李清金,韓玉惠,洪春永,江 華,林慶金,楊雅玲,鄭德泉

腦卒中是中老年人群的多發(fā)病,患者不僅有失語、偏癱、意識障礙及視覺缺損等生理功能受損表現,還會產生精神、情感、角色功能及社會功能等多方面功能障礙,其中精神方面以腦卒中后抑郁(PSD)最為常見,發(fā)生率為27%～70%,對預后造成不良影響[1]。除腦卒中相關癥狀外,言語活動減少、情緒低落及思維遲緩是PSD患者的典型癥狀,在增加不良預后風險的同時,自殺傾向嚴重[2]。相比健康人群,抑郁癥患者自殺率高出20倍[3]。流行病學調查顯示,約2/3的抑郁癥患者存在自殺傾向,10%～15%的患者有自殺行為[4]。自殺給個體、家庭及社會都帶來了巨大的情感及經濟損失,因此積極識別篩選自殺影響因素,及時采取針對性干預措施至關重要。鑒于此,本研究通過多元線性回歸分析PSD患者自殺傾向的影響因素,以期為臨床及時采取針對性干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 樣本量確定

據《醫(yī)學實用多元統計學》[5]樣本量計算方法,樣本量選取自變量數量的10～20倍,本研究擬納入15個自變量,采取小樣本研究,得出樣本量為150,考慮10%樣本流失率,故本研究樣本量估算為165。

1.2 病例來源

選取2021年1月—2023年1月在我院神經內科住院治療的PSD患者165例。入組標準:經頭顱MRI、CT檢查確診為腦卒中,意識清醒且無明顯溝通障礙,且符合抑郁癥專家診療共識[6],健康狀況問卷抑郁量表(PHQ-9)評分≥5分,持續(xù)2周以上。排除標準:合并心肺及其他嚴重器質性疾病者;意識障礙或病情嚴重無法配合調查者;存在其他精神疾病者;存在惡性腫瘤、感染等急慢性嚴重疾病者;近3個月內發(fā)生影響情緒狀態(tài)的重大事件者。

1.3 數據收集

本研究獲得解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(L2021004)后,追蹤了2021年1月—2023年1月我院收治的165例PSD,在告知患者、家屬并取得同意后,簽署同意書后收入組。對于無法自行完成問卷填寫者,可由經管醫(yī)師在患者授權下代填寫。本次共發(fā)放問卷170份,收回填寫清晰、完整有效的問卷165份(有效率97.06%)。內容如下:1)一般資料:涉及年齡、性別、居住地、婚姻狀況、學歷、經濟收入、主要照顧者、家族史、腦卒中類型、病程、對預后是否有信心、對治療效果是否滿意、有無自殺未遂經歷。2)MINI自殺篩選問卷[7]評分:該量表共6個條目,得分為累計分值,總分0～33分,根據分值可劃分為無風險(0分)、低風險(1～5分)、中風險(6～9分)、高風險(≥10分),評分越高,自殺傾向越明顯。3)PHQ-9[8]評分:該量表共9個條目,評分范圍0～27分,評分與抑郁程度成正比,其中0～4分為無抑郁、5～9分為輕度抑郁、10～14分為中度抑郁、≥15分為重度抑郁。4)心理痛苦溫度計(DT)[9]評分:評分與心理痛苦程度成正比,其中≤3分為輕度心理痛苦、4～6分為中度心理痛苦、>6分為重度心理痛苦。5)簡明健康狀況量表(SF-36)[10]評分:該量表共36個條目,8個領域,總分100分,評分與生活質量成正比,根據評分可分為較好(>75分)、一般(55～75分)、差(<55分)。6)Barthel指數(BI)[11]評分:BI評分范圍0～100分,評分與生活自理能力成正比,根據評分可分為重度功能障礙(≤40分)、中度功能障礙(41～60分)、輕度功能障礙(61～99分)、無障礙(100分)。

1.4 觀察指標

1)患者一般情況;2)MINI評分與PHQ-9評分、DT評分、BI評分的相關性;3)PSD患者自殺傾向的影響因素;4)各影響因素及預測模型預測PSD患者自殺傾向的價值,以及各影響因素重要性排序。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 PSD患者MINI評分情況

