李之岳 盧丹

[摘要]?目的?探討標準化產(chǎn)科高級生命支持（advanced?life?support?in?obstetrics，ALSO）課程應用于產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學效果。方法?選取2021年1月至2022年12月在蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師60人為研究對象，使用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各30人，觀察組實施ALSO教學，對照組實施傳統(tǒng)教學。比較兩組學員的理論考核成績、操作技能直接觀察評估（direct?observation?of?procedural?skill，DOPS）量表評分、迷你臨床演練評估（mini?clinical?drill?evaluation，Mini-CEX）量表評分。結(jié)果?觀察組學員的理論考核成績顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組學員DOPS量表中的操作前準備、適當止痛、操作技術(shù)、無菌技術(shù)、必要時尋求協(xié)助、操作后處置、溝通技巧、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)評分均顯著高于對照組（P<0.05），觀察組學員Mini-CEX量表中的組織效能、人文關(guān)懷、操作技能、臨床判斷、溝通能力、臨床綜合能力評分均顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論?ALSO教學應用于產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學可獲得良好效果，具有深入研究及拓展應用前景。

[關(guān)鍵詞]?產(chǎn)科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；ALSO教學；技能操作

[中圖分類號]?R192.3????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.021

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）作為畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)務(wù)人員的必由之路[1]。婦產(chǎn)科學，尤其是產(chǎn)科學，具有風險較大、病情緊急、綜合性強等特點，因此在從醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格的產(chǎn)科臨床醫(yī)師這一過程中，住培發(fā)揮著十分重要的作用[2]。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式仍以課堂理論講解為主，學員為被動接受者，不利于其提升臨床問題分析能力及實踐能力[3]。標準化產(chǎn)科高級生命支持（advanced?life?support?in?obstetrics，ALSO）課程是一個以臨床為基礎(chǔ)的、跨專業(yè)的、多學科的教育性項目，旨在通過國際產(chǎn)科最新知識及技能的訓練，促進產(chǎn)科醫(yī)師對知識、技能的學習，運用合理的方法有效處理產(chǎn)科危、重、急癥，并使產(chǎn)科操作標準化，最終達到提高產(chǎn)科診療質(zhì)量的目的[4]。本研究結(jié)合住培教學中的經(jīng)驗和困惑，探索標準化ALSO課程對產(chǎn)科住培的影響，為住培的進一步深入研究提供參考與借鑒。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2021年1月至2022年12月在蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師60人為研究對象，使用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各30人，兩組學員培訓前均無工作經(jīng)驗。兩組學員的性別、年齡、學歷、住培年級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2??研究方法

1.2.1??對照組??采用傳統(tǒng)教學方法。以婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓教學大綱為依據(jù)，帶教老師通過板書、教具、多媒體等演示所選教學內(nèi)容理論知識，再帶領(lǐng)學員在技能培訓中心進行技能示范，包括查體、病史問詢等，示范完畢后學員自行練習。

1.2.2??觀察組??采用ALSO教學模式，課程分為理論課和操作實踐部分，包括必要的教學大綱閱讀及講座，每一章的內(nèi)容都有幻燈片演示和實踐操作。以肩難產(chǎn)為例介紹ALSO教學流程。①教師向?qū)W員介紹課程的學習目標，包括認識肩難產(chǎn)的高危因素、肩難產(chǎn)的識別、使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)等。②教師應用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理：H（help：尋求幫助）、E（evaluate?for?episiotomy：評估是否需要會陰切開）、L（legs：產(chǎn)婦抬高腿）、P（pressure：恥骨加壓）、E（enter?the?vagina：手進入陰道操作）、R（remove?the?posterior?arm：牽后臂娩后肩法）、R（roll?the?patient：翻轉(zhuǎn)患者）[5]。③設(shè)置臨床情景，由學員在模擬人身上進行實際演練。???④學員根據(jù)記錄內(nèi)容對處理過程進行回顧，隨后由教師進行評價，指出學員在實踐中的優(yōu)點與不足之處，并回答學員所提出的疑問，進行總體評價。

兩組學員在接受培訓期間的教學時長一致，均為每周1次，每次120min，總教學周期為3個月。所有培訓教師均具有住培教師資格證及3年以上教學經(jīng)驗，且均參加過ASLO教程導師培訓課程。

1.3??評價方法

培訓結(jié)束后，對學員的產(chǎn)科理論知識、相應的實踐技能進行考核。①產(chǎn)科理論考核：由帶教老師組成出題組編寫理論考核試卷，考核應體現(xiàn)以臨床實際為中心的理念，采用線下閉卷方式開展，滿分100分，分值越高掌握程度越好。②產(chǎn)科技能考核：采用操作技能直接觀察評估（direct?observation?of?procedural?skill，DOPS）量表進行單項操作考核，迷你臨床演練評估（mini?clinical?drill?evaluation，Mini-CEX）量表進行臨床綜合能力考核[6-7]。DOPS量表涵蓋適應證掌握、知情同意、操作前準備、適當止痛、操作技術(shù)、無菌技術(shù)、必要時尋求協(xié)助、操作后處置、溝通技巧、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)共11項內(nèi)容。Mini-CEX量表包括病史采集、體格檢查、組織效能、人文關(guān)懷、操作技能、臨床判斷、健康宣教、溝通能力、臨床綜合能力共9項內(nèi)容。兩個量表均采用9分3等級表進行評估：7～9分為優(yōu)秀，4～6分為合格，1～3分為待提高。

