付練 丁彩艷 孫志琴 吳文碧

Investigation on reintegration to normal living of colorectal cancer survivors 3 months post?treatment

FU Lian， DING Caiyan， SUN Zhiqin， WU Wenbi

The Affiliated Changzhou No.2 People's Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 213000 China

Corresponding Author? SUN Zhiqin， E?mail： 1257509030@qq.com

Keywords?? ?colon cancer； rectal cancer； reintegration to normal living； social support； anxiety； depression； influencing factors

摘要? 目的：調(diào)查結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活水平，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法，選取2022年11月—2023年6月在常州市2所三級甲等綜合醫(yī)院腫瘤科、胃腸外科住院及門診復查的130例結直腸癌生存者為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、重返正常生活指數(shù) 、社會支持評定量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表進行調(diào)查。結果：結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活原始總分為（80.40±11.10）分，校正總分為（73.09±10.09）分。是否保肛、主觀支持、焦慮、抑郁是結直腸癌生存者日常功能的影響因素，性別、客觀支持、抑郁是結直腸癌生存者自我感知的影響因素。結論：結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活受到中度限制，醫(yī)護人員應重點關注未保肛、社會支持度較低、心理狀況較差及女性結直腸癌生存者，實施個性化指導，促進結直腸癌生存者重返正常生活。

關鍵詞? 結腸癌；直腸癌；重返正常生活；社會支持；焦慮；抑郁；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.024

2020年全球癌癥統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)顯示，我國結直腸癌發(fā)病率和死亡率分別居癌癥第2位和第5位^[1]。隨著醫(yī)療診治水平的提高，結直腸癌生存者的5年相對生存率可達65%^[2]。疾病本身以及治療的副作用導致病人生理、心理、社會問題突出，如生理上可能面臨消化功能受損、疲乏等問題；心理上會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒；同時還會出現(xiàn)無意識的逃避、社交功能下降等現(xiàn)象，嚴重影響病人重返正常生活（reintegration to normal living，RNL）的進程^[3?4]。重返正常生活是指將經(jīng)歷過失能性疾病或創(chuàng)傷后個體的軀體、心理及社會特征重組為一個和諧的整體，以便其能夠重新適應良好的生活^[5]。其涉及病人重返工作崗位、恢復家庭和社會角色、休閑活動和娛樂追求以及處理生活事件、自理和進行日常功能的能力^[6]。重新回到正常的生活模式被認為是癌癥病人的最終目標。目前，我國重返正常生活在結直腸癌生存者中的相關研究較少。已有研究顯示，結直腸癌病人生存擴展期諸多健康需求未得到滿足，直接影響病人心理健康、社會交往和日常生活^[7?8]。在癌癥治療結束3個月后，病人開始接受身體上的變化，重新評估自己的個人價值，并為重返正常生活做準備，對病人從疾病恢復期過渡到正常生活狀態(tài)至關重要^[5，9]。因此，本研究對結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活現(xiàn)狀進行調(diào)查，并探索其影響因素，以期為醫(yī)護人員開展結直腸癌生存者重返正常生活干預和指導提供參考。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年11月—2023年6月在常州市2所三級甲等綜合醫(yī)院腫瘤科、胃腸外科住院及門診復查的結直腸癌生存者為研究對象。納入標準：1）病理診斷為結直腸癌，TNM分期^[10]為Ⅰ～Ⅲ期，手術或放化療等治療結束時間≥3個月；2）年齡≥18歲；3）意識清楚，理解和溝通交流無障礙。排除標準：1）合并其他腫瘤；2）患有精神或心理疾?。?）腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，目前正接受抗腫瘤治療；4）存在嚴重的心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙。樣本量計算公式：n=（u_α/2σ/δ）^2[11]，取雙側(cè)檢驗，檢驗水準為α=0.05，查表得u_0.05/2=1.96。查閱相關文獻^[12]后σ取19.33，δ取3.53，代入上述公式計算得樣本量為116例，考慮20%的樣本遺失和無效應答情況，納入樣本量應為140例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行設計一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、工作狀態(tài)、腫瘤部位、治療方案等項目。

