鐘霖 袁彩彩 張震中

[摘要]?目的?初步探討慢性失眠障礙（chronic?insomnia?disorder，CID）心腎不交證與肝郁氣滯證睡眠結(jié)構(gòu)的特征。方法?選取2021年6月至2022年12月于浙江省立同德醫(yī)院就診的74例CID患者，根據(jù)中醫(yī)辨證分型將其分為心腎不交組和肝郁氣滯組，每組各37例，兩組患者均采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）收集相關(guān)參數(shù)并進(jìn)行分析。結(jié)果?心腎不交組患者的年齡顯著大于肝郁氣滯組（P<0.05）。兩組患者的總睡眠時(shí)間、睡眠效率、快速眼動(dòng)睡眠期、N1期、N3期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示心腎不交組患者睡眠表淺，睡眠效率低，總睡眠時(shí)間短。結(jié)論?隨著年齡的增長(zhǎng)，CID患者多辨證為心腎不交證，在睡眠結(jié)構(gòu)上兩種證型具有明顯差異，心腎不交證患者睡眠表淺、效率低，肝郁氣滯證患者則多夢(mèng)。

[關(guān)鍵詞]?慢性失眠障礙；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)；心腎不交；肝郁氣滯

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R241.6???????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.002

A?preliminary?study?on?sleep?structure?of?chronic?insomnia?disorder?with?disharmony?between?heart?and?kidney?pattern?and?liver?qi?stagnation?pattern

ZHONG?Lin1，?YUAN?Caicai1，?ZHANG?Zhenzhong2

1.The?Second?Clinical?Medical?College，?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310053，?Zhejiang，?China;?2.?Department?of?Neurology，?Tongde?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Hangzhou?310012，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?characteristics?of?sleep?structure?in?chronic?insomnia?disorder?（CID）?with?disharmony?between?heart?and?kidney?pattern?and?liver?qi?stagnation?pattern.?Methods?A?total?of?74?patients?with?CID?who?were?treated?in?Tongde?Hospital?of?Zhejiang?Province?from?June?2021?to?December?2022?were?selected?and?divided?into?disharmony?between?heart?and?kidney?group?and?liver?qi?stagnation?group?according?to?TCM?syndrome?differentiation?types，?with?37?cases?in?each?group.?Relevant?parameters?of?both?groups?were?collected?and?analyzed?using?polysomnography?（PSG）.?Results?The?age?of?patients?in?disharmony?between?heart?and?kidney?group?was?significantly?higher?than?that?in?liver?qi?stagnation?group?（P<0.05）.?There?were?statistically?significant?differences?in?total?sleep?time，?sleep?efficiency，?rapid?eye?movement?sleep?period，?N1?stage?and?N3?stage?between?two?groups?（P<0.05）.?The?results?indicated?that?patients?in?disharmony?between?heart?and?kidney?group?had?light?sleep，?low?sleep?efficiency?and?short?total?sleep?time.?Conclusion?With?the?increase?of?age，?most?of?the?syndromes?of?CID?patients?are?disharmony?between?heart?and?kidney?pattern，?and?there?are?obvious?differences?between?the?two?types?of?sleep?structure.?Patients?with?disharmony?between?heart?and?kidney?pattern?have?light?sleep?and?low?efficiency，?while?patients?with?liver?qi?stagnation?pattern?have?many?dreams.

[Key?words]?Chronic?insomnia?disorder;?Polysomnography;?Disharmony?between?heart?and?kidney;?Liver?qi?stagnation

