郭銀霞,朱啟秀

青光眼是伴隨眼壓升高出現(xiàn)的一組主要以視神經(jīng)損傷及視野缺損為特點的眼科疾病,是導(dǎo)致不可逆失明的主要原因[1-2]。依據(jù)眼壓升高的發(fā)生機制不同分為閉角型青光眼和開角型青光眼,閉角型青光眼是由于眼虹膜或角膜間異常,引起前房角閉塞使房水流動受到限制所致,分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性閉角型青光眼多急性起病,患者典型臨床表現(xiàn)為眼壓急劇升高、劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力模糊等[3-4];而原發(fā)性閉角型青光眼多為慢性,患者眼壓升高隨時間推移而變化,可表現(xiàn)為緩慢眼壓升高,其過程中可不出現(xiàn)癥狀或癥狀輕微[5-6]。由于原發(fā)性閉角型青光眼的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,在疾病初期出現(xiàn)輕微癥狀時大多不典型,且慢性患者在特殊情況下也會急性發(fā)作,給疾病診斷及治療帶來了困難[7]。典型原發(fā)性閉角型青光眼表現(xiàn)為急性眼痛、視力模糊和眼壓顯著升高等明顯癥狀,而非典型原發(fā)性閉角型青光眼往往呈現(xiàn)為慢性或亞急性癥狀,如輕微的眼壓增高和部分前房角閉合,癥狀長期不明顯?；诖?及時明確診斷非典型原發(fā)性閉角型青光眼臨床意義重大。我院2020年8月—2022年10月收治曾誤診的非典型原發(fā)性閉角型青光眼5例,現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例,男2例,女3例;年齡36～68(49.37±8.62)歲;4例為單眼發(fā)病,1例為雙眼發(fā)病;病程6～21(11.37±3.62)d。5例中,1例有高血壓、糖尿病等病史;3例首次就診于神經(jīng)內(nèi)科,1例首次就診于急診科,1例首次就診于當?shù)鼗鶎俞t(yī)院內(nèi)科。本研究經(jīng)皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(LAEY-2024-003),患者均知情同意。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組5例中,有3例因無明顯誘因單眼視力下降7、9和11 d來我院門診就診,臨床表現(xiàn)為左側(cè)眼睛視物模糊,無明顯頭痛、頭暈、無肢體抽搐等。查體:心肺無異常;患眼瞳孔5 mm、對光反射消失,健眼瞳孔3 mm、對光反射正常;眼球稍突出;精神可,其余無明顯陽性體征。眼MRI檢查結(jié)果示,病側(cè)視神經(jīng)顯示有異常信號,初步考慮為視神經(jīng)炎。1例因反復(fù)發(fā)作搏動性頭痛伴惡心、嘔吐、眼脹、右眼視力下降休息后好轉(zhuǎn)于我院急診就診。查體:血壓172/103 mmHg,隨機血糖6.2 mmol/L,心肺無明顯陽性體征,無發(fā)熱、盜汗,眼球稍突出、腫脹;頭顱X線及MRI檢查無明顯異常,結(jié)合患者臨床表現(xiàn),初步診斷為偏頭痛。1例因惡心、嘔吐、雙側(cè)眼眶輕微疼痛于當?shù)蒯t(yī)院就診。查體:心肺無異常、腹部叩診無異常、眼球結(jié)膜無充血、無發(fā)熱、無盜汗,發(fā)作前視力良好,初步診斷為急性胃腸炎。

