康春雨 李博強(qiáng) 稅文祥 楊躍輝

[摘要]目的：探討應(yīng)用大面積橫向推進(jìn)皮瓣修復(fù)顏面?zhèn)容^大皮膚缺損的臨床效果。方法：2015年1月-2021年12月，筆者醫(yī)院收治的12例單側(cè)顏面?zhèn)容^大體表良性腫瘤和瘢痕切除術(shù)后患者，顏面?zhèn)绕つw缺損平均寬度為5.2 cm。通過(guò)創(chuàng)面兩側(cè)廣泛皮下分離，橫向推進(jìn)，未做皮膚擴(kuò)張，即完成創(chuàng)面覆蓋，從而達(dá)到修復(fù)的目的。結(jié)果：所有患者經(jīng)6個(gè)月～5年隨訪，切口均愈合良好，無(wú)明顯瘢痕增生，遠(yuǎn)期無(wú)眼瞼外翻等并發(fā)癥。僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口邊緣良性腫物復(fù)發(fā)，通過(guò)再次手術(shù)切除后痊愈。結(jié)論：應(yīng)用廣泛皮下游離的大面積橫向推進(jìn)皮瓣修復(fù)顏面?zhèn)容^大皮膚缺損，無(wú)需皮膚擴(kuò)張，臨床療效較好，是相對(duì)理想的修復(fù)方法。

[關(guān)鍵詞]顏面?zhèn)?；皮膚軟組織缺損；皮瓣；修復(fù)；體表腫瘤

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）04-0030-03

Study on the Repair of Lateral Facial Large Skin Defect with Large-area Transverse Advancement Flap

KANG Chunyu， LI Boqiang， SHUI Wenxiang， YANG Yuehui

（Szechwan BRAVOU Medical Plastic Surgery Hospital， Chengdu 610000， Sichuan， China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of large-area transverse advancement flap in repairing Large skin defects of the lateral face. Methods? From January 2015 to December 2021， 12 patients who underwent resection of facial skin benign tumor and scar in the author's hospital were selected， and the average size of the defects was 5. 2 cm. To covere the wound，we separated subcutaneous tissue widely on both sides，then advanced the flaps widely without skin expansion. Results? All patients were followed up for 6 months to 5 years， and the incisions healed well without obvious scar hyperplasia， and there was no complication such as eyelid ectropion in the long term. Only 1 patient had recurrence of benign tumor at the edge of the incision and was cured by reoperation. Conclusion? The extensive subcutaneous free large transverse advancement flap is a relatively ideal method for repairing large skin defects in the lateral facial region. It does not require skin expansion and has good clinical efficacy.

Key words： lateral face; skin and soft tissue defect; flap; repairing; superficial tumor

