吳華哲 位永娟 王秋菊 劉家榮

[摘要]?目的?探討加速康復(fù)外科（enhanced?recovery?after?surgery，ERAS）在兒童復(fù)雜闌尾炎圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。方法?選取2020年1月至2023年1月于泉州市兒童醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的復(fù)雜闌尾炎患兒248例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和ERAS組，每組各124例。兩組患兒均行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，對(duì)照組患兒圍手術(shù)期施行傳統(tǒng)治療方案，ERAS組患兒采用基于ERAS理念的治療方案。比較兩組患兒的術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間、住院時(shí)間、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院滿意度。結(jié)果?ERAS組患兒的術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，住院滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論?兒童復(fù)雜闌尾炎圍手術(shù)期實(shí)施ERAS措施，可促進(jìn)患兒術(shù)后早期康復(fù)，同時(shí)減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高住院滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?加速康復(fù)外科；闌尾炎；兒童；圍手術(shù)期管理

[中圖分類號(hào)]?R726??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.004

Application?of?enhanced?recovery?after?surgery?in?perioperative?management?of?complicated?appendicitis?in?children

WU?Huazhe，?WEI?Yongjuan，?WANG?Qiuju，?LIU?Jiarong

Department?of?Pediatric?Surgery，?Quanzhou?Childrens?Hospital，?Quanzhou?362000，?Fujian，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?enhanced?recovery?after?surgery?（ERAS）?in?perioperative?period?of?complicated?appendicitis?in?children.?Methods?A?total?of?248?children?with?complicated?appendicitis?who?underwent?laparoscopic?surgery?in?Quanzhou?Childrens?Hospital?from?January?2020?to?January?2023?were?selected?and?divided?into?control?group?and?ERAS?group?according?to?random?number?table?method，?with?124?cases?in?each?group.?Both?groups?of?patients?underwent?laparoscopic?appendectomy.?The?control?group?received?traditional?treatment?during?perioperative?period，?while?the?ERAS?group?received?treatment?based?on?the?concept?of?ERAS.?The?first?postoperative?exhaust/defecation?time，?hospital?stay，?visual?analogue?scale?（VAS）?score，?postoperative?complications?and?hospitalization?satisfaction?were?compared?between?two?groups.?Results?The?time?of?first?postoperative?exhaust/defecation?and?hospital?stay?in?ERAS?group?were?significantly?shorter?than?those?in?control?group，?total?incidence?of?postoperative?complications?and?postoperative?VAS?score?were?significantly?lower?than?those?in?control?group，?and?hospitalization?satisfaction?was?significantly?better?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?ERAS?implementation?during?perioperative?period?of?complicated?appendicitis?in?children?can?promote?early?postoperative?recovery，?reduce?postoperative?pain，?reduce?the?incidence?of?complications，?and?improve?hospitalization?satisfaction，?which?is?worthy?of?clinical?promotion?and?application.

[Key?words]?Enhanced?recovery?after?surgery;?Appendicitis;?Child;?Perioperative?management

闌尾炎是常見(jiàn)的小兒外科急腹癥，而復(fù)雜闌尾炎（壞疽、穿孔、闌尾周圍膿腫）是比較嚴(yán)重的類型，其并發(fā)癥發(fā)生率是單純性闌尾炎的2～4倍[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，目前腹腔鏡手術(shù)已成為治療兒童闌尾炎的首選術(shù)式[3]。但由于復(fù)雜闌尾炎患兒病情較重，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較大，對(duì)患兒生理和心理具有明顯影響，不利于術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科（enhanced?recovery?after?surgery，ERAS）是指在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，綜合優(yōu)化各種圍手術(shù)期處理措施，從而減輕患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[4]。目前，ERAS的研究廣泛應(yīng)用于擇期手術(shù)疾病，而在兒童急診手術(shù)方面的研究相對(duì)較少[5]。本研究旨在將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)治療的兒童復(fù)雜闌尾炎圍手術(shù)期，探討其對(duì)患兒術(shù)后康復(fù)的影響，為ERAS理念在急診手術(shù)疾病的應(yīng)用推廣提供客觀依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年1月至2023年1月于泉州市兒童醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的復(fù)雜闌尾炎患兒248例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-3]；②年齡5～14歲；③病程≤7d；④行腹腔鏡闌尾切除術(shù)；⑤術(shù)后病理診斷為化膿性闌尾炎伴穿孔或壞疽性闌尾炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②合并心、肝、腎功能明顯異常者；③中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者；④伴發(fā)腸重復(fù)或美克爾憩室等先天性腸管畸形。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入患兒分為ERAS組和對(duì)照組，每組124例。本研究經(jīng)泉州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020年倫審第86號(hào)），并獲得患兒父母知情同意。

