[摘要]"目的"探討99mTc-二乙烯三胺五乙酸（diethylenetriaminepentaacetic"acid，DTPA）腎動態(tài)顯像評價(jià)早期成人原發(fā)性腎病綜合征（primary"nephrotic"syndrome，PNS）患者腎小管間質(zhì)損傷的臨床價(jià)值。方法"選取早期成人PNS患者42例作為病例組，以病理結(jié)果有無腎間質(zhì)損傷為標(biāo)準(zhǔn)，分析99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像定量指標(biāo)和生化指標(biāo)血肌酐（serum"creatinine，SCr）、血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血尿酸（uric"acid，UA）、血視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding"protein，RBP）、血β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）水平對腎小管間質(zhì)損傷的診斷效能。結(jié)果"①病例組患者的總腎小球?yàn)V過率（glomerular"filtration"rate，GFR）、左腎GFR、右腎GFR分別與血SCr、BUN、β2-MG水平呈負(fù)相關(guān)。②總GFR診斷早期成人PNS患者腎小管間質(zhì)損傷的診斷效能優(yōu)于血SCr、BUN、β2-MG，總GFR結(jié)合達(dá)峰時(shí)間（Tp）、半排時(shí)間（T1/2）、20min殘留率（R20/p）可進(jìn)一步提高診斷效能。結(jié)論"99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像對早期成人PNS患者腎小管間質(zhì)損傷的早期診斷具有指導(dǎo)性意義。

[關(guān)鍵詞]"腎動態(tài)顯像；原發(fā)性腎病綜合征；腎小管間質(zhì)損傷

[中圖分類號]"R445.5""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.002

The"clinical"value"of"99mTc-DTPA"renal"dynamic"imaging"in"evaluating"AKI"in"early"adult"PNS"patients

JIANG"Lingjun，"LIU"Xiaojie，"ZHANG"Zhigang

Department"of"Nuclear"Medicine，"Jiaxing"First"Hospital，"Jiaxing"314000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"clinical"value"of"99mTc-diethylenetriaminepentaacetic"acid"（DTPA）"renal"dynamic"imaging"in"evaluating"renal"tubulointerstitial"injury"in"early"adult"primary"nephrotic"syndrome"（PNS）"patients."Methods"A"total"of"42"early"adult"PNS"patients"were"selected"as"case"group，"and"the"diagnostic"efficacy"of"99mTc-DTPA"renal"dynamic"imaging"quantitative"indicators"and"biochemical"indicators"of"serum"creatinine"（SCr），"blood"urea"nitrogen"（BUN），"blood"uric"acid"（UA），"blood"retinol-binding"protein"（RBP），"and"blood"β2-microglobulin"（β2-MG）"levels"in"renal"tubulointerstitial"injury"was"analyzed"based"on"pathological"results"with"or"without"renal"interstitial"injury"as"the"standard."Results"①The"total"glomerular"filtration"rate"（GFR），"left"kidney"GFR"and"right"kidney"GFR"were"negatively"correlated"with"blood"SCr，"BUN"and"β2-MG"levels"of"patients"in"case"group."②The"diagnostic"efficiency"of"total"GFR"in"diagnosis"of"tubulointerstitial"injury"in"early"adult"PNS"patients"is"better"than"that"of"blood"SCr，"BUN"and"β2-MG，"total"GFR"combined"with"time"to"peak"（Tp），"half"discharge"time"（T1/2）"and"20"minute"residual"rate"（R20/p）"can"improve"the"diagnostic"efficiency."Conclusion"99mTc-DTPA"renal"dynamic"imaging"is"helpful"in"early"diagnosis"of"tubulointerstitial"injury"in"early"adult"PNS"patients.

