田慧蕓,蘇衛(wèi)華,屈曉娜

肺栓塞是肺動(dòng)脈或其分支發(fā)生阻塞,可能發(fā)生在肺中心或邊緣的動(dòng)脈中[1]。該病通常由下肢或身體其他部位形成的栓子回流到肺部引起[2]。肺栓塞會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓,且有大出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。未經(jīng)治療的肺栓塞可能導(dǎo)致致命并發(fā)癥,如慢性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重右心衰竭、肺部永久性損傷等[4]。臨床上,肺栓塞常見癥狀包括呼吸短促、咯血、胸痛等[5],但其具體臨床癥狀和體征會(huì)因患者血栓大小、受累肺量及是否存在基礎(chǔ)疾病而異。其常見首發(fā)癥狀為呼吸短促、缺氧、心動(dòng)過速等,其中前期無特征性癥狀的肺栓塞稱為非典型肺栓塞[6]。臨床上正確區(qū)分非典型肺栓塞和肺炎對(duì)疾病干預(yù)具有重要意義。2018年1月—2023年1月我院收治誤診為肺炎的老年非典型肺栓塞10例,本文回顧性分析其臨床資料,并對(duì)其誤診原因和防范措施進(jìn)行探討,以期降低老年非典型肺栓塞臨床誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例,男6例,女4例;年齡60～72歲;病程為12～24 d?；A(chǔ)疾病:合并糖尿病3例,合并高血壓病5例,10例均符合非典型肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究經(jīng)臨汾市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)(LXSH-Y-2780),患者均知情同意。

1.2 臨床表現(xiàn)及誤診經(jīng)過

1)1例因呼吸困難伴胸痛6 d,加重1 d就診?；颊? d前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,但是病情并未有好轉(zhuǎn)(具體不詳),遂來我院診治。查體:體溫38.9 ℃。呼吸急促、口咽部正常、頸靜脈無充盈,劍突下及右上腹輕壓痛,雙肺未聞及干濕性啰音。查血白細(xì)胞5.80×109/L,血紅蛋白84 g/L。大便隱血試驗(yàn)(-)。胸部X線檢查提示肺部炎性病變。D-二聚體3.06 mg/L。未吸氧動(dòng)脈血?dú)夥治?pH值7.45,氧分壓(PaO2)63.1 mmHg,二氧化碳分壓(PaCO2)35.7 mmHg,心電圖檢查示竇性心律、正常心電圖。心臟超聲檢查示左心室射血分?jǐn)?shù) 68%、肺動(dòng)脈未見擴(kuò)張,左心室、右心室稍擴(kuò)大,主動(dòng)脈瓣、二尖瓣少量反流,左心室順應(yīng)性減退。初步診斷為肺炎,予物理降溫和抗感染等對(duì)癥治療。

2)3例胸悶伴呼吸急促4 d,后癥狀加重持續(xù)胸痛,深吸氣后疼痛會(huì)加重,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療5 d癥狀稍輕后又反復(fù)加重,為尋求進(jìn)一步治療來我院就診。查體:體溫38.5～39.6 ℃。食欲不振,眼干,頸靜脈無充盈,肩頸肌肉痛,雙肺未聞及干濕性啰音,胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,腹脹,劍突下輕壓痛,雙下肢水腫。查血白細(xì)胞(6.3～6.6)×109/L,血紅蛋白75～80 g/L。心臟超聲檢查示右心房增大,肺動(dòng)脈壓輕度增高,三尖瓣輕度反流,左心室射血分?jǐn)?shù)分別為68%、70%和71%。D-二聚體1.29～1.42 mg/L;乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶和肌酸激酶均正常,肌鈣蛋白I正常。未吸氧動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO276.2～78.2 mmHg,PaCO236.2～37.5 mmHg。經(jīng)胸部CT檢查(肺部輕微密度增加,比實(shí)變輕,但不涉及肺泡空氣的喪失,間質(zhì)增厚形成的細(xì)小線狀陰影)和肺功能檢查(肺部彌散能力測(cè)定降低,氧飽和度下降)診斷為間質(zhì)性肺炎,予以對(duì)癥治療。