1.2??圍手術(shù)期處理措施

1.2.1??手術(shù)方法??兩組患兒均采用全身麻醉，取臍部縱切口，長(zhǎng)1.0cm，Hasson穿刺法進(jìn)腹，直視下于恥骨聯(lián)合上方和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別放置5mm穿刺器。探查腹腔明確感染、粘連情況及闌尾位置。游離闌尾，距闌尾根部0.3cm處用絲線結(jié)扎，切斷闌尾，殘端不做包埋。彌漫性腹膜炎者徹底沖洗腹腔，直至沖洗液清亮；腹腔炎癥局限者僅清除局部膿液，或無(wú)菌紗布蘸膿，不做沖洗，不放置引流管。如闌尾殘端條件差可放置引流管，以便觀察術(shù)后情況。

1.2.2??對(duì)照組處理措施??實(shí)施小兒普外科圍手術(shù)期常規(guī)處理。術(shù)前告知患兒及家長(zhǎng)治療方案及相關(guān)護(hù)理措施，麻醉前禁食水6h，常規(guī)放置胃管及導(dǎo)尿管。術(shù)中隨機(jī)室溫保暖，不限制輸液成分和速度，無(wú)切口浸潤(rùn)局部麻醉。術(shù)后監(jiān)測(cè)患兒生命體征；使用抗生素治療；術(shù)后1～2d拔除胃管和導(dǎo)尿管，不常規(guī)鎮(zhèn)痛，主要根據(jù)患兒意愿下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)后逐步予流質(zhì)飲食，健康指導(dǎo)。

1.2.3??ERAS組處理措施??實(shí)施基于ERAS理念的治療模式，具體實(shí)施步驟如下：①早期多舉措健康宣教，減少應(yīng)激反應(yīng)，提高治療配合度。入院后通過(guò)展覽板、宣教手冊(cè)、科普視頻等多種形式耐心向患兒及家長(zhǎng)講解闌尾炎和微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)及ERAS的各項(xiàng)處理措施。②縮短術(shù)前禁食時(shí)間，患兒術(shù)前6h禁食，但術(shù)前2h可飲用少量無(wú)渣清飲料，攝入總量控制在3～5ml/kg，術(shù)前不常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管。③術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度，用保暖毯/鼓風(fēng)機(jī)防止體溫過(guò)低，保持體溫≥36℃；加強(qiáng)術(shù)中液體管理，選擇合適的液體成分，嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度。④加強(qiáng)疼痛治療和管理，多模式鎮(zhèn)痛。手術(shù)切口縫合前，于腹橫肌平面給予羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉（0.75%羅哌卡因0.5mg/kg，用生理鹽水1∶1稀釋），術(shù)后6h給予患兒雙側(cè)耳后貼敷高烏甲素貼片預(yù)防性鎮(zhèn)痛，當(dāng)疼痛評(píng)分>4分時(shí)，給予口服適當(dāng)劑量的布洛芬混懸液加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。⑤術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)，麻醉清醒后6h即可吮吸棒棒糖，進(jìn)行少量床上活動(dòng)，鼓勵(lì)患兒在陪伴人員的幫助下早期下床走動(dòng)；術(shù)后12ｈ可不待患兒肛門排氣即予少量流質(zhì)飲食，如有合并腹腔嚴(yán)重感染、腹脹/嘔吐明顯者，可酌情適當(dāng)延遲進(jìn)食時(shí)間。⑥術(shù)后24h給予院內(nèi)中藥方劑“腸粘連方”藥液口服或保留灌腸，給藥劑量5ml/（kg·d）[6]。