165例PSD MINI評分(6.65±2.38)分,其中無風險20例、低風險40例、中風險49例、高風險56例,分別占12.12%、24.24%、29.70%、33.94%。

2.2 不同特征PSD患者MINI評分

不同經濟收入、PHQ-9評分、DT評分、SF-36評分、BI評分及對預后是否有信心、對治療效果是否滿意、有無自殺未遂經歷的PSD患者MINI評分比較差異有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 不同特征PSD患者MINI評分分)

2.3 PSD患者PHQ-9、DT、BI評分現況及與MINI評分的相關性

165例PSD患者PHQ-9評分(10.58±3.12)分,DT評分(5.33±2.65)分,BI評分(56.38±6.75)分。Pearson相關性分析顯示:MINI評分與PHQ-9評分、DT評分均呈正相關(r1=0.777,r2=0.760,P均<0.01),與BI評分呈負相關(r=-0.677,P<0.01)。見圖1。

PSD為腦卒中后抑郁,PHQ-9為健康狀況問卷抑郁量表,DT為心理痛苦溫度計,BI為Barthel指數。

2.4 PSD患者自殺傾向的影響因素分析

將PSD患者MINI評分作為因變量(輸入實際值),將上述有意義及相關性的項目作為自變量納入多元線性回歸分析,結果顯示:經濟收入、PHQ-9評分、DT評分、SF-36評分、BI評分、對預后有信心、對治療效果滿意、自殺未遂經歷是PSD患者自殺傾向的影響因素(P<0.01),見表2。建立回歸模型:MINI評分=-0.489-0.436×經濟收入+0.493×PHQ-9評分+0.476×DT評分-0.489×SF-36評分-0.605×BI評分-0.612×對預后有信心-0.487×對治療效果滿意+0.508×自殺未遂經歷。

表2 PSD患者自殺傾向影響因素的多元線性回歸分析

2.5 ROC曲線對各因素及預測模型預測價值驗證

以PSD患者MINI評分為因變量,繪制上述影響因素預測PSD患者自殺傾向風險程度的ROC曲線,進一步驗證經濟收入、PHQ-9評分、DT評分、SF-36評分、BI評分、對預后有信心、對治療效果滿意、自殺未遂經歷對PSD患者自殺傾向的預測價值,結果顯示均具有良好的預測價值,見表3、圖2。

PSD為腦卒中后抑郁,ROC為受試者工作特征,PHQ-9為健康狀況問卷抑郁量表,DT為心理痛苦溫度計,SF-36為簡明健康狀況量表,BI為Barthel指數。

表3 PSD患者自殺傾向影響因素及預測模型ROC曲線分析

2.6 PSD患者自殺傾向影響因素重要性排序

運用部分標準化方法計算標準回歸系數,計算公式為β*=βSx/(π/√3),其中β*為部分標準化回歸系數,β為非標準回歸系數,Sx為自變量標準方差。計算得出β*,即多元線性回歸分析中獨立影響因素重要性排序前五因素依次為對預后有信心、BI評分、DT評分、PHQ-9評分、自殺未遂經歷,見表4。

表4 PSD患者自殺傾向影響因素重要性排序

3 討論

據WHO估計,在過去50年間全球自殺發(fā)生率升高了60%左右[12]。我國自殺情況更是不容樂觀,據了解我國每年自殺人數占全球的1/4[13]。腦卒中幸存者思想負擔重,飽受疾病煎熬,成為自殺高危人群。另有調查顯示,抑郁癥患者是自殺人群的重要組成部分,占自殺人群的38%左右[14]。本研究對PSD患者自殺傾向評估發(fā)現,MINI評分(6.65±2.38)分,處于中等偏下水平,其中低風險占24.24%、高風險占33.94%,低于盧靜茹[15]報道結果,可能是由于相比單純抑郁癥患者,存在抑郁癥狀的腦卒中患者身心備受煎熬,心理痛苦嚴重,生活自理能力及生活質量低下,失去目標和方向,自殺風險更高。

