陳小玉,何 君

心力衰竭(心衰)是因各種原因引起心肌結(jié)構(gòu)和(或)功能變化,最后致心室泵血和(或)充盈功能低下,主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、心悸、水腫[1]。老年人心衰多為舒張性功能障礙所致[2]。舒張期心室主動(dòng)松弛功能受損和心室順應(yīng)性降低,心室舒張期充盈量減少,心搏量降低,射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)患者首先出現(xiàn)左心室舒張末壓增高,進(jìn)而出現(xiàn)一系列心衰癥狀,但左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)多正常[3]。HFpEF患者多表現(xiàn)為咳嗽、氣促,一般無下肢水腫,心肌缺血、心肌肥厚和心肌纖維性變是其常見病理基礎(chǔ),較常見病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕?、糖尿病、主?dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、限制型心肌病等[4]。老年人因全身臟器功能退化,多伴1種以上慢性基礎(chǔ)疾病,部分HFpEF患者癥狀、體征無特異性,臨床表現(xiàn)與老年其他疾病不易區(qū)別,或慢性基礎(chǔ)病表現(xiàn)掩蓋心衰癥狀,臨床易誤診誤治[5]。我院于2019年10月—2021年4月收治老年HFpEF初期誤診為慢性支氣管炎7例,回顧分析診治經(jīng)過,總結(jié)老年HFpEF誤診原因及防范措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例,男2例,女5例;年齡63～74(66.21±4.38)歲;基礎(chǔ)疾病:高血壓病6例,糖尿病4例,慢性阻塞性肺疾病3例,冠心病及高脂血癥各2例;病程3～6(2.45±0.17)個(gè)月;有吸煙史4例,現(xiàn)均已戒煙;居住地:城鎮(zhèn)5例,城鄉(xiāng)接合部1例,農(nóng)村1例。本研究經(jīng)海南省萬寧市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HN-2024),患者均知情同意。

1.2 臨床表現(xiàn)

7例以咳嗽、咳痰、乏力、氣短為主要癥狀就診,活動(dòng)后咳嗽加重或多在夜間發(fā)作,咳痰多為白色稀薄痰,其中乏力6例,心悸、胸悶及失眠各3例,胸痛及頭痛各1例;7例中聞及雙肺底對(duì)稱性濕啰音6例,雙肺呼吸音減弱3例,哮鳴音1例;心率增快(115～131/min)5例,第一心音低鈍4例,心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音3例;3例頸靜脈充盈;雙下肢水腫、肝大1例;血壓均升高(95～110/145～153 mmHg)。

1.3 醫(yī)技檢查

7例于外院查血常規(guī),3例血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)稍升高(白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×109/L ～12.8×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.7×109/L～8.4×109/L)。7例于外院行胸部X線檢查示雙肺紋理均增粗、紊亂,肺門影增大,肺野透明度降低,其中2例心影稍大。

1.4 誤診情況

7例因咳嗽、咳痰、氣促、肺底濕啰音、肺紋理增粗,3例血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及病程較長,初步診斷為慢性支氣管炎(急性發(fā)作),外院予經(jīng)驗(yàn)性抗感染(左氧氟沙星)、鎮(zhèn)咳祛痰(復(fù)方甘草合劑、右美沙芬)、平喘(氨茶堿)治療1～2周,咳嗽、咳痰、氣促癥狀無明顯緩解遂轉(zhuǎn)我院。7例均誤診于縣級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診。誤診時(shí)間1～3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 確診經(jīng)過

7例轉(zhuǎn)我院后,經(jīng)全面分析病情,結(jié)合患者冠心病、高血壓病等病史,心影正?；蛏源蠛陀蟹斡傺憩F(xiàn),按常規(guī)治療后咳嗽、咳痰、氣促癥狀無明顯緩解,加行心電圖檢查:Ptf-V1均≤-0.03 mm/s并出現(xiàn)QRS波群電壓升高和ST-T改變,提示心肌缺血及左心室肥厚伴勞損,故懷疑HFpEF,進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖檢查:E峰48～59 cm/s,A峰60～85 cm/s,E/A為0.73～0.76,心房收縮期肺靜脈血流逆向流速24～31 cm/s,心房收縮開始至左心室流出道內(nèi)心室收縮期前流速開始時(shí)限為32～36 ms,LVEF為57%～62%,檢測腦鈉肽(BNP)673～894 pg/mL,確診HFpEF。

