葉恬瑜 鐘光輝 熊亮

[摘要]?慢性腎衰竭的致病特點(diǎn)在于本虛標(biāo)實(shí)，“本虛”為脾腎陽(yáng)虛，“標(biāo)實(shí)”為瘀血等邪實(shí)阻絡(luò)。臨證之時(shí)應(yīng)以“脾腎互贊”為理論基礎(chǔ)，溫陽(yáng)消癥為基本法則，重視補(bǔ)益脾腎陽(yáng)氣，強(qiáng)化功能；消癥活血，暢通腎絡(luò)，才能發(fā)揮腎體之功用，延緩疾病進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞]?慢性腎衰竭；溫陽(yáng)消癥法；脾腎互贊；中醫(yī)藥；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]?R256.5????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.022

慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，是一種以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿失衡及各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。該疾病在進(jìn)展過程中，并發(fā)癥較多，如腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心血管功能損害等。西醫(yī)多采用對(duì)癥處理、透析、腎移植等措施治療，雖有一定療效，但副作用明顯。中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的歷史悠久，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病雖復(fù)雜，但究其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為發(fā)病根本，貫穿疾病始終，機(jī)體外感邪氣，瘀血、痰濁等蘊(yùn)積體內(nèi)，實(shí)為發(fā)病關(guān)鍵[2]。在治療上除口服傳統(tǒng)中藥外，還可結(jié)合藥浴、灌腸、穴位敷貼等方法[3]。臨床實(shí)踐表明，合理辨證運(yùn)用中醫(yī)藥可有效改善慢性腎衰竭患者的腎功能及臨床證候，延緩進(jìn)入透析的時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

1??理論基礎(chǔ)的由來及解析

《素問·玉機(jī)真臟論》中記載：“弗治，脾傳之腎。”其從疾病傳變的角度論述脾腎之間的關(guān)系。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中再次闡述脾腎間關(guān)系：“脾安則腎愈安也……腎安則脾愈安也……二臟為生人之根本……二臟有相贊之功能?！闭J(rèn)為脾腎兩臟在生理和病理上相互關(guān)聯(lián)、相互影響、相互傳變[4]。“互”謂之互相，“贊”謂之幫助、協(xié)助、輔助?！盎ベ潯北砻髌⒛I兩臟在生理上相輔相成、相榮相促，在病理上相累相傷、共同致病[5]。近年來，國(guó)內(nèi)外研究表明調(diào)節(jié)腸道生態(tài)平衡可治療腎臟疾病，即為“脾腎互贊”理論在治療慢性腎臟病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體現(xiàn)[6]?！捌⒛I互贊”理論認(rèn)為脾腎虧虛為慢性腎衰竭的發(fā)病核心，并以此為指導(dǎo)前提，重視脾腎氣化功能的重建、強(qiáng)化，仔細(xì)剖析其間藏匿的瘀血、痰濁、風(fēng)濕之邪，進(jìn)而衍生出溫陽(yáng)消癥、益氣消癥、泄?jié)峄?、祛風(fēng)化濕等治療思路。

2??病因病機(jī)

慢性腎衰竭主要臨床表現(xiàn)為小便不利、水腫、乏力、惡心嘔吐等，可將其歸屬于“癃閉”“水腫”“關(guān)格”“虛勞”之類。研究表明，本病中脾腎陽(yáng)虛型患者較為多見[7]。脾之運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于腎陽(yáng)之蒸動(dòng)，而后能運(yùn)化水谷之精微化生氣血，轉(zhuǎn)輸散布以濡養(yǎng)全身；腎臟之精氣化生，亦有賴于脾胃所化生水谷精微之滋養(yǎng)，才能充分發(fā)揮其生理效應(yīng)[8]?；蛞蛳忍觳蛔悖蛞蚝筇焓юB(yǎng)，脾陽(yáng)不足，飲食不化精微，反成濕濁，進(jìn)而影響氣機(jī)升降，故見納差、惡心、小便不利。同時(shí)因氣血生化不足，后天之脾影響先天之腎，腎精化生不足，則腎陰不足，故見腰酸耳鳴、口干等證候，藏精功能日漸萎弛，腎陰累及腎陽(yáng)，故見畏寒、夜尿頻多等情況。