慢性失眠障礙（chronic?insomnia?disorder，CID）是由不間斷的睡眠起始和維持困難而引起睡眠滿意度降低的睡眠障礙。《中國(guó)睡眠研究報(bào)告2023》指出中國(guó)居民睡眠時(shí)長(zhǎng)不足8h的人群約占52.6%，16.79%的居民每晚平均睡眠時(shí)長(zhǎng)不足7h[1]。在失眠人群中，22～40歲的中青年占比74.3%，而CID在一般人群中已高達(dá)48%，對(duì)患者生活質(zhì)量及社會(huì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生極大影響。CID可增加腦卒中、焦慮、抑郁和癡呆等疾病風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。中醫(yī)并無(wú)CID病名，其可歸屬于不寐、目不瞑、不得眠范疇。因中醫(yī)辨證切入角度、方法不同，導(dǎo)致中醫(yī)對(duì)不寐的辨證分型及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)具有差異，且中醫(yī)在不同證型間睡眠結(jié)構(gòu)的相關(guān)性研究較少。研究發(fā)現(xiàn)，CID患者以心腎不交證和肝郁氣滯證為主要證型[3-4]。因此，在前期研究的基礎(chǔ)上，本研究初步分析CID患者心腎不交證和肝郁氣滯證睡眠結(jié)構(gòu)的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??臨床資料

選取2021年6月至2022年12月于浙江省立同德醫(yī)院就診的74例CID患者，嚴(yán)格按照中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型并收集數(shù)據(jù)，納入患者根據(jù)證型不同分為心腎不交組和肝郁氣滯組，每組各37例。

1.2??CID診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)CID診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》[5]制定。中醫(yī)不寐辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]制定。心腎不交證：入寐困難、潮熱盜汗、五心煩熱、咽干少津等，舌紅或舌尖紅，苔黃或苔少，脈細(xì)數(shù)。肝郁氣滯證：情志抑郁或煩躁易怒、善太息、寐而易醒等，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)CID診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)不寐證型；③年齡18～80歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾?。虎诤喜?yán)重的肝腎功能不全者；③患有其他精神疾病者。本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：浙同德快審字第[2021]035號(hào)），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3??方法

指導(dǎo)入組患者于監(jiān)測(cè)室內(nèi)睡一晚，監(jiān)測(cè)前患者自行清潔頭面部皮膚，監(jiān)測(cè)方法參照Rechtschaffen-?Kales標(biāo)準(zhǔn)[7]。采用澳大利亞COMPUMEDICS多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）儀器（型號(hào)：Siesta?802）及PSG分析軟件評(píng)估客觀睡眠結(jié)構(gòu)[8]。測(cè)量指標(biāo)：①睡眠進(jìn)程：總臥床時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)、睡眠效率；②睡眠結(jié)構(gòu)：非快速眼動(dòng)睡眠（non-rapid?eye?movement?sleep，NREM）期（N1期睡眠、N2期睡眠、N3期睡眠）和快速眼動(dòng)睡眠（rapid?eye?movement?sleep，REM）期，計(jì)算各睡眠期占總睡眠時(shí)間的百分比。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示。若滿足正態(tài)分布、方差齊性，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布、方差齊性則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），心腎不交組患者的年齡顯著大于肝郁氣滯組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2??兩組患者的PSG參數(shù)比較

兩組患者的總睡眠時(shí)間、睡眠效率、REM期、N1期、N3期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示心腎不交組患者睡眠表淺，睡眠效率低，總睡眠時(shí)間短，見(jiàn)表2。

2.3??年齡與PSG的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，兩組患者的年齡與PSG各參數(shù)間無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05），見(jiàn)表3。

3??討論

CID屬于中醫(yī)不寐范疇，中醫(yī)陰陽(yáng)理論是對(duì)睡眠認(rèn)識(shí)的核心與基礎(chǔ)，其病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失衡，陰虛不納陽(yáng)，或陽(yáng)盛不入陰[9]?！鹅`樞·口問(wèn)》?“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。由此可見(jiàn)陰陽(yáng)、水火依托于心腎而存在，故臟腑辨證不寐的核心在于心腎?！秱摗贰皭濃蟛坏妹摺保弧秵?wèn)齋醫(yī)案·不寐》“憂思抑郁最傷心脾。心主藏神，脾司智意……無(wú)故多思，通宵不寐”，描述情志因素與不寐間的關(guān)系。情志過(guò)極、不遂，易致肝氣郁滯，氣血不暢，則營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失交，神不安而不寐[10]。研究表明睡眠障礙的發(fā)病與精神狀態(tài)密切相關(guān)[11]。臨床研究主要將CID辨證分型為心腎不交證和肝郁氣滯證[12-13]。PSG是診斷睡眠障礙疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以客觀、科學(xué)和量化的形式記錄睡眠過(guò)程，對(duì)睡眠進(jìn)程及結(jié)構(gòu)的評(píng)估具有重要作用[14]。為此，本研究利用PSG研究心腎不交證和肝郁氣滯證的睡眠結(jié)構(gòu)特征。