[Key"words]"Renal"dynamic"imaging;"Primary"nephrotic"syndrome;"Renal"tubulointerstitial"injury

原發(fā)性腎病綜合征（primary"nephrotic"syndrome，PNS）是由腎小球?yàn)V過膜受損引起腎小球通透性增加，進(jìn)而表現(xiàn)以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為特點(diǎn)的一組臨床癥候群，是導(dǎo)致慢性腎臟病的常見腎病類型。PNS患者腎功能損傷不僅表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過膜損傷，部分患者還存在腎小管間質(zhì)受損，而腎小管間質(zhì)受損易誘發(fā)急性腎功能損傷（acute"kidney"injury，AKI），如處理不及時(shí)可直接危及患者的生命[1]。臨床上通常采用觀察血肌酐（serum"creatinine，SCr）等生化指標(biāo)了解腎功能情況，但往往存在一定的滯后性，同時(shí)SCr等生化指標(biāo)的檢測受飲食、體內(nèi)代謝等影響較大[2-3]。腎小球?yàn)V過率（glomerular"filtration"rate，GFR）被認(rèn)為是反映腎功能、指導(dǎo)臨床腎損傷分級最重要的指標(biāo)之一[4]。1982年美國學(xué)者Gates等最先運(yùn)用99mTc-二乙烯三胺五乙酸（diethylenetriaminepentaacetic"acid，DTPA）作為示蹤劑通過伽馬相機(jī)顯像測算GFR并應(yīng)用于臨床，后被廣泛應(yīng)用于臨床評估糖尿病腎病、高血壓腎病及移植腎腎功能情況[5]；但在評估PNS早期腎損傷，特別是腎小管間質(zhì)損傷方面相關(guān)研究較少。本研究通過回顧性分析早期成人PNS患者99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像定量指標(biāo)、血生化指標(biāo)及病理結(jié)果間的關(guān)系，探討99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像評價(jià)成人PNS患者早期腎功能損傷的臨床價(jià)值，以期為臨床早期診斷及治療提供幫助。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2014年1月至2021年1月就診于嘉興市第一醫(yī)院且符合下列納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①24h尿蛋白gt;3.5g；②血清白蛋白lt;30g/L；③首發(fā)病程在3個(gè)月以內(nèi)；④水腫；⑤高脂血癥。其中①②③項(xiàng)為必需。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性腎病綜合征，如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、多發(fā)性骨髓瘤性腎病等；②惡性腫瘤病史；③化學(xué)藥物治療病史；④其他腎毒性用藥史；⑤長期高血壓病史；⑥合并急性感染性疾病。

共46例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除4例（2例患者發(fā)病病程gt;3個(gè)月；1例患者因注射點(diǎn)顯像劑殘留圖像質(zhì)量不佳；1例患者一側(cè)腎臟先天性萎縮）后，最后共42例早期PNS患者納入病例組，其中男29例，女13例；年齡24～77歲，平均（45.7±16.1）歲。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：2023-LY-274）。

1.2""顯像儀器和顯像方法

99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像儀采用美國GE公司生產(chǎn)的Millennium"VG雙探頭單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（single"photon"emission"computed"tomography，SPECT）；顯像劑99mTc-DTPA購自上海欣科醫(yī)藥科技公司，放化純度gt;95%（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10973023，規(guī)格：8mCi/支）。所有研究對象行99mTc-"DTPA腎動態(tài)顯像前2d內(nèi)未使用碘對比劑及利尿劑，檢查當(dāng)日患者正常飲食，檢查前30min飲水300～500ml，檢查注射前排空膀胱，同時(shí)記錄身高和體質(zhì)量。檢查注射前采集滿針放射性計(jì)數(shù)6s，檢查時(shí)取仰臥位平躺于檢查床上，肘靜脈“彈丸式”（體積lt;1ml）注射99mTc-DTPA"296MBq后即刻行后位腎動態(tài)顯像，顯像探頭盡量貼近患者后背，成像視野包括雙側(cè)腎臟、輸尿管和膀胱。雙腎動態(tài)血流灌注相為注射后1min以2s/幀連續(xù)采集獲得；然后雙腎動態(tài)功能相以15s/幀連續(xù)采集20min獲得，成像結(jié)束采集空針和注射點(diǎn)放射性計(jì)數(shù)6s。成像條件設(shè)置：采用低能量通用型準(zhǔn)直器，能量峰值選取140keV，窗寬設(shè)定為10%，矩陣選取64×64，放大倍數(shù)設(shè)定為1.5倍。采集完成后，輸入患者的年齡、身高、體質(zhì)量等信息并利用儀器配備的軟件及感興趣區(qū)（region"of"interest，ROI）技術(shù)勾畫出雙腎輪廓及腎下方“新月形”本底，獲得雙腎血流灌注和腎實(shí)質(zhì)功能動態(tài)系列圖像，并得到腎臟的時(shí)間-放射性活度曲線（time-activity"curve，TAC），即腎圖，見圖1。