面部軟組織缺損在臨床上較常見，多由外傷、感染及腫瘤等造成，修復(fù)要求既要保持正常的表情和咀嚼功能，又要使術(shù)后皮膚色澤、質(zhì)地與正常皮膚接近，盡量減少附加切口，以達(dá)到更好的美學(xué)要求[1]。根據(jù)不同部位皮膚彈性的差別，一般寬度小于1.5 cm的皮膚缺損，經(jīng)適當(dāng)?shù)钠は掠坞x，可直接縫合。如缺損面積較大，則需要植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。皮瓣修復(fù)包括推進(jìn)皮瓣、鄰位皮瓣、轉(zhuǎn)位皮瓣或擴(kuò)張皮瓣等[2-4]。但是，各類皮瓣因?yàn)槲恢煤涂汕腥〈笮〉南拗?，只能修?fù)特定部位和相對(duì)小面積的缺損，且可能因皮瓣臃腫而需再次手術(shù)修薄。另外，即使皮瓣被修薄后，若皮瓣下瘢痕較重，可能仍然無(wú)法完成良好的表情功能，甚至比全厚皮片移植效果更差。自2015年以來(lái)，筆者應(yīng)用大面積橫向推進(jìn)皮瓣修復(fù)了12例患者顏面?zhèn)绕つw缺損，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共12例，男3例，女9例；年齡9～36歲。其中9例為顏面部良性腫瘤，3例為外傷后瘢痕。切除病損后皮膚缺損水平寬度4.1～6.0 cm。除1例因多處相鄰病灶，分三次切除外；其余11例均未做皮膚擴(kuò)張，經(jīng)1～2次局麻手術(shù)完成治療。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均采用大面積橫向推進(jìn)皮瓣的方法進(jìn)行修復(fù)。術(shù)前根據(jù)病灶切除后皮膚缺損范圍設(shè)計(jì)術(shù)中皮下分離范圍。分離范圍外側(cè)可達(dá)顳部發(fā)際內(nèi)、耳廓上方頭皮下、耳輪腳附近、耳屏、咬肌及下頜角所在區(qū)域。1例患者耳垂前也有病灶，以耳后顱耳溝皮瓣轉(zhuǎn)移至耳前進(jìn)行修復(fù)。內(nèi)側(cè)可達(dá)上下瞼瞳孔垂線、鼻唇溝及口角附近。如需更大范圍分離，在確保皮瓣血供的前提下，可于瞼緣及外眥處行“V-Y”推進(jìn)。按照術(shù)前設(shè)計(jì)的區(qū)域進(jìn)行皮下銳性分離，顏面?zhèn)确蛛x層次在皮下脂肪層與SMAS筋膜之間；顳部分離層次位于頭皮與顳淺筋膜間，注意保護(hù)毛囊，以免造成脫發(fā)。分離過(guò)程中層次不能太淺，以免影響皮瓣血供。術(shù)中還要充分考慮面部的自然輪廓、美學(xué)亞單位和皮膚張力線的方向[5]。皮下分離應(yīng)盡量遠(yuǎn)離眉毛、鼻子、眼瞼或嘴唇，以避免造成正常面部解剖結(jié)構(gòu)的扭曲。充分皮下分離后，橫向牽拉分離區(qū)域皮膚，使正常皮膚通過(guò)大面積橫向推進(jìn)，在相對(duì)小的張力下完全覆蓋缺損區(qū)域。皮下可使用減張縫合，使切緣皮膚在相對(duì)小張力下對(duì)合，并略外翻。預(yù)估病損范圍較大，難以一次手術(shù)徹底切除的，或者多個(gè)病灶一次手術(shù)切除會(huì)影響皮瓣血運(yùn)的，可以用手術(shù)刀和兩把蚊式鉗從病損組織切緣中點(diǎn)將病變切開為兩部分，并牽拉調(diào)整和對(duì)側(cè)切緣的縫合點(diǎn)，進(jìn)行暫時(shí)全層縫合。由于體表病變的幾何形狀不同，每位就醫(yī)者的皮膚彈性也有差異，所以皮瓣的推進(jìn)方向每個(gè)患者都略有不同。皮瓣推進(jìn)最理想的方向是人在做微笑表情時(shí)，表情肌牽拉皮膚移動(dòng)的方向。另外，切除病損組織時(shí)，可先不向兩端延長(zhǎng)皮膚切口，而是留在最后修除“貓耳”時(shí)再延長(zhǎng)切口，將其修平整。皮下減張縫合可使用5-0PDS縫線，用7-0prolene縫線關(guān)閉表皮切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪：敷料包扎24 h，10 d拆線。外貼3M免縫膠防止瘢痕變寬，傷口完全愈合后可以局部應(yīng)用含硅酮成分的抗瘢痕凝膠6個(gè)月，或輔助以激光治療術(shù)后瘢痕。