1.3 誤診情況

本組5例,3例誤診為視神經(jīng)炎,1例誤診為偏頭痛,1例誤診為急性胃腸炎。誤診時間4～15(8.31±1.06)d。

1.4 確診及治療

1)誤診為視神經(jīng)炎3例:給予對癥治療,甲強龍激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)等治療8～15 d后患者視力無明顯變化,且逐日加重。2)誤診為偏頭痛1例:給予止痛治療7 d,避免精神勞累,多注意休息,視力無明顯變化。3)誤診為急性胃腸炎1例:給予止吐、解痙止痛等對癥治療4 d,患者眼部癥狀加重,原發(fā)疾病無改善。5例初診經(jīng)過4～15 d治療后,病情均未好轉(zhuǎn),有4例明顯加重,后眼科就診,完善相關(guān)檢查,患眼眼壓為42～46 mmHg,健眼眼壓正常;行裂隙燈顯微鏡檢查:患眼球結(jié)膜混合充血,角膜呈霧狀水腫,前房淺、房水清,瞳孔散大,對光反射消失,單眼或雙眼晶狀體不均勻渾濁,玻璃體透明,患眼眼底暫檢不清,健眼眼底未見明顯異常;行前房角鏡檢查示,單眼或雙眼晶狀體渾濁,雙眼房角關(guān)閉。結(jié)合5例臨床癥狀及檢查結(jié)果均修正診斷為原發(fā)性閉角型青光眼,予降眼壓、解除瞳孔阻滯等藥物治療,眼壓未降至正常者行前房穿刺,眼壓降至23～25 mmHg。4例行青光眼手術(shù)治療,1例誤診為急性胃腸炎的患者拒絕手術(shù),建議激光打孔治療,防止再次急性發(fā)作。

1.5 隨訪情況

5例中,4例行小梁切除術(shù)治療,出院后隨訪6個月,隨訪期間無復(fù)發(fā),預(yù)后良好;1例誤診為急性胃腸炎的患者拒絕手術(shù),且未行激光打孔治療,在出院4個月后急性發(fā)作1次,前往醫(yī)院治療。

2 討論

2.1 疾病概述

原發(fā)性閉角型青光眼為常見的青光眼類型,中老年人群患病的概率隨年齡增長而增加,且女性發(fā)病率為男性的2.4倍[8-9]。該病發(fā)病機制非常復(fù)雜,目前大多數(shù)學(xué)者對于疾病的解釋包括以下學(xué)說:血流動力學(xué)、基因遺傳、機械壓力學(xué)說等,有部分學(xué)者認為該病與患者的焦慮情緒也有一定的關(guān)系,具體發(fā)病機制至今未闡明[10-11]。其病因主要是由于患者的虹膜小梁產(chǎn)生粘連,使房角出現(xiàn)閉合現(xiàn)象,房水流出也隨之減少,以致眼壓升高,產(chǎn)生一系列視覺喪失、視神經(jīng)損害癥狀[12-13]。臨床上急性發(fā)病患者可能出現(xiàn)視力急速下降、偏頭痛、惡心、眼睛脹痛,而慢性患者發(fā)病過程一般無痛或無癥狀[14]。原發(fā)性閉角型青光眼臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,且有少部分患者不以眼部表現(xiàn)為特征,會疊加消化系統(tǒng)、血管系統(tǒng)疾病的表現(xiàn),慢性患者前期無明顯癥狀也會急性發(fā)作,此病不典型臨床癥狀與偏頭痛、膽囊炎、急性胃腸炎等疾病相似,容易誤診為此類疾病,而加重患者病情[15-16]。該病一般表現(xiàn)為視力急劇下降、眼睛脹痛,行眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查及超聲生物顯微鏡檢查,初步判斷原發(fā)性閉角型青光眼比較容易,但是,由于接診醫(yī)師在診斷方面缺少對眼科疾病警惕性,重點關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)或消化系統(tǒng)表現(xiàn),易致非典型原發(fā)性閉角型青光眼誤診,未及時正確對癥治療,延長治療時間,增加患者預(yù)后不良概率[17-18]。本研究誤診5例中,確診后有1例誤診為急性胃腸炎者拒絕手術(shù),隨訪期間再次急性發(fā)作,余4例降眼壓處理后行手術(shù)治療[19-20],轉(zhuǎn)歸良好,隨訪無復(fù)發(fā)。

2.2 鑒別診斷

因非典型原發(fā)性閉角型青光眼患者的復(fù)雜表現(xiàn),需要對眼睛全面檢查才可確診,部分臨床表現(xiàn)常與其他系統(tǒng)疾病混淆,誤診率較高,最容易誤診為視疲勞、白內(nèi)障、偏頭痛、急性胃腸炎、視神經(jīng)炎[21]。本研究5例誤診為偏頭痛、急性胃腸炎各1例,視神經(jīng)炎3例。結(jié)合相關(guān)研究資料可知,偏頭痛臨床表現(xiàn)有視物模糊、頭暈、視野缺損、耳鳴等;急性胃腸炎主要臨床表現(xiàn)為胃腸道不適,如惡心、嘔吐、腹部不適;視神經(jīng)炎是以視力下降、眼球轉(zhuǎn)動痛為典型表現(xiàn)。而非典型原發(fā)性閉角型青光眼患者發(fā)病前常有前房淺、眼軸短、晶狀體厚的眼部結(jié)構(gòu)解剖特點,在慢性期間表現(xiàn)不明顯,急性發(fā)作時常由于眼壓升高而出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀,行眼壓檢查后,可初步判斷眼部病變,進一步行裂隙燈顯微鏡檢查,明顯的角膜霧狀水腫及瞳孔形狀有利于鑒別診斷[22-23]。

