陳力苗

摘? ?要：公立醫(yī)院實施“全院一張床”管理模式，是應對傳統(tǒng)分科分院模式中床位利用率低等問題的重要舉措。該模式可以實現(xiàn)醫(yī)療資源的動態(tài)配置，提高床位使用效率。但是這一轉變也對醫(yī)院的績效管理體系提出了挑戰(zhàn)。原有的績效模式，無法適應全院資源共享的新環(huán)境。因此，醫(yī)院績效管理亟須進行改革創(chuàng)新。基于此，分析“全院一張床”模式實施后在績效考核與激勵方面出現(xiàn)的問題，并提出建立統(tǒng)一成本核算、醫(yī)護分開考核、實施RBRVS模式和護理垂直管理等改革創(chuàng)新舉措，以期為醫(yī)院的績效管理提供參考。

關鍵詞：“全院一張床”；公立醫(yī)院；績效管理；資源配置

中圖分類號：F275? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）07-0135-04

當前，我國很多公立醫(yī)院普遍存在床位利用率低、資源配置不當?shù)葐栴}，這與傳統(tǒng)的科室分院管理模式密不可分。“全院一張床”的管理理念應運而生，其核心在于實現(xiàn)醫(yī)療資源的動態(tài)調(diào)配和合理流動。該模式不僅大幅提升了床位使用效率，還可促使醫(yī)生主動收治患者，有效改善醫(yī)患關系。但是這一轉變也對醫(yī)院的績效管理體系提出了全新的要求。如何建立適應資源共享的績效考核新模式，是推進“全院一張床”改革的關鍵所在。

一、“全院一張床”管理模式分析

在公立醫(yī)院，傳統(tǒng)的以科室為單位的床位管理模式存在多方面的問題，包括床位利用率低、患者交叉感染風險高以及科室之間協(xié)作難度大等。為應對這些問題，實行“全院一張床”管理模式成為一種創(chuàng)新的舉措。

“全院一張床”模式的核心理念在于床位的動態(tài)化、合理配置和充分利用。該模式下，醫(yī)院不再將內(nèi)部劃分為以科室為基礎的病房區(qū)域，而是采用開放式病房，實行床位的統(tǒng)一調(diào)度和使用?；颊呷朐汉蟛辉偈芟抻谔囟剖?，醫(yī)護人員和患者在整個醫(yī)院范圍內(nèi)自由流動，實現(xiàn)醫(yī)療資源的動態(tài)共享，顯著提升了床位利用率。

這一模式同時對醫(yī)護人員的管理模式帶來了革命性的影響。醫(yī)生和護士不再受局限于特定科室或病房，而是進行全院統(tǒng)一管理，根據(jù)需要與患者一同移動，為患者提供更為連續(xù)和綜合的診療服務。這一模式下的醫(yī)護關系也變得更加靈活，跨專業(yè)、跨科室的合作也更為便捷。這一變革在提高醫(yī)院整體運營效率的同時，也為患者提供了更為靈活、高效的醫(yī)療服務體驗。

二、“全院一張床”管理模式的優(yōu)勢

“一張床”管理實行后，醫(yī)院的床位資源實現(xiàn)了集中化的調(diào)度與管理。這使得床位的分配可以根據(jù)病情的嚴重程度、患者的緩急程度等醫(yī)療需求的差異來靈活配置。

例如，重癥監(jiān)護室ICU床位對危重癥患者的救治意義重大。在實行分科分院管理時，由于各科室床位獨立使用，ICU床位不足時無法得到快速有效的緩解。但是在“一張床”模式下，可以從其他科室空置的床位中優(yōu)先快速調(diào)配一定數(shù)量至ICU，以確保重癥患者得到及時有效的治療。同時，“一張床”概念也使醫(yī)院能更準確地掌握床位使用與臨床需求相匹配的情況。這可以更好地指導醫(yī)院資源規(guī)劃與購置，對床位數(shù)量、醫(yī)療設備配置等進行優(yōu)化，真正實現(xiàn)醫(yī)療資源科學合理配置，使之既滿足醫(yī)療需求，又保證醫(yī)療效率。

此外，該模式還激發(fā)了醫(yī)生主動收治患者的積極性，從而提高了醫(yī)院的患者流量。醫(yī)生的主動收治不僅有助于充分利用床位資源，而且加強了醫(yī)患之間的聯(lián)系，改善了患者的就醫(yī)體驗。特別是對于季節(jié)性等因素導致空床較多的病區(qū)，“全院一張床”模式通過積極收治患者，顯著提高了床位的利用率。這不僅優(yōu)化了人力資源配置，也最大限度地利用了各項設備和其他資源，實現(xiàn)了資源的有效整合。最重要的是，該模式在無形中提升了病房的服務水平和服務質(zhì)量。通過全院統(tǒng)一調(diào)配，醫(yī)院能夠更加靈活地滿足患者需求，提高了醫(yī)療服務的響應速度，進而提升了患者的滿意度。