2? 結(jié)果

本組12例患者平均修復(fù)水平寬度為5.2 cm，術(shù)后無(wú)大面積皮瓣壞死等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，平均隨訪18個(gè)月，所有患者切口愈合良好，無(wú)明顯瘢痕增生，遠(yuǎn)期無(wú)眼瞼外翻等并發(fā)癥。僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口邊緣良性腫物復(fù)發(fā)，通過(guò)再次手術(shù)切除后痊愈。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，24歲，左側(cè)面部體表腫物，邊緣整齊，最大水平寬度4.2 cm。術(shù)中設(shè)計(jì)分離范圍，內(nèi)側(cè)至外眥垂線位置，外側(cè)至顳部區(qū)域。應(yīng)用SMISS技術(shù)[6]完整切除病灶，采用大面積橫向推進(jìn)皮瓣法修復(fù)面部缺損，術(shù)后病理為皮脂腺痣。術(shù)后皮瓣恢復(fù)良好，隨訪6個(gè)月，術(shù)區(qū)形態(tài)良好，瘢痕無(wú)增生，無(wú)眼瞼外翻等并發(fā)癥，兩側(cè)面頰有輕度不對(duì)稱。手術(shù)切口瘢痕進(jìn)一步激光治療中。見圖1。

3.2 病例2：某女，16歲，右側(cè)面部體表腫物，邊緣整齊，最大水平寬度6.0 cm。術(shù)中設(shè)計(jì)分離范圍，內(nèi)側(cè)至瞳孔垂線位置，外側(cè)至顳部區(qū)域。應(yīng)用SMISS技術(shù)[6]完整切除病灶，采用大面積橫向推進(jìn)皮瓣法修復(fù)面部缺損，術(shù)后病理為皮膚軟纖維瘤。術(shù)后皮瓣恢復(fù)良好，隨訪2年，術(shù)區(qū)形態(tài)良好，瘢痕無(wú)增生，無(wú)眼瞼外翻等并發(fā)癥，兩側(cè)面頰有輕度不對(duì)稱。手術(shù)切口瘢痕進(jìn)一步激光治療中。見圖2。

4? 討論

臨床上，修復(fù)軟組織缺損的常用方法有直接拉攏縫合法、局部皮瓣法、擴(kuò)張皮瓣法、游離皮片、皮瓣移植等[7-9]。這些方法對(duì)一定范圍的皮膚缺損修復(fù)效果良好，但對(duì)于較大范圍或特殊部位的缺損修復(fù)療效不確定，而且大多數(shù)修復(fù)方法不可避免地存在明顯的輔助切口瘢痕。因此，若想使創(chuàng)面達(dá)到良好的組織覆蓋，應(yīng)根據(jù)局部情況個(gè)性化地選擇皮瓣[10]。