2.2 治療及預(yù)后

3 討論

3.1 疾病概述

隨人口老齡化程度加劇,原發(fā)性高血壓病、糖尿病、冠心病、心肌病等患病率逐漸升高,上述疾病可使心肌主動(dòng)松弛功能受損,心肌缺血缺氧、心肌纖維組織增生及纖維退行性變,致心室壁增厚、心室壁順應(yīng)性變差,心室舒張功能減弱,舒張期充盈不足,心臟儲(chǔ)備功能下降,引起肺淤血,此時(shí)一旦受心臟或心外因素影響極易誘發(fā)HFpEF[6-8]。HFpEF臨床多表現(xiàn)為咳嗽、氣促,一般無下肢水腫,可有不同程度運(yùn)動(dòng)耐力降低,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫,X線檢查示肺淤血表現(xiàn)而心影不大[9-11]。老年HFpEF常伴慢性支氣管炎、肺部感染、貧血、電解質(zhì)紊亂、心律失常等,使病情復(fù)雜多變,表現(xiàn)不典型,增大了診斷難度[12-13]。

3.2 診斷及鑒別診斷

1)診斷標(biāo)準(zhǔn):a.有長期高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病、高齡等影響心室舒張功能的病因;b.有左心功能不全表現(xiàn);c.胸部X線檢查有肺淤血表現(xiàn),心影正?；蛏源?d.超聲心動(dòng)圖示左心室舒張功能異常,E/A≤1.0,同時(shí)心房收縮期肺靜脈血液逆向流速>20 cm/s和心房收縮開始至左心室流出道內(nèi)心室收縮期前流速開始時(shí)限<45 ms;e.心電圖:Ptf-V1≤-0.03 mm/s,LVEF≥45%,且排除肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心包疾病等心臟疾病。具備a、b、c項(xiàng)+d、e項(xiàng)中至少1項(xiàng)即可診斷[14-15]。

2)鑒別診斷:老年HFpEF咳嗽、咳痰、氣促等癥狀多發(fā)于夜間,平臥或勞累時(shí)可誘發(fā)疾病或使癥狀加重,坐位、休息或日間癥狀減輕,肺啰音部位隨體位變化而改變,予抗感染、平喘治療無效,行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能異常,如Ptf-V1及P/P-R段比值異常,E、A、E/A、AR和A-Ar異常;慢性支氣管炎引起的咳嗽、咳痰、氣促多以晨間為重,且痰咳出后氣促?？删徑?支氣管擴(kuò)張劑治療有效[16]。臨床可據(jù)上述癥狀、體征及發(fā)病特點(diǎn)和心電圖、超聲心動(dòng)圖特征性表現(xiàn)鑒別2種疾病。

3.3 誤診原因

1)臨床表現(xiàn)無特異性:老年人多伴慢性支氣管炎、肺氣腫、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、胃腸道疾病等多種慢性基礎(chǔ)病,多臟器功能生理性減退致機(jī)體敏感性降低,加之患者癥狀、體征常無特異性,造成診斷困難。伴慢性支氣管炎的老年患者,咳嗽、乏力癥狀較常見,且咳嗽夜間加重,咳黏痰并伴氣喘,肺部聽診?？陕劶按Q及濕啰音,然而部分患者呼吸困難較輕,無明顯活動(dòng)后氣促,僅表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,一側(cè)或雙側(cè)肺底濕啰音,胸部X線透視見肺紋理增粗,其表現(xiàn)與支氣管炎相似,臨床極易誤診為慢性支氣管炎急性發(fā)作[17]。

2)基層醫(yī)師對(duì)HFpEF缺乏認(rèn)識(shí):本文7例均誤診于縣級(jí)醫(yī)院,基層醫(yī)院接診醫(yī)生對(duì)老年HFpEF缺乏認(rèn)識(shí),導(dǎo)致誤診發(fā)生[18]。

3)被呼吸系統(tǒng)合并癥癥狀掩蓋:老年人常伴高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、呼吸道感染等多種基礎(chǔ)疾病,尤其伴有呼吸系統(tǒng)合并癥者HFpEF發(fā)生時(shí)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促、心悸及肺部濕啰音等,加之老年人各臟器功能生理性減退,致機(jī)體敏感性降低,造成患者心衰癥狀被呼吸系統(tǒng)合并癥所掩蓋,最終誤診為慢性支氣管炎[18]。

4)臨床診斷思維局限、診斷經(jīng)驗(yàn)不足:接診醫(yī)生診斷思維局限,接診時(shí)僅考慮為呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病,忽視既往高血壓病、冠心病等病史,亦未行進(jìn)一步檢查導(dǎo)致誤診[5]。待常規(guī)治療無效,轉(zhuǎn)我院后經(jīng)全面分析病情,結(jié)合冠心病、高血壓病史,胸部X線示心影正?；蛏源蠛陀蟹斡傺憩F(xiàn),并行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查示心肌缺血、左心室肥厚勞損、Ptf-V1≤-0.03 mm/s、左心室舒張功能低下、LVEF正常時(shí),方確診為HFpEF。