因此，“全院一張床”管理模式不僅僅是對資源進行合理調(diào)配，更是在提高醫(yī)療服務水平、優(yōu)化患者體驗方面發(fā)揮了積極的作用，從而全面提高了病房的整體運營效率。

三、“全院一張床”管理模式下傳統(tǒng)績效管理存在的問題

（一）績效分配難以跨科核算

傳統(tǒng)的科室分院管理模式下，醫(yī)院對每個科室和病區(qū)的業(yè)務量、收入等進行獨立核算，并按照完成情況進行績效考核與分配激勵。在實行了“全院一張床”統(tǒng)一調(diào)度管理模式后，原有的工作流程發(fā)生了改變。由于科室與病區(qū)之間會互相協(xié)作借調(diào)床位資源，一個病人可能在入院期間轉入多個病區(qū)治療。這就出現(xiàn)了大量的業(yè)務量和收入“流動”現(xiàn)象。如果仍按傳統(tǒng)方式核算績效，則很難精確判斷某病例中，不同病區(qū)完成的醫(yī)療服務量占比，從而無法合理確定各相關科室和病區(qū)的績效貢獻。

舉例來說，心腦血管病區(qū)的床位不足，需要借助呼吸內(nèi)科病區(qū)10張床位進行支援。這時這10張共享床位上產(chǎn)生的醫(yī)療服務量，其績效考核應該按什么標準在兩個病區(qū)之間劃分，難以明確。

這種情況下，傳統(tǒng)的獨立核算績效模式就會遇到難以跨病區(qū)和跨科室進行合理分配的困境，科室之間的床位借用難以明確成本和效益，制約了科室間跨科治療的積極性。因此，這需要醫(yī)院進行績效考核機制與模式的改進創(chuàng)新，以適應“全院一張床”新的管理要求。

（二）績效分配難以體現(xiàn)個人價值

在實行“全院一張床”的醫(yī)療資源共享情況下，單個醫(yī)生護士完成的醫(yī)療服務量很難精確統(tǒng)計量化。傳統(tǒng)績效分配以科室整體為單位，未能合理體現(xiàn)醫(yī)務人員個人價值，特別是在“全院一張床”模式下，醫(yī)生工作負荷差異更為明顯。

這就為基于業(yè)績與貢獻的績效考核與薪酬分配帶來了困難。比如，護士小李被臨時指派到心內(nèi)科病房協(xié)助工作，她的辛勤照護與服務質(zhì)量都很出色。但是這些出色表現(xiàn)只會計入心內(nèi)科病房的整體評價，很難體現(xiàn)到小李個人的績效考核與獎金分配中。再比如，骨科醫(yī)生小王為照顧一位跨科病人，不辭辛勞地加班醫(yī)治，但他的巨大工作量也很難在骨科病房的整體業(yè)績里得到體現(xiàn)。由此可見，傳統(tǒng)績效模式與新的管理模式存在矛盾。它過于注重科室整體，忽視了醫(yī)護個人的差異化貢獻，無法準確反映員工的實際工作狀況。這不利于通過考核增強醫(yī)務人員的工作積極性，也會導致醫(yī)務人員的服務態(tài)度被動化，對“一張床”管理模式的進展也構成制約。

因此，需要醫(yī)院針對新環(huán)境轉變績效理念，建立醫(yī)護個人化的考核制度，使之與靈活流動的工作內(nèi)容相匹配，體現(xiàn)“多勞多得”的現(xiàn)代化管理理念。

（三）傳統(tǒng)護理績效配比失衡

在“全院一張床”模式下，護士的工作重心發(fā)生了重大變化。她們脫離原科室的束縛，需要面對更加開放和動態(tài)的工作環(huán)境。不同護士之間在流動性、工作難度等方面的差異會更加明顯。但是，護理部門的績效考核和收入分配機制仍然停留在傳統(tǒng)模式。

具體來說，護士的績效獎金與所在科室的整體經(jīng)營效益掛鉤度非常高。她們的收入水平和年終獎，很大程度上取決于科主任的績效分配。這種機制沒有考慮到護理工作的真實難易程度，也沒有關聯(lián)護士的個人能力、綜合素質(zhì)等方面的差異。