本研究發(fā)現,經濟收入、PHQ-9評分、DT評分、SF-36評分、BI評分、對預后有信心、對治療效果滿意、自殺未遂經歷是PSD患者自殺風險的影響因素。對于遺留不同程度的后遺癥者無法正常工作,經濟來源中斷,加之長期的康復費用,醫(yī)療經濟負擔沉重,由此帶來的恐懼感和不安全感會增加自殺風險[16]。當PSD患者對戰(zhàn)勝疾病抱有幻想和信心時,通常會將大部分精力和時間集中于配合治療及康復鍛煉上,希望通過自身努力而改變現狀,改善預后,故自殺想法較少。同時,對治療效果滿意成為PSD患者自殺風險的保護因素,可能原因在于此類人群通常預后較好,具有積極樂觀的人生態(tài)度和坦然面對疾病的心態(tài)[17]。目前,生活質量對自殺的影響已得到證實。MOHAMMADI等[18]研究發(fā)現,生活質量指數<0.7者出現自殺想法的可能性是生活質量指數為1.0者的9.1倍,本研究也得出了相近的結論。生活質量是PSD患者的保護因素,這一結果提示臨床工作中需對PSD患者提供充足的社會支持,以最大程度提高生活質量,降低自殺傾向。

另外,本研究經Pearson相關性分析發(fā)現,MINI評分與PHQ-9評分、DT評分呈正相關,與BI評分呈負相關。抑郁癥是一種常見的精神障礙,患者會出現嚴重的、持續(xù)的負面情緒,對其社交和日?；顒釉斐刹涣加绊慬19]。研究報道,抑郁是造成自殺的重要原因之一[20]。另有研究發(fā)現,隨抑郁程度的加重,患者常感到絕望、無助,尤其是伴有抑郁的腦卒中患者,不良情緒更為嚴重,常導致產生自殺想法[21]。同時,隨時間推移,腦卒中病情并未達到預期效果,不斷經受身心癥狀折磨,PSD患者開始逐步認識到病情的嚴重性及對生活和家人的影響,心理痛苦占據主導地位,消沉、沮喪、絕望等悲觀情緒隨之涌現,甚至出現自殺傾向。湯觀秀[22]發(fā)現隨腫瘤分期的增加,婦科惡性腫瘤患者自殺觀念發(fā)生率呈升高趨勢,本研究得出了一致的結論。腦卒中是當前老齡化社會主要致殘性疾病,常伴發(fā)肢體運動功能障礙,表現為肢體無力、半身不遂及協調性下降等,一方面致使患者日常生活能力下降,生活質量低下;另一方面需他人協助生活,自我感受負擔沉重,產生自殺想法。除此之外,本研究還發(fā)現,PHQ-9、DT及BI評分是PSD患者自殺傾向的影響因素,這就提示臨床需加強對PSD患者抑郁、痛苦及自理能力的關注,及時采取有效措施,降低其對自殺傾向的影響。在上述基礎上,本研究進一步對各因素的預測價值及影響因素重要性進行分析,結果顯示:重要性排序前五的因素依次為對預后有信心、BI評分、DT評分、PHQ-9評分、自殺未遂經歷,且其對PSD患者自殺傾向具有良好的預測價值。這一結果提示,對于PSD患者,醫(yī)護人員可通過加強健康教育、心理疏導及社會支持以協助患者正確對待疾病,減輕心理痛苦和抑郁癥狀,樹立康復信心,積極配合治療;同時,可加強延伸護理,對患者院外神經及肢體功能鍛煉進行監(jiān)督和指導,以促進其功能恢復,減輕病情,改善預后,進一步降低不良因素對PSD患者自殺傾向的激發(fā)和促進作用[23-24]。

綜上,對預后有信心、BI評分、DT評分、PHQ-9評分、自殺未遂經歷是PSD患者自殺傾向重要性排名前五的影響因素,余因素有經濟收入、SF-36評分、對治療效果滿意,臨床可以此為依據展開有針對性、有側重點防控措施,以降低PSD患者自殺傾向。