3.4 防范誤診措施

1)認(rèn)真做好病史采集:基層醫(yī)院接診醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)耐心詢問來診的老年患者病史,老年人多有腦動(dòng)脈硬化,腦供血不足進(jìn)一步加重,意識(shí)障礙較常見,致病史敘述不清,尤其是對(duì)反應(yīng)遲鈍或聽力不佳的老年患者可向知情人詢問相關(guān)病史,詳細(xì)詢問有無冠心病、高血壓病、心肌病、心瓣膜疾病及心包疾病等影響心臟舒張功能的潛在病史,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)致病誘因,此為正確診斷的前提[19]。

2)提高警惕性:心肌缺血、心肌肥厚和心肌纖維化是心室舒張功能障礙常見病理基礎(chǔ)[2]。高血壓病、冠心病、糖尿病可經(jīng)不同機(jī)制致HFpEF。老年人因長期高血壓病、冠心病、糖尿病等致心室壁肥厚和(或)僵硬度升高,使心室結(jié)構(gòu)變化,產(chǎn)生心室重塑,文獻(xiàn)報(bào)道有高達(dá)30%的HFpEF是因原發(fā)性左心室舒張功能障礙所引起[20];另外老年人心血管的生理變化也是引起HFpEF的獨(dú)立因素,故老年人HFpEF發(fā)生率很高。故對(duì)接診有致心衰疾病的經(jīng)常規(guī)治療無效的以咳嗽、咳痰、乏力、勞力性氣促等就診的老年患者,應(yīng)提高HFpEF的警惕性,考慮到HFpEF可能[21]。

3)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí):隨年齡增長,老年人心肌萎縮并常伴心肌淀粉樣變、心瓣膜退行性變及鈣化,致心室壁增厚、順應(yīng)性降低,舒張期充盈不足,在某些誘因下易發(fā)生舒張功能不全。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年HFpEF的認(rèn)識(shí),全面綜合分析病史,熟知患者癥狀體征(以陣發(fā)性咳嗽為主,多夜間發(fā)作,平臥或活動(dòng)后可加重,咳白色稀薄痰多見,雙肺底對(duì)稱性濕啰音,多可聞及第一心音低鈍、心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音)及心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線等影像學(xué)特征性表現(xiàn),仔細(xì)鑒別診斷,熟知與本病有相似癥狀表現(xiàn)疾病的鑒別診斷要點(diǎn),有助于提高本病診斷準(zhǔn)確性[22]。

4)及時(shí)合理選擇特異性檢查:接診以咳嗽、咳痰、氣促為主要癥狀的老年患者,應(yīng)將胸部X線和心電圖作為常規(guī)檢查手段,不要被局部癥狀、表象所迷惑,還可進(jìn)一步行心臟彩超、血BNP等醫(yī)技檢查協(xié)助診斷[23]。

5)重視鑒別診斷:老年HFpEF咳嗽、咳痰、氣促等癥狀多發(fā)于夜間,平臥或勞累時(shí)可誘發(fā)疾病或使得癥狀加重,坐位、休息或日間癥狀減輕,肺啰音出現(xiàn)部位隨體位改變而改變,予抗感染、平喘治療無效,行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能異常,如Ptf-V1及P/P-R段比值異常,E、A、E/A、AR和A-Ar異常;慢性支氣管炎引起的咳嗽、咳痰、氣促多以晨間為重,且痰咳出后氣促?？删徑?支氣管擴(kuò)張劑治療有效。臨床遇及此類患者時(shí)可據(jù)上述癥狀、體征及發(fā)病特點(diǎn)和心電圖、超聲心動(dòng)圖特征性表現(xiàn)鑒別。

綜上,老年人基礎(chǔ)疾病多,臟器功能減退,當(dāng)呼吸系統(tǒng)合并癥癥狀較重掩蓋心衰癥狀時(shí),極易誤漏診;加強(qiáng)對(duì)老年HFpEF的認(rèn)識(shí),詳細(xì)詢問有無冠心病、高血壓病、心肌病、心瓣膜疾病及心包疾病等影響心臟舒張功能的潛在病史,提高對(duì)本病的警惕性,仔細(xì)鑒別診斷,及時(shí)行心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查并綜合分析病情,以避免誤診誤治。