1.2.2 重返正常生活指數(shù)（Reintegration to Normal Living Index，RNLI）

RNLI由Wood?Dauphinee等^[6]編制、胡愛玲等^[12]漢化，用于評價病人在疾病或嚴重創(chuàng)傷后能夠重返正常生活的程度。RNLI是病人自評量表，包括日常功能（8個條目）和自我感知（3個條目）2個分量表，共11個條目，采用視覺模擬評分法（VAS）評分，各條目從“完全無法重返正常生活”到“完全重返正常生活”依次計0～10分，原始總分為0～110分，校正總分=（原始總分/110）×100，校正總分越高代表病人重返正常生活的程度越好，<60分表示重返正常生活受到嚴重限制，60～79分表示重返正常生活受到中度限制，80～99分表示重返正常生活受到輕度限制，100分表示重返正常生活沒有受到限制。胡愛玲等^[12]檢驗結果顯示，RNLI的Cronbach's α系數(shù)為0.885。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.87。

1.2.3 社會支持評定量表（Social Support Revalued Scale，SSRS）

SSRS由肖水源^[13]編制，用于測評病人的社會支持情況，包括主觀支持（4個條目）、客觀支持（3個條目）、支持利用度（3個條目）3個維度，共10個條目，條目1～4和條目8～10為單選題，采用Likert 4級評分法；條目5包括5個子條目，每個子條目從“無”到“全力支持”依次計1～4分；條目6和條目7為多選題，選擇“無任何來源”計0分，其他每項來源計1分，總分為12～66分，得分越高說明病人的社會支持水平越高，得分為12～<22分為低水平社會支持，22～44分為中等水平社會支持，>44～66分為高水平社會支持。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92^[13]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.70。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）

HAD由Zigmond等^[14]于1983年研制，Leung等^[15]翻譯漢化。HAD為自評量表，包括2個分量表，分別用于評定抑郁（7個條目）和焦慮（7個條目），共14個條目，每個分量表滿分均為21分，得分0～7分為無焦慮/抑郁，8～10分為可疑焦慮/抑郁，11～21分為有焦慮/抑郁。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.89^[16]。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.75。

1.3 資料收集方法

調(diào)查者對治療結束3個月后復診的結直腸癌生存者疾病相關資料進行初篩，嚴格按照納入及排除標準選擇調(diào)查對象。向調(diào)查對象解釋研究目的及方法，征得同意后發(fā)放問卷，告知問卷填寫過程中的注意事項，對于無法獨立完成問卷者，由調(diào)查者采用中立的語氣閱讀問卷條目，協(xié)助指導填寫問卷，當場核驗并回收問卷。本研究共發(fā)放問卷140份，回收有效問卷130份，問卷有效回收率為92.86%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗。數(shù)據(jù)間相關性采用Spearman相關性分析，影響因素分析采用線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 結直腸癌生存者一般資料

本研究納入結直腸癌生存者130例，其中男73例，女57例；直腸癌56例，結腸癌74例；年齡40～83（63.69±9.19）歲；小學及以下37例，初中59例，高中/中專23例，?？萍耙陨?1例；已婚121例，喪偶7例，未婚2例；不在職101例，在職29例；家庭月收入<3 000元37例，3 000～5 000元57例，>5 000元36例；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保42例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保71例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療12例，其他5例；手術治療21例，手術治療+化療92例，手術治療+化療+放療17例；治療時間3～12個月62例，>12～24個月26例，>24～36個月11例，>36個月31例；居住地為城鎮(zhèn)72例，農(nóng)村58例；未保肛11例；合并慢性病85例；造口25例，包括永久性造口14例。

2.2 結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活得分

結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活原始總分為（80.40±11.10）分，校正總分為（73.09±10.09）分，其中，日常功能校正得分為（51.72±8.22）分，校正條目均分為（6.47±1.03）分；自我感知校正得分為（21.37±2.62）分，校正條目均分為（7.12±0.87）分。130例結直腸癌生存者中，有23.08%的病人重返正常生活受到輕度限制，69.23%的病人重返正常生活受到中度限制，7.69%的病人重返正常生活受到嚴重限制。結直腸癌生存者重返正常生活校正得分最高的條目為在住處附近活動，得分為（8.19±0.97）分；得分較低的條目為短途旅行、參與工作，得分分別為（3.57±2.44）分和（3.21±2.55）分。見表1。