1.3""觀察指標(biāo)

采用Gates法對99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像圖像進(jìn)行處理測算總腎GFR、左右腎GFR、達(dá)峰時(shí)間（Tp）、半排時(shí)間（T1/2）、20min殘留率（R20/p）等定量指標(biāo)，見圖1。選取并記錄顯像前后1周內(nèi)檢測生化指標(biāo)SCr、血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血尿酸（uric"acid，UA）、血視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding"protein，RBP）、血β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）水平。所有患者均于早晨禁食6h后抽取4ml靜脈血，離心后取血清為檢測樣本，檢測儀器為日本日立公司生產(chǎn)的7600全自動生化分析儀，SCr、BUN、UA采用寧波美康生物科技有限公司試劑盒，RBP、β2-MG采用日本和光株式會社試劑盒，由檢驗(yàn)科技師嚴(yán)格按照操作說明書完成檢測。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，PNS患者99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像定量指標(biāo)與血生化指標(biāo)的相關(guān)性行Pearson相關(guān)分析，腎活檢病例腎顯像指標(biāo)與血生化指標(biāo)進(jìn)行受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""病例組患者的各項(xiàng)指標(biāo)初步分析

42例患者均接受腎穿刺活檢，其中32例患者的病理結(jié)果表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)病變（圖2），設(shè)為腎小管間質(zhì)損傷陽性組，10例患者的病理結(jié)果表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)組織結(jié)構(gòu)正常，設(shè)為腎小管間質(zhì)損傷陰性組，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較見表1。兩組患者的總GFR、T1/2、R20/p、SCr、BUN、血β2-MG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；Tp、UA、血RBP間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2""顯像定量指標(biāo)與血生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

對病例組患者99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像定量指標(biāo)及血生化指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，經(jīng)檢驗(yàn)各組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果總腎GFR、左腎GFR、右腎GFR分別均與血SCr、BUN、β2-MG水平呈負(fù)相關(guān)性（r分別為–0.569、–0.460、–0.48；–0.559、–0.463、–0.482；–0.559、–0.463、–0.482；Plt;0.01）；總腎GFR、左腎GFR、右腎GFR分別與血UA、血RBP水平及Tp、T1/2、R20/p分別與血SCr、BUN、UA、RBP、β2-MG水平無相關(guān)性（Pgt;0.05），見表2。

2.3""顯像定量指標(biāo)與血生化指標(biāo)診斷PNS患者腎小管間質(zhì)損傷的ROC分析

以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，通過ROC曲線分析總GFR+腎圖、總GFR、SCr、BUN、UA、血RBP、血β2-MG診斷42例腎活檢患者腎小管間質(zhì)損傷的診斷效能見圖3。結(jié)果顯示在最大約登指數(shù)下，單項(xiàng)指標(biāo)總GFR、血SCr、血BUN、血UA、血RBP、血β2-MG診斷腎小管間質(zhì)損傷的敏感度、特異性分別為84.4%、78.1%、59.4%、68.8%、78.1%、75.0%，90.0%、90.0%、90.0%、40.0%、40.0%、70.0%；曲線下面積（area"underthe"curve，AUC）分別為0.925、0.838、0.841、0.402、0.550、0.714。結(jié)合總GFR、Tp、T1/2、R20/p的總GFR+腎圖指標(biāo)的診斷敏感度、特異性分別為93.8%、90.0%，AUC為0.963。