臟腑功能隨年齡增長(zhǎng)不斷衰退，體內(nèi)氣血津液日漸虧虛，體質(zhì)也由實(shí)向虛轉(zhuǎn)變?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！比说?0歲左右陰精已經(jīng)衰減一半，逐漸表現(xiàn)出陰虛體質(zhì)，至老年腎中陰精虧虛更甚，陰虛陽(yáng)亢而不寐，即“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”，因此老年不寐患者多為心腎不交證[15]。這在本研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。既往研究發(fā)現(xiàn)性別之間存在明顯的睡眠結(jié)構(gòu)差異，但本研究未觀察到該現(xiàn)象，考慮與樣本量較少有關(guān)[16]。

進(jìn)一步分析心腎不交證與肝郁氣滯證的PSG特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)心腎不交組患者的總睡眠時(shí)間、睡眠效率、REM期和N3期比例均低于肝郁氣滯組，N1期比例高于肝郁氣滯組。中醫(yī)認(rèn)為“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也”，陰液耗傷，陽(yáng)氣無(wú)所歸，致使“陽(yáng)氣入陰則寐”的功能失調(diào)，說(shuō)明陰虛患者易表現(xiàn)出易醒和入睡困難的特點(diǎn)。心腎不交證以腎陰虛為主，沒(méi)有足夠的腎陰蒸化上滋于心，以致心火上亢，虛熱擾神，則心煩不寐，心悸不安。而肝郁氣滯證多以實(shí)證為主，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，同時(shí)郁而化火，火熱挾痰，上擾心神，心主藏神有礙，神不守舍，則寤寐不得。

REM期是較特殊的睡眠狀態(tài)，大腦活化程度及各項(xiàng)生理指標(biāo)與清醒狀態(tài)相似，但這不是真正意義上的覺(jué)醒，REM期的結(jié)束通常標(biāo)志著第一個(gè)睡眠周期完成[17]。在這個(gè)階段眼球一直在快速運(yùn)動(dòng)，就好像一直在到處“看”東西一樣，有這樣的視覺(jué)感受，因此刻正在做夢(mèng)的緣故。中醫(yī)認(rèn)為夢(mèng)與肝相關(guān)，多夢(mèng)是肝臟受邪、肝不藏魂、魂不守舍、肝魂妄動(dòng)所致，且肝開(kāi)竅于目，魂入目則動(dòng)眼[18]。本研究發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯證患者的REM期長(zhǎng)于心腎不交證與中醫(yī)理論相呼應(yīng)，且大多有多夢(mèng)的表現(xiàn)。睡眠是呈周期性進(jìn)行的，隨著睡眠的深入，N1期所占比例逐漸減少，N3期比例增加，同時(shí)N3期和REM期共同代表著深睡眠時(shí)期[19-20]。本研究中心腎不交證患者N1期比例高于肝郁氣滯證，而N3期比例及REM期明顯偏低，提示心腎不交證患者更多體現(xiàn)為睡眠表淺、易醒、睡眠質(zhì)量差等。

綜上，隨著年齡增長(zhǎng)，CID患者多辨證為心腎不交證，表現(xiàn)為睡眠表淺、效率低，而肝郁氣滯證者則表現(xiàn)為多夢(mèng)。但本研究樣本來(lái)源局限，樣本量少，存在一定的選擇偏倚，未來(lái)需要更多的證型及足夠的樣本量進(jìn)行分析。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。