2.3 結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活影響因素的單因素分析（見表2）

2.4 結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活與社會支持、焦慮、抑郁的相關性

結直腸癌生存者社會支持總分為（40.75±5.67）分；焦慮得分為4.00（2.00，5.00）分，抑郁得分為4.00（2.75，6.00）分。Spearman相關分析結果見表3。

2.5 結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活影響因素的多因素分析

分別以結直腸癌生存者重返正常生活的日常功能和自我感知得分為因變量，以單因素分析及相關性分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行線性回歸分析。自變量賦值方式：年齡（40～<50歲=1，50～<60歲=2，60～<70歲=3，70～83歲=4）；性別（男=1，女=2）；文化程度（小學及以下=1，初中=2，高中/中專=3，?？萍耙陨?4）；工作狀態(tài)（不在職=1，在職=2）；家庭月收入（<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3）；是否保肛（否=1，是=2）；是否合并慢性?。ǚ?1，是=2）；主觀支持、客觀支持、支持利用度、焦慮、抑郁原值代入。結果顯示，是否保肛、主觀支持、焦慮、抑郁是結直腸癌生存者日常功能的影響因素，共解釋57.8%的總變異，見表4；性別、客觀支持、抑郁是結直腸癌生存者自我感知的影響因素，共解釋42.1%的總變異，見表5。

3? 討論

3.1 結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活受到中度限制

結直腸癌生存者受到疾病的困擾程度較大，尤其是進行腸造口的病人更易出現(xiàn)社會、家庭生活適應障礙等問題^[17]，且疾病治療還會使病人出現(xiàn)一系列的生理、心理、社會問題，病人無法分配較多的精力為重返正常生活做準備^[18]，導致結直腸癌生存者重返正常生活水平降低。本研究結果顯示，結直腸癌生存者重返正常生活校正總分為（73.09±10.09）分，有中等程度的重返正常生活受限，與Liu等^[19]研究結果一致。與年齡較大的病人相比，年輕的結直腸癌生存者對工作的重視程度較高，重返工作意愿較強，重返正常生活的水平較高^[20]。本研究結果還顯示，日常功能校正條目均分為（6.47±1.03）分，低于自我感知校正條目均分[（7.12±0.87）分]，說明結直腸癌生存者日常功能受疾病的影響更大，其中短途旅行、參與工作與就業(yè)、家庭外活動相關的條目，其與在住處附近活動、在社區(qū)內(nèi)活動、自我照顧等家庭內(nèi)活動相關條目相比，得分更低，與胡愛玲等^[12]的研究結果相似。原因可能為：術后病人腸道結構和功能受損，會出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀，尤其是造口病人形象改變，缺乏信心，認為自己外出活動會存在不便，給家人等帶來負擔，因此不愿外出；同時，由于疾病和治療的原因，部分病人可能出現(xiàn)嚴重的疲乏癥狀，甚至難以維持家務和休閑活動^[21]，為避免外出活動時出現(xiàn)意外損傷，甚至加重病情，故不敢外出。長此以往會造成身體活動能力逐漸下降，活動范圍縮小，病人更加難以重返正常生活。提示醫(yī)護人員需給予年齡較大的結直腸癌生存者更多的支持、鼓勵和指導，并開展豐富的健康教育，指導其選擇合適的運動類型，如太極、八段錦、健身操等低強度運動，促使結直腸癌生存者提高身體素質(zhì)，為重返正常生活做準備。