1.4??統(tǒng)計學方法

應用SPSS?22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組學員的一般資料比較

兩組學員的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組學員的理論考核成績比較

觀察組學員的理論考核成績顯著高于對照組[（92.4±2.7）分?vs.?（83.6?±3.2）分，t=3.012，P=0.002]。

2.3??兩組學員的DOPS評分比較

觀察組學員的DOPS考核成績，除了適應證掌握和知情同意外，其余各項目評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.4??兩組學員的Mini-CEX評分比較

觀察組學員的組織效能、人文關(guān)懷、操作技能、臨床判斷、溝通能力、臨床綜合能力評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

3??討論

3.1??產(chǎn)科住培工作的現(xiàn)狀和需求

住培是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要階段，只有當住院醫(yī)師掌握扎實的理論基礎(chǔ)、熟練的實踐技能與充足的經(jīng)驗后，才能真正進入臨床獨立工作[8]。產(chǎn)科具有臨床變化快、病情綜合性強等特點，對實踐性、操作性要求極高。因此，培養(yǎng)產(chǎn)科住院醫(yī)師的臨床思維能力與技能操作能力尤為重要[9]。傳統(tǒng)教學模式以帶教老師在臨床工作中講授為主，多為灌輸式，學員處于被動接受狀態(tài)，很難將理論與實踐進行有機結(jié)合。傳統(tǒng)教學課程多側(cè)重于單項基本操作技能培訓，缺少對學員隨機應變的臨床能力的綜合培養(yǎng)[10]。因此，探索新的產(chǎn)科住培教學體系，更高效、靈活地達到教學目的，對提高產(chǎn)科規(guī)范化培訓的教學質(zhì)量至關(guān)重要。

3.2??ALSO課程在產(chǎn)科住培教學中的設(shè)計和實施

ALSO課程最早于1991年由美國James?R?Dames創(chuàng)建，于2002年引入中國。ALSO培訓是提高產(chǎn)科專業(yè)人員技能的重要途徑，ALSO課程注重理論和實踐教學的結(jié)合，與一般教學模式不同，課程強調(diào)通過標準化的模擬實操訓練，關(guān)注學員的學習效果，通過手把手的模型教學活動使學員掌握處理產(chǎn)科問題的相關(guān)技術(shù)，幫助臨床工作者運用合理的方法有效處理產(chǎn)科危、重、急癥[11]。本研究顯示，接受ALSO教學的觀察組學員，在理論考核、DOPS量表中的操作前準備、適當止痛、操作技術(shù)、無菌技術(shù)、必要時尋求協(xié)助、操作后處置、溝通技巧、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)及Mini-CEX量表中的組織效能、人文關(guān)懷、操作技能、臨床判斷、溝通能力、臨床綜合能力均顯著高于接受傳統(tǒng)教學的對照組學員。在培訓內(nèi)容上，課程涵蓋孕晚期陰道出血的診治、電子胎心監(jiān)護解讀、臍帶脫垂的應急處理、肩難產(chǎn)的急救處理、孕產(chǎn)婦復蘇等。整個培訓過程呈現(xiàn)出多系統(tǒng)交叉，將眾多知識點與技能融入實際臨床場景。對產(chǎn)科住院醫(yī)師而言，他們已完成本科階段所有理論知識的學習，在進入培訓基地后，隨時都可能遭遇驟變的病情，而因個人經(jīng)驗的缺乏，他們常常不能作出及時、有效的臨床處置，因此，在此階段開展ALSO課程培訓是一個合適的時機。從培訓實際開展的情況來看，學員與教師、學員與學員之間互動積極，大膽提出困惑，反復操作練習，表現(xiàn)出極大的學習熱情與興趣；從培訓效果來看，無論是理論還是實踐，收獲十分巨大，學員們普遍認為臨床思維和團隊協(xié)作能力明顯提高。ALSO教學不同于既往“填鴨式”的傳統(tǒng)教學模式，其將理論與實踐相結(jié)合，在教學過程中注重規(guī)范、有序的實際操作訓練，更有助于培養(yǎng)學員解決問題的實際動手能力，極大彌補課堂教學的不足。

3.3??ALSO課程在產(chǎn)科住培教學實施中需要進一步完善

目前，ALSO課程在產(chǎn)科住培教學工作中尚處于探索階段，盡管本研究提示該教學模式已初步取得成效，但其在具體實施過程中仍有諸多需要完善之處。首先，本研究參與培訓的人數(shù)有限，未來需增加樣本量并開展多中心研究對結(jié)果進行驗證；其次，該教學模式需要帶教老師在課前投入大量的時間與精力進行準備，與繁重的臨床工作存在一定沖突；第三，不同教師在考核評價階段的標準存在差異，在之后的教學工作中，將進一步改進項目評分，并加強帶教隊伍的建設(shè)。

綜上所述，ALSO教學模式應用于產(chǎn)科住培可充分調(diào)動學員學習的積極性，培養(yǎng)學員操作實踐、溝通表達、團隊合作等臨床綜合能力，全面提升產(chǎn)科住培的教學質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–06–17）

（修回日期：2024–03–30）