本組病例排除了面積較小，比較容易直接切除縫合的病例和特別巨大的需要植皮或做皮膚擴(kuò)張治療的病例，只選取了切除病損后皮膚缺損水平寬度4.1～6.0 cm的部分病例，這部分病例大多數(shù)醫(yī)生會(huì)采用植皮或擴(kuò)張皮瓣修復(fù)，而筆者應(yīng)用大面積橫向推進(jìn)皮瓣來(lái)修復(fù)缺損，取得了較為滿意的修復(fù)效果。分析原因，該法因使用了與原位皮膚鄰近的局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，組織瓣的顏色、質(zhì)地更好，符合整形外科修復(fù)原則，術(shù)后外觀和功能恢復(fù)良好[11]；同時(shí)，大范圍的皮下分離，使皮瓣可以充分地被拉伸放大，解決了局部大范圍創(chuàng)面的覆蓋問(wèn)題。通過(guò)術(shù)中試驗(yàn)性牽拉皮瓣，也可以最大程度地減少術(shù)后造成難以自行修復(fù)的畸形。本組病例采用的大范圍橫向推進(jìn)皮瓣技術(shù)，在皮瓣推進(jìn)過(guò)程中要特別注意皮瓣的拉力方向，應(yīng)盡量沿外眥及口裂水平方向，如果皮瓣的移動(dòng)方向與外眥及口裂水平方向夾角太大，可能會(huì)形成眼瞼外翻或口角移位等問(wèn)題。總結(jié)該方法的優(yōu)點(diǎn)：首先，避免了常規(guī)術(shù)式要做較多輔助切口的弊端，無(wú)需再考慮皮膚移植和游離皮瓣移植供區(qū)瘢痕的問(wèn)題；其次，此方法大部分情況下僅通過(guò)一次手術(shù)就能達(dá)到較為理想的修復(fù)效果，避免了皮膚擴(kuò)張法需很長(zhǎng)時(shí)間的注水?dāng)U張，以及轉(zhuǎn)位皮瓣術(shù)后常需再次手術(shù)做蒂部修整的缺點(diǎn)；另外，大多數(shù)患者應(yīng)用此方法修復(fù)后，術(shù)區(qū)僅遺留有一條線狀的手術(shù)瘢痕，如果能配合恢復(fù)期的激光治療和減張膠帶的外固定，可以獲得更好的修復(fù)效果。此方法也有一些需要注意的問(wèn)題，過(guò)大的橫向拉力可能會(huì)造成側(cè)拉面容，外眥、鼻翼和口角短期內(nèi)會(huì)有移位。而且，該法操作技術(shù)要求較高，如果皮瓣厚薄不均勻，或拉力過(guò)大，可能出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙及切口延遲愈合[12]。

大面積橫向推進(jìn)皮瓣修復(fù)顏面?zhèn)绕つw缺損出現(xiàn)側(cè)拉面容，大多患者在術(shù)后6～12個(gè)月可自行恢復(fù)，遠(yuǎn)期雙側(cè)顏面不對(duì)稱情況并不明顯。本組中有1例患者因體表腫瘤寬度達(dá)6.0 cm，術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)面部不對(duì)稱，且遠(yuǎn)期未完全改善。這種不對(duì)稱可以做顆粒脂肪移植改善，成年患者可在術(shù)后6個(gè)月左右進(jìn)行，兒童患者可以在發(fā)育過(guò)程中分次移植，或等顏面部骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育穩(wěn)定后進(jìn)行。作為一種探索中的修復(fù)技術(shù)，本組病例人數(shù)略少，隨訪時(shí)間尚短，方法改進(jìn)和遠(yuǎn)期隨訪處理的方法尚在不斷摸索中。筆者觀察到，能遵醫(yī)囑，在術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)生要求進(jìn)行抗瘢痕治療的患者，遠(yuǎn)期效果更佳。本組有1例患者出現(xiàn)了切緣處病灶殘留。因此，術(shù)中應(yīng)用快速冰凍病理進(jìn)行切除標(biāo)本組織切緣的檢查，有助于徹底切除病變組織。若無(wú)條件進(jìn)行快速病理檢查，良性腫物也可以通過(guò)激光或二次手術(shù)徹底去除[13]。筆者的體會(huì)是，在創(chuàng)面兩側(cè)，在確保皮瓣血供的前提下充分而廣泛的皮下分離，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。另外，術(shù)中反復(fù)嘗試皮瓣拉伸方向，避免外眥、鼻翼及口角異常移位，也可以幫助手術(shù)呈現(xiàn)良好效果。

綜上，采用大面積橫向推進(jìn)皮瓣修復(fù)顏面?zhèn)容^大的皮膚缺損，無(wú)需皮膚擴(kuò)張，從而避免了埋置皮膚擴(kuò)張器的相關(guān)并發(fā)癥，是相對(duì)理想的修復(fù)方法。

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[收稿日期]2023-03-22

本文引用格式：康春雨，李博強(qiáng)，稅文祥，等.大面積橫向推進(jìn)皮瓣修復(fù)顏面?zhèn)容^大皮膚缺損的研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（4）：30-32.