結果是那些工作量大、壓力重、服務患者數(shù)量多的護士，并不能通過現(xiàn)有的績效考核機制獲得匹配的收益。這已經(jīng)與“全院一張床”模式下護士面臨的新環(huán)境新要求存在了失衡。如果無法建立新的考核機制，關聯(lián)護士的實際工作貢獻，很難提高護理隊伍的工作積極性，也無形中制約了醫(yī)院管理模式的改革創(chuàng)新。

四、“全院一張床”管理模式下績效管理的改革與創(chuàng)新

為了解決傳統(tǒng)績效管理中績效分配不公平和不合理的問題，醫(yī)院必須進行績效分配模式的全面改革。醫(yī)院績效改革的核心在于引入更為精確和多元的核算方式。通過以工作量為基礎的核算，醫(yī)院可以更準確地評估不同崗位和職務人員的工作價值與服務貢獻。這一核算方式的關鍵在于將績效評估與實際工作量緊密結合，從而確保績效分配更具客觀性和公正性。另外，引入按崗位和按項目核算的方式，進一步細化了績效評估的層次和內(nèi)容。通過區(qū)分職能、醫(yī)、護、技等不同類別的工作，績效分配可以更加個性化和差異化。這種差異化的績效核算方式不僅能夠充分體現(xiàn)多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，還能更好地滿足不同崗位工作特性的考核需求。具體來說，可以從以下幾個方面采取措施。

（一）建立跨科合作成本核算制度

在“全院一張床”模式下，病房區(qū)域不再局限于科室范圍，醫(yī)護人員和病人可以在整個醫(yī)院內(nèi)部跨科調(diào)配。這給原有的以科室為單位的成本核算帶來了巨大挑戰(zhàn)。

為了解決這一難題，醫(yī)院必須建立統(tǒng)一的、跨科適用的成本核算和收支結余制度。具體來說，可以創(chuàng)建統(tǒng)一的費用科目體系，對醫(yī)療服務的各類資源投入進行標準化記錄，如醫(yī)生值班時間、護士工作量、設備使用損耗、病房空間流轉等。并且建立可以橫跨不同科室的成本計算標準，實現(xiàn)對醫(yī)療服務過程的全流程控制。

同時，也要改革科室之間的業(yè)績考核辦法，不能簡單以“收入—支出”作為評判標準，而要按照新的成本分配原則，把醫(yī)務人員的績效與其跨科調(diào)配情況掛鉤。一個科室即使借出大量床位資源，如果最終產(chǎn)生了相等的績效輸出，也應當給予相應的激勵。只有這樣，才能減少科室界限造成的核算障礙，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部成本和收益的有效歸集，更好地促進資源優(yōu)化配置，提高整體運行效率。

（二）明確醫(yī)生護理績效分開核算

在“全院一張床”模式下，醫(yī)院必須實行醫(yī)生科室與護理科室的分開考核與核算，這是推進改革的關鍵所在。

具體來說，各病房的床位資源應當與護理科室綁定，護理科室對本病房區(qū)域的日常管理和護理服務質(zhì)量負主要責任。也就是將護理工作量、服務評價結果等指標與護理科室的績效激勵掛鉤。

同時，建立醫(yī)生科室使用床位資源的付費制度。醫(yī)生所在科室需要根據(jù)實際占用床位數(shù)和患者住院時間，向護理科室支付一定的“床位使用費”。這種費用的計算考慮因素，既包括床位利用率，也包括護理服務質(zhì)量和患者滿意度調(diào)查結果。另一方面，醫(yī)生科室的績效評價重點關聯(lián)醫(yī)生個人在提高床位利用效率、與護理科室開展聯(lián)合診療、改善患者體驗等方面的表現(xiàn)。設立相關激勵措施，鼓勵醫(yī)生積極配合護理科室開展工作。

這一方案的實施可以帶來多方面的優(yōu)勢。比如，通過床位與護理的關聯(lián)，醫(yī)護資源得以協(xié)同利用，提高醫(yī)療服務的整體效能?；颊吣軌蛟谡麄€醫(yī)院范圍內(nèi)接受全面的醫(yī)療服務，增強了患者的關懷感和滿意度。同時，醫(yī)生付出租賃費用的機制有助于成本的合理分配，通過績效激勵機制激發(fā)醫(yī)生積極性，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量。