3)3例因胸悶持續(xù)10 d,加重后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治2 d無效,遂來我院診治。呼吸短促、頭痛、發(fā)熱、惡心。查體:體溫38.1～38.6 ℃。患者意識(shí)清楚,呼吸急促,雙肺可聞及濕性啰音。尿液分析顯示亞硝酸鹽陰性、中度白細(xì)胞酯酶。查D-二聚體3.51～3.62 mg/L。未吸氧動(dòng)脈血?dú)夥治?pH值7.35～7.45,PaO267.1～67.9 mmHg,PaCO235.5～36.2 mmHg。超聲心動(dòng)圖檢查顯示左心室射血分?jǐn)?shù)為48%～50%。胸部X線檢查顯示,1例右肺底磨玻璃影;1例肺部密度增加,邊界模糊,可見液體積聚在胸膜腔內(nèi)壓縮肺部;1例左肺底磨玻璃影,伴隨胸腔積液,初步診斷為肺炎,給予對(duì)癥治療。

4)2例因反復(fù)發(fā)作呼吸困難、持續(xù)咳嗽6 d,于我院就診。查體:體溫38.0和38.5℃,心率為90/min和91/min。雙側(cè)下肺可聞及干啰音和呼吸音減弱。查血白細(xì)胞10.0×109/L和13.1×109/L,紅細(xì)胞沉降率20～40 mm/h。胸部X線檢查提示肺部炎性病變,其中1例為雙側(cè)病變,1例為單側(cè)病變,且均合并單側(cè)胸腔積液。D-二聚體3.38 mg/L和3.44 mg/L。1例乳酸脫氫酶316 U/L,肌酸激酶同工酶5 U/L,肌酸激酶27 U/L,肌鈣蛋白10.08 pg/L,B型腦鈉肽 5 809 pg/L;未吸氧血?dú)夥治?PaO273.1 mmHg,PaCO228.7 mmHg。1例乳酸脫氫酶320 U/L,肌酸激酶同工酶5 U/L,肌酸激酶26 U/L,肌鈣蛋白10.12 pg/L,B型腦鈉肽5 798 pg/L;未吸氧血?dú)夥治?PaO273.5 mmHg,PaCO229.12 mmHg。心電圖檢查示,1例一度房室傳導(dǎo)阻滯,S-T段改變,心臟超聲提示左心房、左心室增大,升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬,左心室射血分?jǐn)?shù)50%;1例S-T段改變,心臟超聲提示患者升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬,左心室射血分?jǐn)?shù)為48%。初步診斷為肺炎,予以對(duì)癥治療。

5)1例因氣短、胸痛7 d,加重3 d于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效后來我院就診。查體:體溫38.6～39.2 ℃,血壓128/82.5 mmHg。發(fā)熱時(shí)呼吸頻率正常,雙側(cè)下肺有干啰音和呼吸音減弱。查血白細(xì)胞為12.4×109/L,血紅蛋白為78 g/L。治療2 d后患者出現(xiàn)精神狀態(tài)改變,查D-二聚體6.76 mg/L,肌鈣蛋白I<0.01 μg/L,B型腦鈉肽70 pg/L。動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO283 mmHg。胸部X線檢查顯示沿肺泡排列的密度增加區(qū)域,通常伴有清晰的邊界,右肺多葉有實(shí)變陰影,診斷為右側(cè)肺炎,給予對(duì)癥治療。

1.3 確診及治療

10例誤診時(shí)間7～12 d,均根據(jù)誤診疾病予以相應(yīng)處理。

1例按誤診疾病持續(xù)治療4 d病情未見好轉(zhuǎn),CT 肺動(dòng)脈造影檢查顯示心臟右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張,可見病變范圍內(nèi)肺紋理變細(xì)、稀疏或消失,考慮非典型肺栓塞,給予抗凝治療6 d后好轉(zhuǎn)出院。