3""討論

腎病綜合征根據(jù)病因分為PNS及繼發(fā)性腎病綜合征兩大類，PNS是排除過敏性紫癜腎炎、多發(fā)性骨髓瘤性腎病、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、高血壓腎病、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎等疾病引發(fā)的腎病綜合征[6]。AKI是PNS發(fā)生、發(fā)展過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。PNS可在無明顯誘因情況下并發(fā)AKI，臨床上以短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)少尿甚至無尿?yàn)楸憩F(xiàn)特征，可能與腎血流量下降進(jìn)而誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥有關(guān)[7-8]。評估PNS患者早期腎損害，早期給予臨床干預(yù)治療，可有效延緩或避免PNS患者腎功能進(jìn)一步惡化，改善預(yù)后。

GFR是臨床評價(jià)腎功能的理想指標(biāo)，然而GFR需要特定的內(nèi)源性或外源性標(biāo)志物進(jìn)行間接反映。99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像是靜脈注射99mTc-DTPA后用SPECT即刻連續(xù)動態(tài)采集腎臟攝取排泌顯像劑的影像，利用SPECT儀器配備的軟件及ROI技術(shù)測算出雙側(cè)腎臟總GFR、左右腎GFR、Tp、T1/2、R20/p等定量指標(biāo)，在評估泌尿系統(tǒng)腎臟疾病致腎功能受損方面具有重要的臨床價(jià)值[9]。SCr、BUN、UA是最早也是應(yīng)用最廣的臨床評估GFR的內(nèi)源性生化標(biāo)志物。SCr是人體肌肉組織終末代謝產(chǎn)物，BUN是人體蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物，UA是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，均主要通過腎小球?yàn)V過排泄，在腎功能受損過程中，血清中SCr、BUN、UA呈進(jìn)行升高。RBP是一種低分子蛋白，在肝臟合成并發(fā)揮轉(zhuǎn)運(yùn)維生素A的作用，β2-MG是一種小分子球蛋白，主要由血小板、淋巴細(xì)胞等細(xì)胞產(chǎn)生，RBP、β2-MG均可自由通過腎小球?yàn)V過膜，然后在近端小管又幾乎全部被重吸收，故其在體內(nèi)的水平相對穩(wěn)定，當(dāng)腎小球功能受損導(dǎo)致濾過率下降及腎小管間質(zhì)損傷導(dǎo)致重吸收功能下降時(shí)血尿RBP、β2-MG水平升高，通過體外檢測血尿RBP、β2-MG水平可早期反應(yīng)腎小球和腎小管間質(zhì)受損情況[10]。本研究通過對比42例行腎活檢的早期PNS患者腎小管間質(zhì)損傷陽性組與腎小管間質(zhì)損傷陰性組患者的各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示腎小管間質(zhì)損傷陽性組患者的總GFR、T1/2、R20/p、SCr、BUN、血β2-MG的水平顯著高于陰性組，表明以上指標(biāo)可間接反映早期PNS患者可能存在的腎小管間質(zhì)受損。本研究對顯像定量指標(biāo)與生化指標(biāo)行Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)總腎GFR、左腎GFR、右腎GFR分別與血SCr、BUN、β2-MG呈負(fù)相關(guān)，說明PNS患者腎臟功能受損時(shí)，GFR水平降低，血SCr、BUN、β2-MG水平升高，通過體外檢測其水平可早期反映PNS患者是否存在腎功能損傷。