1.3??觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥（粘連性腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫）總發(fā)生率及住院滿意度。使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）[7]對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)分0～10分。0分：無(wú)疼痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。住院滿意度調(diào)查：使用本院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，分值0～10分，1～5分為不滿意，6～8分為滿意，9～10分為非常滿意。滿意度=（滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS?18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)均服從正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患兒的一般資料比較

對(duì)照組患兒男童74例，女童50例；年齡5～14歲，平均（6.15±2.21）歲；病程32h至7d，平均（44.34±10.26）h。ERAS組患兒男童76例，女童48例；年齡5～13歲，平均（5.87±2.36）歲；病程36h至7d，平均（45.61±11.35）h。兩組患兒的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2??兩組患兒的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

ERAS組患兒的術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3??兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥、疼痛和住院滿意度比較

ERAS組患兒的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，住院滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3??討論

ERAS理念于1997年由丹麥Kehlet醫(yī)生首先報(bào)道，是指優(yōu)化圍手術(shù)期各項(xiàng)處理措施，以減少或降低手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[8]。該理念自提出以來(lái)，率先在成人外科得到廣泛的研究和應(yīng)用，近年來(lái)也逐步在小兒外科領(lǐng)域開(kāi)展，取得良好效果，并根據(jù)兒童自身特點(diǎn)制定兒童圍手術(shù)期ERAS方案[8-9]。ERAS主要通過(guò)優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后等圍手術(shù)期措施實(shí)現(xiàn)；其關(guān)鍵措施包括強(qiáng)化術(shù)前護(hù)理宣教、縮短麻醉前禁食/禁水時(shí)間、減少機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、強(qiáng)調(diào)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和支持；術(shù)中采用微創(chuàng)手術(shù)、加強(qiáng)體溫和液體管理、減少留置各種引流管道；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、減少輸液量等[10]。但兒童不是成人的縮小版，其身心發(fā)育尚未成熟，因此，ERAS的實(shí)施需要結(jié)合兒童自身發(fā)育特點(diǎn)有選擇性地使用相關(guān)要素。

兒童身心發(fā)育欠成熟，在面對(duì)陌生環(huán)境、各種醫(yī)療操作時(shí)，易在原有疾病基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重應(yīng)激反應(yīng)，從而影響術(shù)后康復(fù)過(guò)程[11]。因此，有針對(duì)性地早期開(kāi)展對(duì)患兒的心理應(yīng)激干預(yù)，消除其恐懼心理和緊張情緒，獲得他們的信任和配合，可提高治療依從性。在傳統(tǒng)術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備中，一般要求麻醉前6～8h禁食、禁飲，長(zhǎng)時(shí)間禁食水，易引起低血糖、脫水等情況?！都铀倏祻?fù)外科指導(dǎo)下的兒童圍手術(shù)期處理專家共識(shí)》[10]推薦術(shù)前6h禁食固體食物，術(shù)前4h禁食母乳，術(shù)前2h禁飲清飲料，適當(dāng)縮短術(shù)前禁食時(shí)間可有效提高患兒圍手術(shù)期舒適性，預(yù)防低血糖和脫水，但并不增加麻醉期反流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)。本研究中ERAS組患兒術(shù)前2h仍可飲用少量溫水或能量飲料，有效緩解術(shù)前口渴和饑餓感，減輕患兒的哭鬧和煩躁不安，同時(shí)未發(fā)生反流和誤吸情況，患兒和家長(zhǎng)的滿意度均顯著優(yōu)于對(duì)照組。目前的臨床實(shí)踐研究普遍認(rèn)為，術(shù)前放置胃管和尿管會(huì)增加患兒不適感，腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道和腹腔的干擾程度較小，術(shù)后胃腸功能較早恢復(fù)，術(shù)前可不放置胃管，僅在有胃排空延遲時(shí)選擇性使用；而尿管則于麻醉后放置，手術(shù)完成時(shí)可即刻拔除[8-12]。本研究中ERAS組患兒術(shù)前不常規(guī)放置胃管和尿管，術(shù)后無(wú)腹脹、嘔吐、腸漏、急性尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，家長(zhǎng)滿意度高。