3例按誤診疾病治療3 d后癥狀無好轉(zhuǎn),精神狀態(tài)異常,CT 肺動(dòng)脈造影檢查顯示右肺部動(dòng)脈因血流阻塞而局部擴(kuò)張,血管內(nèi)見形狀不規(guī)則的充填缺損,管腔內(nèi)部灌注降低,確診為非典型肺栓塞,給予抗凝溶栓治療4 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3例按誤診疾病治療6 d后癥狀未見好轉(zhuǎn),復(fù)查胸部X線顯示左肺血管紋理區(qū)域性稀疏、消失,CT肺動(dòng)脈造影檢查顯示左肺部肺動(dòng)脈血流阻塞,表現(xiàn)為楔形的密度增高區(qū),基底位于胸膜表面,尖端指向肺門,管腔內(nèi)灌注減低,并出現(xiàn)軌道特征,確診為非典型肺栓塞,給予抗凝溶栓治療6 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2例按誤診疾病治療9 d,癥狀反復(fù)但無明顯進(jìn)展,行CT肺動(dòng)脈造影檢查顯示特征性右肺楔形變,肺動(dòng)脈間隔增厚,心臟右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張,診斷為非典型肺栓塞,給予抗凝治療。治療2 d后患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定給予溶栓治療1 d,患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

1例按誤診疾病治療5 d后癥狀未見好轉(zhuǎn),行CT 肺動(dòng)脈造影檢查顯示肺動(dòng)脈瓣反流,肺動(dòng)脈主動(dòng)脈弓段膨隆及左心室擴(kuò)大,合并少至中量的胸腔積液,確診為非典型肺栓塞,給予抗凝治療1 d,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

2.1 疾病概述

非典型肺栓塞的發(fā)病率、患病率和病死率隨著患者年齡增長而升高,是一種常見且可能致命的疾病,會(huì)導(dǎo)致一系列心肺病理改變甚至猝死[8]。針對(duì)肺栓塞患者臨床常采用抗凝、全身溶栓、手術(shù)或?qū)Ч苋芩ㄈ∷ㄖ委?并可以進(jìn)行體外膜肺氧合支持治療[9]。臨床上肺栓塞好發(fā)于中老年人群,病情復(fù)雜[10],若不給予及時(shí)治療會(huì)對(duì)患者生命安全產(chǎn)生巨大威脅[11]。肺栓塞可引起肺動(dòng)脈高壓,且有大出血風(fēng)險(xiǎn),是導(dǎo)致老年患者死亡的急性原因,但是由于臨床上非典型肺栓塞病例較少,醫(yī)生往往對(duì)其考慮不到。然而,誤診會(huì)使肺栓塞患者面臨不必要的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。非典型肺栓塞在臨床早期并沒有明顯癥狀[12],且病情進(jìn)展緩慢,病程長,隨著病情發(fā)展會(huì)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等表現(xiàn),與肺炎癥狀具有相似性;且肺栓塞的癥狀和體征因血栓大小、受累肺量及患者是否存在基礎(chǔ)疾病而異[13],故臨床上非典型肺栓塞患者常存在誤診情況。

隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步,尤其是D-二聚體和肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查的普及,肺栓塞的檢出率越來越高,診斷水平明顯提高。然而,臨床上具有典型胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征的肺栓塞患者非常少見,而特征性心電圖和心臟超聲改變等也不容易見到,多數(shù)肺栓塞患者表現(xiàn)為其他臨床癥狀或體征,這就需要接診醫(yī)生提升臨床診斷能力,即提高非典型肺栓塞診斷準(zhǔn)確率,而對(duì)非典型肺栓塞誤診原因和防范措施進(jìn)行探討,或可提升其診治水平。

2.2 誤診原因分析

在臨床上肺栓塞和肺炎可有相似的臨床癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、胸痛和氣促等,缺乏明確鑒別特征,這便導(dǎo)致肺栓塞易被誤診為肺炎。如本文2例均表現(xiàn)為胸痛,且疼痛在吸氣或咳嗽時(shí)加重,伴隨發(fā)熱,但無咯血或顯著呼吸困難,體檢未見異常。臨床上用于疑似肺栓塞診斷的相關(guān)醫(yī)技檢查手段均特異性較差,如D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X線和CT檢查均缺乏足夠特異性,從而難以清晰鑒別肺栓塞和肺炎。本文病例肺部CT皆顯示炎性改變,血?dú)夥治龊桶准?xì)胞等檢查結(jié)果符合肺炎表現(xiàn),部分患者早期未進(jìn)行D-二聚體和超聲心動(dòng)圖檢查,而此二項(xiàng)檢查對(duì)于排除肺栓塞診斷具有重要價(jià)值,從而易造成誤診。

