B組患者的鼻中隔塑形效果較好，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4""兩組患者的術后并發(fā)癥比較

B組患者的術中及術后并發(fā)癥少于A組，見表5。

3""討論

鼻中隔偏曲最常見的癥狀是鼻塞，大部分患者通過鼻中隔矯正手術可緩解鼻塞癥狀[8-9]。因鼻中隔軟骨和硬骨的發(fā)育異常導致鼻中隔有3個張力區(qū)，鼻中隔軟骨前端和大翼軟骨之間構成第一張力區(qū)；鼻中隔軟骨后端與篩骨垂直板之間構成第二張力區(qū)；鼻中隔軟骨下方與上頜骨鼻嵴之間構成第三張力區(qū)[10]。臨床中常使用鼻內鏡下鼻中隔三線減張術解決鼻中隔偏曲問題。傳統(tǒng)三線減張法解除3個張力區(qū)張力的方法：①條狀切除鼻中隔軟骨前端少量軟骨；②解除鼻中隔軟骨后端和鼻中隔硬骨前端之間的連接，垂直咬除少量鼻中隔硬骨前緣；③水平切除鼻中隔軟骨下方少量軟骨，鑿除偏曲的梨骨及上頜骨鼻嵴[11]。隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，醫(yī)生研究更少切除鼻中隔軟骨及硬骨，更多保留鼻中隔原有的結構，通過手術分離3個張力區(qū)的連接線，切除3個張力區(qū)連接處的少許軟骨及骨質，即可解除鼻中隔偏曲的張力。

臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)一部分鼻中隔患者術后2周復查時鼻內鏡下鼻中隔仍有明顯的偏曲。手術后48h雙側鼻腔填塞主要是術后壓迫止血，減少鼻中隔血腫等的發(fā)生，對鼻中隔軟骨的塑形時間較短，取出填塞物后鼻中隔偏曲部軟骨彈性回位，影響鼻中隔矯正的效果。針對偏曲軟骨的彈性回位，本研究在傳統(tǒng)三線減張的基礎上提出改良三線減張，同時予以最偏曲處精準微填塞。既不給患者帶來明顯痛苦，又可達到軟骨塑形的目的，使鼻中隔基本居中，改善患者的鼻塞癥狀。

改良三線減張加上術后精準延時填塞與傳統(tǒng)三線減張相比，第二、第三張力區(qū)的手術方式基本相同，最大的不同：①第一張力區(qū)只分離左側的軟骨膜，保留對側軟骨膜不進行分離；②不切除第一張力區(qū)的條狀軟骨，通過把軟骨離斷成“井”狀解除張力；③術后鼻中隔偏曲部位精準延時填塞2周左右。

改良三線減張的優(yōu)點：①只分離第一張力區(qū)左側軟骨膜的優(yōu)勢是縮短手術時間、減少出血量及黏膜損傷、降低雙側對穿的風險，同時可保留另一側軟骨膜的血供[12]；②不切除第一張力區(qū)的軟骨遵循微創(chuàng)的原則，盡可能減少對軟骨結構的破壞，最大程度保留軟骨，可顯著降低鼻中隔前端穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]；③通過把軟骨離斷成“柵欄”狀達到解除第一張力區(qū)的張力；“柵欄”狀軟骨比整塊軟骨塑形效果更好，與其他研究結果一致[15-16]；④軟骨下方及后方有空間，通過碘仿紗條精準延時壓迫偏曲部位使軟骨向下后方的空間塑形，填塞時間一般2周左右，因為骨痂一般2周左右愈合，可避免軟骨的彈性回縮，塑形效果更好[17]。

改良三線減張的缺點是第一張力區(qū)不切除軟骨，鼻中隔前端的偏曲改善效果欠佳，如軟骨部偏曲明顯，術后需碘仿紗條精準延時填塞以幫助塑形，患者偶有鼻塞、流涕等不適，無明顯頭疼等。本研究通過使用小塊碘仿紗條進行填塞，是否可通過改進填塞材料或鼻中隔縫合等方式緩解患者延時填塞導致的不適，值得進一步研究[18-19]。

綜上，改良三線減張和精準延時填塞在鼻中隔軟骨對側黏膜不分離的同時基本不切除軟骨可大大減少鼻中隔穿孔等。同時采取偏曲部位微填塞，微填塞的時間一般為2周左右，不會明顯增加患者的痛苦，同時可幫助軟骨塑形，防止術后偏曲部位的彈性回位，提高手術效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–02）

（修回日期：2024–03–13）