久病入絡(luò)，病程日久，必累及于腎?！鹅`樞·經(jīng)脈》“經(jīng)脈者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”。腎絡(luò)支橫別出、絡(luò)體細(xì)窄，具有血流阻力大、血管細(xì)長(zhǎng)、速度緩慢的氣血運(yùn)行特點(diǎn)，構(gòu)成腎絡(luò)易郁、易滯的生理學(xué)基礎(chǔ)[9]。腎小球毛細(xì)血管來自腎動(dòng)脈分支，各分支形成的毛細(xì)血管袢與腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相似，其血流動(dòng)力學(xué)改變與本病腎絡(luò)瘀痹致癥積之思路不謀而合[10]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，邪之所湊，其氣必虛，氣為血之帥，氣既本虛，則血難行，化為瘀血，阻礙腎之氣化，故氣化日漸微弱，瘀血、水濕、濁毒等實(shí)邪層層糾纏，日久形成癥積，腎體逐漸萎靡。因此在臨床診治此病時(shí)，除溫化脾腎陽(yáng)氣外，多采用活血行氣、通絡(luò)消癥的思路為脾腎之氣化掃除障礙，務(wù)使前路坦平，后續(xù)補(bǔ)虛之藥方好跟進(jìn)。慢性腎衰竭患者多因脾腎之溫陽(yáng)化氣功能失用，癥積阻于腎絡(luò)，以致病程日進(jìn)，腎氣走向衰敗。臨床實(shí)踐中，應(yīng)溫脾腎之陽(yáng)氣，強(qiáng)化脾腎功能；破腎之癥積，打開腎氣通路，提高臨床療效。

3??治療思路

3.1??溫陽(yáng)法

3.1.1??溫陽(yáng)健脾??此法多適用于乏力畏寒、四肢怠惰、肉體松軟、納谷不香、大便溏薄、舌淡苔薄、脈細(xì)而無力的慢性腎衰竭患者。脾為氣血生化之源，陽(yáng)虛為氣虛之漸，若脾未失健，則氣血得充，氣血亦可化精歸于腎體，且脾化生氣血助力于腎，可極大補(bǔ)充腎之陽(yáng)氣。臨床多采用四君子湯、參苓白術(shù)散類加減，重用黃芪、黨參、白術(shù)等入脾經(jīng)之藥，黃芪可用至45g，大補(bǔ)一身之中氣。研究指出黃芪可通過多成分、多靶點(diǎn)、多通路治療慢性腎臟病[11]。臨床通過重用黃芪等藥物來溫運(yùn)中焦，健脾益氣，從而化生氣血，補(bǔ)充腎之陽(yáng)氣不足，腎之陽(yáng)氣得充，正向反饋于脾陽(yáng)，使得脾氣健運(yùn)，療效明顯，患者常有胃納轉(zhuǎn)佳、精神振奮之感，肌酐也有所下降，脾氣健運(yùn)，腎陽(yáng)充沛，以達(dá)從脾贊腎之功[12]。

3.1.2??溫陽(yáng)固精??《素問·六節(jié)藏象論》“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，指腎具有貯存、封藏人身精氣的作用。腎陽(yáng)虛衰，氣化不及，可表現(xiàn)為怕冷、夜尿頻多等。腎失封藏，腎氣固攝無權(quán)，腎精外溢，可出現(xiàn)齒搖發(fā)脫、脈虛等癥，蛋白等精微物質(zhì)通過尿液漏出。臨床上多使用芡實(shí)、金櫻子、菟絲子、五味子、肉桂等?！侗静菥V目》中提及芡實(shí)“止渴益腎，治小便不禁，遺精白濁帶下”，闡述其益腎固精之效；金櫻子酸甘澀，性平，極具固腎澀精之力；菟絲子辛甘，性溫，在固澀腎精的基礎(chǔ)上，還可溫補(bǔ)腎陽(yáng)；五味子酸收腎陰，肉桂引火歸原；納氣歸腎；諸藥合用，可達(dá)溫陽(yáng)固精之功。

3.1.3??滋陰助陽(yáng)??此法適用于腎陽(yáng)虛，有氣化不及癥狀，或腎陰虛患者，癥見腰膝酸冷，畏寒，潮熱盜汗，五心煩熱，舌淡苔白或舌紅苔少有裂紋，脈沉無力或沉細(xì)。腎為人體陰陽(yáng)之根本，五臟六腑之陰陽(yáng)俱出于腎，腎為陰臟，為氣化的原動(dòng)力，正如《景岳全書》言“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生，而泉源不竭?！甭阅I衰竭患者腎臟本虛，治療時(shí)無論患者是否有腎陰虛的表現(xiàn)，均可酌情添加滋陰之品，如在金匱腎氣丸、右歸丸加減的基礎(chǔ)上，生熟地并用，或加女貞子、墨旱蓮等，使腎之陰陽(yáng)互生，溫陽(yáng)化氣，從而發(fā)揮持久的功用。