通過對(duì)本文病例診治經(jīng)過進(jìn)行分析,總結(jié)其誤診原因:1)接診醫(yī)生對(duì)患者病史了解不全面和錯(cuò)誤診斷:患者初次入院時(shí),接診醫(yī)生未能詳細(xì)了解患者病史,包括未區(qū)分有效、無效和錯(cuò)誤的病史信息,如非典型肺栓塞和肺炎的一些臨床癥狀可能非常相似,包括但不限于呼吸困難、胸痛、咳嗽和發(fā)熱。這種癥狀上的重疊可以使得臨床醫(yī)生在沒有詳細(xì)的影像學(xué)檢查或進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的情況下難以區(qū)分這兩種疾病。非典型肺栓塞在胸部X線或初步的CT掃描中可能不表現(xiàn)為典型的血管阻塞征象,而是可能顯示出肺部模糊或其他非特異性改變,極易被誤診為肺炎。2)接診醫(yī)生診治經(jīng)驗(yàn)不足:臨床上部分接診醫(yī)生對(duì)此類疾病缺乏診治經(jīng)驗(yàn),診斷思維局限,缺少嚴(yán)格診斷流程,加之接診醫(yī)生的先入為主影響診斷和治療決策,進(jìn)而引起誤診。3)對(duì)非典型肺栓塞認(rèn)識(shí)不足:臨床上部分醫(yī)生對(duì)不典型肺栓塞的診斷和治療缺乏足夠的認(rèn)識(shí),對(duì)反復(fù)發(fā)生的肺栓塞及其可能導(dǎo)致的慢性肺源性心臟病和肺動(dòng)脈高壓等后果存在認(rèn)知盲區(qū),這也是導(dǎo)致不典型肺栓塞誤診的原因之一。4)臨床警惕性低:由于非典型肺栓塞的臨床表現(xiàn)不具特異性,且發(fā)病率相對(duì)較低導(dǎo)致接診醫(yī)生對(duì)此病的警惕性不高,從而容易發(fā)生誤診。5)過分依賴醫(yī)技檢查:部分臨床醫(yī)生過分依賴臨床醫(yī)技檢查結(jié)果,未能全面、深入地檢查和分析患者病情,常僅憑1項(xiàng)或2項(xiàng)檢查結(jié)果就匆忙確診,這種片面的分析和判斷同樣容易導(dǎo)致誤診。

2.3 防范誤診措施

1)臨床醫(yī)生需要對(duì)非典型肺栓塞進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí),加強(qiáng)對(duì)其警惕性,仔細(xì)鑒別診斷,臨床遇及有不明原因呼吸困難、呼吸急促或心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)的老年患者需懷疑非典型肺栓塞,進(jìn)行排除診斷。在遇及患者存在與肺栓塞一致的臨床表現(xiàn)和(或)存在靜脈血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)的情況下,需考慮到非典型肺栓塞。2)非典型肺栓塞患者常表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸急促、心動(dòng)過速和胸痛,且影像學(xué)表現(xiàn)易與肺炎相混淆,這是導(dǎo)致其誤診的原因之一[14]。臨床上若遇及患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)需要高度懷疑肺栓塞,及時(shí)行CT和MRI等檢查進(jìn)行確認(rèn),以更好地診治患者[15]。3)臨床醫(yī)生要詳細(xì)詢問患者病史,并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查,尋找和疾病相關(guān)的診斷線索。4)若患者出現(xiàn)不明原因的暈厥、心動(dòng)過速和肺部濕啰音但無肺栓塞典型癥狀時(shí),也需要考慮到非典型肺栓塞。5)接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)給予相關(guān)檢查,如動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體等檢查,從而獲得有價(jià)值的診斷信息,減少或避免誤診誤治。

綜上所述,非典型肺栓塞是一種可能危及生命的疾病,且臨床易誤診,尤其老年肺栓塞患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性,更易導(dǎo)致誤診。臨床上遇及胸悶、呼吸困難且久治無明顯效果的患者,需篩除非典型肺栓塞后,再對(duì)患者病情進(jìn)行診斷,以盡量減少或避免誤診誤治。