2.3 誤診原因分析

分析本研究誤診患者臨床資料,同時結(jié)合既往相關(guān)報道[24-25],認為非典型原發(fā)性閉角型青光眼誤診原因有:1)對非典型原發(fā)性閉角型青光眼缺乏充分認知?；颊叻矫?由于部分患者的文化水平及對疾病知識的缺失,對該病完全不了解,當眼部癥狀不明顯時,會誤認為是上呼吸道感染或常見的胃腸炎,從而一定程度上影響醫(yī)生判斷,產(chǎn)生誤診;醫(yī)生方面:誤診最多的視神經(jīng)炎是眼科常見疾病,一般需要排除引起視力下降的其他眼部疾病才可診斷,醫(yī)生診斷時未仔細考慮其他方面的疾病,思維過于單一;接診醫(yī)生對患者既往史詢問不全,且未考慮到視力緩慢下降與疾病的關(guān)聯(lián)性,未進行全面眼科檢查,導(dǎo)致誤診。2)非典型原發(fā)性閉角型青光眼無典型癥狀?；颊呶闯霈F(xiàn)明顯眼睛脹痛或患側(cè)頭痛癥狀時,醫(yī)生思維局限于全身表現(xiàn),容易將該病誤診為消化、血管系統(tǒng)疾病。本組5例臨床癥狀都不具有代表性,因醫(yī)生未進行眼科疾病鑒別診斷,而誤診為偏頭痛、急性胃腸炎、視神經(jīng)炎,導(dǎo)致疾病未愈而加重。3)未及時完善檢查。非典型原發(fā)性閉角型青光眼的檢查需完善裂隙燈顯微鏡檢查,可表現(xiàn)出角膜霧狀水腫等特征,不過度依賴簡單基礎(chǔ)檢查,本研究中3例MRI報告誤導(dǎo)醫(yī)生診斷。4)未把重點放在眼科疾病。有經(jīng)驗的醫(yī)生,在患者對光反射異常時會考慮青光眼,本文中首診醫(yī)生只關(guān)注內(nèi)科病情,對于檢查結(jié)果的提示信息考慮不全,缺漏了重要信息,加上部分患者合并其他疾病,出現(xiàn)頭痛癥狀時,更容易考慮內(nèi)科疾病,易誤診。雖導(dǎo)致醫(yī)生誤診的原因多樣化,但根源在于醫(yī)生對非典型原發(fā)性閉角型青光眼的認識不足。

2.4 防范誤診措施

根據(jù)本研究總結(jié)的誤診原因,結(jié)合相關(guān)研究報道[26-27],為減少非典型原發(fā)性閉角型青光眼的誤診應(yīng)做到:1)加強醫(yī)生對非典型原發(fā)性閉角型青光眼的認識:應(yīng)提高接診醫(yī)生對此類眼科疾病的鑒別能力,在科室行該疾病知識普及會,對于以往誤診病例整合討論,且對醫(yī)生進行培訓(xùn),平時多加強學(xué)習,對于視力下降及視力模糊的患者應(yīng)注意非典型原發(fā)性閉角型青光眼的可能。2)在診斷時拓展思維:患者有眼部不適時,要全方面評估,細致詢問病史,摒棄單一思維,聯(lián)系到患者臨床癥狀有關(guān)的所有疾病。3)完善相關(guān)檢查:不能直接根據(jù)患者出現(xiàn)的臨床癥狀及簡單初步檢查結(jié)果下定論,同時對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生進行培訓(xùn),完善基層醫(yī)療機構(gòu)檢測設(shè)備,有利于降低誤診率。

總之,非典型原發(fā)性閉角型青光眼的臨床表現(xiàn)多樣且不典型,容易與其他內(nèi)科疾病混淆,導(dǎo)致誤診。加強臨床醫(yī)生對非典型原發(fā)性閉角型青光眼的鑒別診斷能力,提高對該病的警惕性,可減少或避免誤診。