3.2 結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活的影響因素

3.2.1 未保肛的結直腸癌生存者日常功能水平較低

本研究結果顯示，是否保肛是結直腸癌生存者日常功能的影響因素，與趙海蓉等^[17]研究結果相似。切除直腸及肛門會導致病人坐、騎自行車困難，被迫改變排便方式和排便途徑，不能長距離行走等，病人術后1年的正常生活仍受到影響^[21]。尤其是年齡較大的造口病人，造口護理難度和成本較大，給日常生活帶來困難，從而增加了病人挫敗感，影響其重返正常生活^[22]。因此，醫(yī)護人員應滿足病人在癌癥治療后疾病和康復方面的需求，以家庭護理為導向，給予病人疾病及康復知識指導，可通過微信小程序及APP等提供造口護理用品使用方式指導；針對使用智能手機不熟練的老年造口病人，還可提供上門護理服務，幫助其更好地適應造口術后生活；還可建立互助小組群進行實時指導，并鼓勵有造口護理經(jīng)驗的病人相互交流，共同解決造口護理問題，促進結直腸癌生存者早日回歸正常生活。

3.2.2 男性結直腸癌生存者自我感知水平更高

本研究結果顯示，性別是結直腸癌生存者自我感知的影響因素，男性結直腸癌生存者自我感知水平更高，與Couwenberg等^[23]的研究結果基本一致。原因可能與不同性別間的心理特點不同有關，同時，男性往往會承擔更多的社會責任，其在癌癥治療結束后處理人際關系和應對生活事件的能力相對較高。提示醫(yī)護人員及其照顧者應該給予女性病人更多的支持和引導，提供更多的疾病相關康復知識，幫助女性做好重返生活的前期準備工作。此外，同伴教育也是必要的，已重返正常生活的成功案例會增加病人信心，為女性結直腸癌生存者營造重返生活的有利氛圍。

3.2.3 主觀支持水平較高的結直腸癌生存者日常功能水平較高，而客觀支持水平較高的結直腸癌生存者自我感知水平較高

本研究結果顯示，社會支持是結直腸癌生存者重返正常生活的影響因素，主觀支持水平較高的結直腸癌生存者日常功能水平較高，而客觀支持水平較高的結直腸癌生存者自我感知水平較高，與崔天嬌等^[24]研究結果相似。良好的社會支持有利于結直腸癌生存者順利度過重返正常生活的過渡期；對于已經(jīng)返崗的結直腸癌生存者，積極的社會支持有利于其適應和維持正常工作狀態(tài)^[25]。建議在癌癥治療結束后評估病人身體、社交、心理等健康狀況，及時滿足結直腸癌生存者的健康需求，從不同的角度給予結直腸癌生存者支持，鼓勵病人積極與家人、朋友溝通，減輕疾病帶來的心理應激和壓力，提高其重返正常生活水平。

3.2.4 焦慮、抑郁水平較高的結直腸癌生存者重返正常生活的水平較低

本研究結果顯示，焦慮、抑郁是結直腸癌生存者重返正常生活的影響因素，焦慮、抑郁水平較高的結直腸癌生存者重返正常生活的水平較低，與Calman等^[26?27]研究結果相似。后續(xù)研究應將減少消極情緒的策略納入結直腸癌生存者教育計劃，以期改善其重返正常生活的適應水平。醫(yī)護人員應重視結直腸癌生存者的心理社會評估，及時發(fā)現(xiàn)其可能存在的心理問題，可借助互聯(lián)網(wǎng)開展線上心理咨詢服務，在保障結直腸癌生存者信息安全的情況下鼓勵其敞開心扉提出心理問題，幫助其增強回歸正常生活的信心。

4? 小結

本研究結果顯示，結直腸癌生存者治療結束3個月后重返正常生活受到中度限制，是否保肛、主觀支持、焦慮、抑郁是結直腸癌生存者日常功能的影響因素，性別、客觀支持、抑郁是結直腸癌生存者自我感知的影響因素。醫(yī)護人員應關注未保肛、社會支持度較低、心理狀況較差以及女性結直腸癌生存者，以家庭護理為導向，實施個性化指導，促進結直腸癌生存者重返正常生活。本研究僅調(diào)查了常州市2所三級甲等醫(yī)院的結直腸癌生存者，樣本代表性有限，缺乏對結直腸癌生存者重返正常生活動態(tài)過程的調(diào)查，后續(xù)研究可進行縱向研究及質(zhì)性研究，深入挖掘我國結直腸癌生存者重返正常生活的影響因素。

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（收稿日期：2023-08-10；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）