3.2??消癥法

3.2.1??活血祛濕??此法多用于自覺身體沉重、乏力、腰部痛有定處、舌胖大或伴有瘀點(diǎn)、脈略澀的慢性腎衰竭患者。血不利則為水，病水者未嘗不病血，瘀血易生濕，水病也可及血。津液輸布失調(diào)，水濕內(nèi)停而成瘀血，瘀血內(nèi)停又致水液運(yùn)行不暢加重瘀血，故二者互為因果。瘀血水濕并行為本病進(jìn)展的一大特點(diǎn)。用藥上常以五苓散合四物湯加減。茯苓、豬苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，川芎活血祛瘀，諸藥合用活血化瘀、祛濕利水。

3.2.2??泄?jié)峤舛??瘀致濕成，日久成毒。濁毒彌漫三焦，導(dǎo)致全身氣機(jī)升降紊亂，若侵?jǐn)_上焦，心肺氣機(jī)運(yùn)行受阻，出現(xiàn)胸脅痞滿、心悸怔忡等；困阻中焦，脾胃升降失調(diào)，出現(xiàn)惡心嘔吐、納呆腹脹等；侵襲下焦，腎封藏功能及膀胱氣化功能失司，出現(xiàn)小便不利、水腫、口有尿味等[13]。在活血化瘀的基礎(chǔ)上，加以泄?jié)峤舛?，可善用大黃，其味苦性寒，瀉下解毒，推陳致新，通利水谷，具有腎小管內(nèi)皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，抗腎臟纖維化作用[14]。

3.2.3??通絡(luò)消癥??慢性腎衰竭后期病情遷延不愈，瘀血、水濕、濁毒等濁邪相互作用，客于脈絡(luò)，日久形成癥積。該類患者多見面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、舌紫黯、脈澀等；除使用常規(guī)活血化瘀藥物治療外，還常用藤類藥，如雞血藤。《本草匯言》記載“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。藤類藥能深入經(jīng)髓血絡(luò)，搜剔腎絡(luò)余邪。還可使用消癥散結(jié)藥，如牡蠣等?！堆C論·瘀血》指出“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為瘕”。慢性腎衰竭后期，腎小球硬化，球囊黏附，瘢痕叢生，消癥散結(jié)藥的使用可宣通氣血，破除癥積[15]?！安【脛t邪風(fēng)混處其間，草木不能見其效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪?！庇捎诓〕倘站茫≡畈课簧钤?，尋常藥物往往難以企及，可大膽使用蟲類藥（如蟬蛻、僵蠶、地龍等）破血消癥，是可謂“無微不入，無堅(jiān)不破”。此外，血為氣之母，血不行則氣滯，氣為血之帥，推動(dòng)血的運(yùn)行，氣滯可加重血瘀，使癥積頑固難消。故用藥時(shí)常加三棱、莪術(shù)等破血行氣藥物。多種類型藥物并用，以奏活血破瘀、通絡(luò)消癥之效。

4??驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，50歲，因“血肌酐升高10年余，乏力1周”于2022年10月5日在寧波市中醫(yī)院初診。10年前曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腎穿刺示：局灶節(jié)段增生硬化性腎小球腎炎，查血肌酐120μmol/L，尿蛋白（+），無明顯不適，后予以激素免疫抑制、降血壓、降尿蛋白等對(duì)癥治療，此后間斷治療復(fù)查，肌酐逐漸升高。刻下查血肌酐259μmol/L，尿蛋白陰性，患者自覺乏力、畏寒，偶有大便溏薄，性功能減退，面色晦暗，夜尿清長(zhǎng)頻多，5～6次，舌暗苔薄，脈細(xì)澀無力。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭；中醫(yī)診斷：慢性腎衰竭，辨證為脾腎陽(yáng)虛、癥積阻絡(luò)。治法：溫陽(yáng)化氣，通絡(luò)消癥。處方：炙黃芪20g、黨參15g、熟地黃20g、生地黃20g、溫山藥20g、淫羊藿15g、肉蓯蓉15g、桃仁12g、川芎15g、炒三棱15g、炒莪術(shù)15g、僵蠶10g、陳皮6g。7劑水煎服，早晚各1次。囑患者忌肥甘厚膩、辛辣刺激之品，避風(fēng)寒，注意休息。