進(jìn)一步ROC曲線分析表明血SCr、BUN、β2-MG水平對早期PNS患者腎小管間質(zhì)損傷有一定的診斷效能，AUC分別為0.838、0.841、0.714，但均低于GFR"AUC，而血UA、RBP"AUC分別為0.402、0.550，表明其對早期PNS患者腎小管間質(zhì)損傷診斷準(zhǔn)確性較低。PNS患者腎小球功能受損早期或GFR輕度下降時(shí)，由于腎臟強(qiáng)大的代償功能，血SCr、BUN、UA、RBP、β2-MG水平仍可維持在正常范圍而不升高。研究表明只有當(dāng)總腎GFRlt;60ml/min其血清SCr、BUN、UA等生化指標(biāo)才顯著升高[11]。同時(shí)體內(nèi)SCr、BUN、UA血清濃度往往受個(gè)體肌肉質(zhì)量、飲食、感染、年齡、腎小球分泌等腎內(nèi)外因素影響，在腎臟疾病的早期，其不能準(zhǔn)確反映腎功能損傷的真實(shí)情況，診斷敏感度和特異性不高[12-13]。本研究也證實(shí)，早期PNS患者腎損傷有診斷價(jià)值的生化指標(biāo)血SCr、BUN、β2-MG在約登指數(shù)最大時(shí)其診斷敏感度均低于GFR診斷敏感度，血SCr、BUN與GFR在特異性方面相同，血β2-MG的特異性最低，血UA、RBP則診斷價(jià)值不大。生化指標(biāo)臨床檢測的意義在于通過多次檢測可快速、及時(shí)反映腎功能受損的情況，可作為腎功能損傷的篩選和普查指標(biāo)。AKI是PNS發(fā)生、發(fā)展過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不能得到早期診治往往會發(fā)展為終末期腎病，甚至直接危及患者的生命。Komukai等[14]研究表明，發(fā)生AKI的PNS患者病理常表現(xiàn)出腎小管間質(zhì)水腫、纖維化及腎小管變性壞死。因此，通過檢測早期反映腎小管及間質(zhì)病變的指標(biāo)變化，盡早予以臨床干預(yù)可有效減少AKI的發(fā)生。本研究通過ROC曲線分析結(jié)果顯示總GFR的AUC為0.925，高于血SCr、BUN、β2-MG（分別為0.838、0.841、0.714），最大約登指數(shù)下截?cái)嘀禐?0.65ml/L時(shí)，總GFR診斷腎小管間質(zhì)損傷的敏感度和特異性分別為84.44%、90.00%，通過綜合分析腎圖形態(tài)及定量指標(biāo)，總GFR+腎圖在特異性保持不變的情況下可進(jìn)一步提高診斷敏感度，AUC也進(jìn)一步提高。說明99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像定量指標(biāo)總腎GFR、Tp、T1/2、R20/p是反映早期PNS患者腎損傷的有效指標(biāo)。Wang等[15]研究認(rèn)為PNS患者早期GFR下降可導(dǎo)致部分腎小管上皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死，同時(shí)腎小管間質(zhì)出現(xiàn)水腫從而壓迫腎小管，造成腎小管分泌、重吸收功能受損。本研究追蹤病例也發(fā)現(xiàn)，PNS患者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)GFR下降，99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像通過分析GFR、Tp、T1/2、R20/p定量指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷并進(jìn)行及時(shí)臨床干預(yù)可延緩PNS患者腎功能的進(jìn)一步惡化。

綜上，總GFR診斷早期成人PNS患者腎小管間質(zhì)損傷的診斷效能優(yōu)于血SCr、BUN、β2-MG，總GFR結(jié)合Tp、T1/2、R20/p可進(jìn)一步提高診斷效能，99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像對早期成人PNS患者腎小管間質(zhì)損傷的早期診斷具有指導(dǎo)意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–06）

（修回日期：2024–03–12）