傳統(tǒng)胃腸道手術(shù)后進(jìn)食時(shí)機(jī)的選擇，遵循待肛門排氣/排便、腸功能恢復(fù)后才開(kāi)始逐步進(jìn)食的原則。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后禁食時(shí)間延長(zhǎng)，增加胰島素抵抗、腸道菌群失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)[8，13]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ERAS的核心要素，其有利于維持腸道黏膜屏障完整性，平衡腸道微生態(tài)，調(diào)節(jié)胃腸道相關(guān)激素分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后感染發(fā)生率[13-15]。同時(shí)ERAS專家共識(shí)指出排氣/排便不是術(shù)后進(jìn)食的必然前提，早期進(jìn)食并不增加嘔吐、吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中ERAS組患兒麻醉清醒后6h即鼓勵(lì)患兒吮吸棒棒糖，飲用少量溫水或葡萄糖水，術(shù)后12ｈ可不待患兒肛門排氣即指導(dǎo)流質(zhì)飲食，術(shù)后24h給予院內(nèi)中藥方劑“腸粘連方”藥液口服或保留灌腸，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加快腹腔炎癥消退。本組患兒術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間顯著縮短，術(shù)后切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫并發(fā)癥發(fā)生率降低，無(wú)腸漏情況發(fā)生。目前研究表明，闌尾炎術(shù)后中醫(yī)藥的合理應(yīng)用對(duì)改善腸管血液循環(huán)、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、抑制粘連纖維化、減輕炎癥反應(yīng)等具有顯著效果[6，16]?！澳c粘連方”具有清熱解毒、行氣止痛、化濕潤(rùn)腸通便等作用，其蘊(yùn)含多種活性成分，通過(guò)抑制腫瘤壞死因子等信號(hào)通路抑制炎癥進(jìn)展，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[6，17]。

疼痛對(duì)復(fù)雜闌尾炎患兒來(lái)說(shuō)是一種極不愉快的經(jīng)歷，可導(dǎo)致生理和心理的創(chuàng)傷，直接影響術(shù)后的恢復(fù)，因此有效的術(shù)后疼痛管理對(duì)加速康復(fù)至關(guān)重要[14，18]。目前阿片類藥物仍是治療術(shù)后疼痛的主要藥物，但其副作用較多，如術(shù)后惡心嘔吐、抑制胃腸功能、呼吸抑制等，顯著影響患兒術(shù)后的快速康復(fù)[19]。近年來(lái)，多模式鎮(zhèn)痛在大幅減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用的同時(shí)又能夠很好地緩解術(shù)后疼痛而受到廣泛關(guān)注，包括非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、區(qū)域神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤(rùn)和硬膜外浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛等。本研究中ERAS組患兒在切口縫合皮膚前于腹橫肌平面進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，并于術(shù)后6h給予患兒雙側(cè)耳后粘貼高烏甲素貼片預(yù)防性鎮(zhèn)痛。當(dāng)VAS評(píng)分>4分時(shí)，給予口服布洛芬混懸液加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。通過(guò)聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，ERAS組患兒術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，患兒和家長(zhǎng)滿意度均較高。良好的疼痛管理可提高患兒術(shù)后早期下床活動(dòng)的依從性，有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，使患兒對(duì)術(shù)后早期進(jìn)食更易耐受，同時(shí)也是預(yù)防術(shù)后粘連性腸梗阻簡(jiǎn)單而有效的措施。本研究中ERAS組患兒術(shù)后腸功能早期恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，ERAS方案可在不增加術(shù)后并發(fā)癥的情況下，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高住院滿意度，促進(jìn)患兒康復(fù)。因此，在兒童復(fù)雜闌尾炎圍手術(shù)期實(shí)施ERAS治療模式，是安全、有效、可行的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–09）

（修回日期：2024–04–09）