2022年10月12日二診：訴乏力稍有好轉(zhuǎn)，仍怕冷，大便溏薄，精神面色較前明顯好轉(zhuǎn)，夜尿頻有所減少，舌暗，苔薄白，脈細(xì)澀，稍較前有力，復(fù)查血肌酐250μmol/L，尿常規(guī)陰性。患者病來已久，不可著急冒進(jìn)，只能緩緩圖之，察患者精神狀況較前明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，加強(qiáng)健脾溫腎之力。在處方中將炙黃芪加至30g，黨參加至30g，囑續(xù)服14劑，醫(yī)囑同前。

2022年10月26日三診：患者精神狀態(tài)良好，無明顯乏力表現(xiàn)，無畏寒，夜尿1～2次，大便偶有成形，舌質(zhì)較前紅潤(rùn)，苔白滑，脈細(xì)，力道漸起，唯澀象仍有，復(fù)查血肌酐222μmol/L，尿常規(guī)陰性。在前法基礎(chǔ)上增強(qiáng)通絡(luò)消癥之效。故前方加入赤芍20g、當(dāng)歸15g、地龍10g，14劑，醫(yī)囑同前。

患者間斷以前方加減調(diào)治，門診隨訪，精神狀態(tài)良好，肌酐穩(wěn)定在210～222μmol/L，尿蛋白陰性。

按：此例患者畏寒肢冷，乏力，大便溏薄，夜尿清長(zhǎng)頻多，為明顯的脾腎陽(yáng)虛之證；又面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗，脈來澀象明顯，辨為脾腎陽(yáng)虛、癥積阻絡(luò)之證。立法溫陽(yáng)化氣，通絡(luò)消癥。首診方中炙黃芪、黨參溫脾升陽(yáng)，生熟二地、山藥滋腎陰，淫羊藿、肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)，桃仁活血，川芎、炒三棱、炒莪術(shù)破血行氣，僵蠶破血消癥，陳皮以健脾行氣，助力運(yùn)化。二診肌酐有所降低，患者精神大振，信心倍增，乏力、夜尿頻有所好轉(zhuǎn)，脈稍有力，知前方辨證準(zhǔn)確，遂炙黃芪加至30g，黨參加至30g，以增溫補(bǔ)脾腎之力道。三診患者肌酐進(jìn)一步降低，無乏力及畏寒，大便逐漸成形，脈起，脾腎陽(yáng)氣有所恢復(fù)，但瘀血癥積仍存，遂前方大膽加用赤芍、當(dāng)歸以活血補(bǔ)血，地龍通絡(luò)消癥，后續(xù)調(diào)治，繼遵前方溫脾腎陽(yáng)氣、破癥積通絡(luò)之思路，隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，肌酐穩(wěn)定。

本病案診治過程中，遵循“脾腎互贊”理論指導(dǎo)，以溫陽(yáng)消癥為基本法則，運(yùn)用諸法補(bǔ)益脾腎陽(yáng)氣，破除癥積，強(qiáng)化脾之運(yùn)化功能和腎之封藏、主水功能，從而取得滿意療效。

5??總結(jié)

慢性腎衰竭在病程進(jìn)展時(shí)，往往出現(xiàn)脾腎陽(yáng)氣不足、腎絡(luò)瘀痹進(jìn)而形成癥積之虞，需重視補(bǔ)益脾腎陽(yáng)氣，活血通絡(luò)以消癥積。臨床中，患者以乏力、胃納不佳、大便不成形等脾陽(yáng)虛表現(xiàn)為主時(shí)，應(yīng)側(cè)重溫陽(yáng)健脾；若以畏寒肢冷、夜尿頻多為主要表現(xiàn)，應(yīng)溫陽(yáng)固精為主；若伴有五心煩熱、舌紅苔少有裂紋，則應(yīng)輔以滋陰助陽(yáng)；或面色晦暗、苔膩、脈澀象明顯、舌質(zhì)暗紅，脾腎虛象不顯，則重在破除癥積；以濕邪為主時(shí)重活血祛濕，以濁毒為主時(shí)重泄?jié)峤舛?，疾病后期腎絡(luò)瘀痹時(shí)重通絡(luò)消癥；若脾腎虛衰、癥積俱顯，則化瘀消癥與補(bǔ)益脾腎同行，不專攻之，以緩緩圖之。總之，臨證應(yīng)根據(jù)具體病情及病程分期，確立溫陽(yáng)與消癥的輕重取舍，使脾腎氣化功能得到恢復(fù)，瘀血癥積得以消除。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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