（三）倡導RBRVS績效核算模式

首先，為適應“全院一張床”的管理模式，醫(yī)院可以建立以RBRVS為基礎的醫(yī)生績效核算體系，具體來說，首先，醫(yī)院需要合理設定各類臨床服務項目的點數(shù)。這些點數(shù)綜合考慮國家指導價格、本地市場價格以及醫(yī)院自身的基準獎金水平，客觀反映醫(yī)療服務的價值。在此基礎上，可以計算出每項醫(yī)療服務對應的醫(yī)生勞務費分成。其次，醫(yī)院可以建立由院部、科室、醫(yī)療組到個人的四級醫(yī)生績效考核體系。在考核因素方面不僅需要包括硬性指標如完成服務數(shù)量，還需要融入一系列軟性指標，以實現(xiàn)從粗放到精細的管理轉變。硬性指標中的完成服務數(shù)量是直接關聯(lián)到醫(yī)務人員的工作量和醫(yī)院的服務產(chǎn)出的關鍵因素。通過對醫(yī)生、護士等人員完成的服務數(shù)量進行量化考核，能夠客觀反映其工作效率和貢獻度。這為醫(yī)務人員提供了更清晰的目標，激發(fā)其提高工作產(chǎn)出的積極性。再次，軟性指標方面考慮了醫(yī)保支付方式和科室成本控制水平。醫(yī)保支付方式納入考核體系可以更全面地評估醫(yī)療服務的經(jīng)濟效益，促使醫(yī)務人員更加注重服務的質(zhì)量和效果。同時，科室成本控制水平的考核有助于醫(yī)院實現(xiàn)成本的有效管理，確保在提供高質(zhì)量服務的同時保持經(jīng)濟可行性。在這一體系下，醫(yī)生的收入與科室的簡單收支結余脫鉤，而是與自己的工作量輸入直接相關。這為病人更加自由地在院內(nèi)跨科就醫(yī)提供了動力支持。醫(yī)生也會主動爭取增加床位、擴大服務范圍。

這種以RBRVS為基礎的醫(yī)生績效考核，可以實現(xiàn)過程管理的精細化，也將醫(yī)生的積極性和醫(yī)療服務能力最大限度調(diào)動起來，有力推動“全院一張床”改革。

（四）護理部門實施垂直化管理

為適應“全院一張床”的管理模式，醫(yī)院護理部門也需要進行垂直管理改革，在績效考核上提供更強有力的保障和激勵。

具體來說，是建立起“分管副院長—護理部主任—科護士長—護士長—護士”的垂直管理結構。各級護理主管對下級護理人員實施統(tǒng)一分配、指導和考核。考核指標側重護理工作的實際效果，如照護病人數(shù)量、服務質(zhì)量評價、技術操作風險等。向工作強度大、風險程度高的重點崗位適當傾斜資源配置。

這種護理垂直管理有利于醫(yī)院真正打通護理隊伍資源的邊界隔膜，可以根據(jù)病房實際及時、高效地調(diào)配護理人員，保證醫(yī)療護理的連續(xù)性。同時，護理人員的收入與科室的業(yè)績脫鉤，與實際工作成效和貢獻掛鉤。從而為護理隊伍適應一張床模式的流動性要求，提供強大動力支持。

總之，護理垂直管理通過專業(yè)化培養(yǎng)，可以使醫(yī)務人員更好地適應全院資源共享的新環(huán)境，保證醫(yī)療服務水平。

（五）護理績效考核突出工作貢獻

為突出護理人員的工作貢獻，必須進行護理績效考核的深度改革，著重于合理配置各項指標權重，建立與工作實際貢獻相關的考核機制。

首先，改革護理績效分配機制需要綜合考慮工作量、技術難度和服務質(zhì)量等多個指標。工作量可包括護理患者的數(shù)量、護理操作的頻次等，技術難度則涵蓋了處理復雜病例、應對急救等方面的能力。服務質(zhì)量方面的指標可包括患者滿意度、護理操作的準確性等。通過對這些指標的權重分配，能夠更全面地評估護理人員在工作中的表現(xiàn)。其次，建議建立功績相關性，即將考核結果與實際工作貢獻掛鉤。這可以通過設立明確的激勵機制，例如獎金、晉升機會等，使護理人員的績效考核成果能夠直接關聯(lián)到個體的薪酬和職業(yè)發(fā)展。這不僅可以激發(fā)護理人員的工作主動性，還能夠促使他們更加努力地為患者提供高質(zhì)量的護理服務。最后，績效考核的透明度和公正性也是關鍵因素。確保指標權重的設定公平合理，建立考核結果的公示機制，使護理人員能夠清晰了解績效考核的標準和過程，從而提高其對考核體系的認可度和信任度。通過這些改革措施，可以更好地激發(fā)護理人員的積極性，提高整體護理服務的質(zhì)量。

五、績效改革預期效果

“全院一張床”管理模式的推行對醫(yī)院的績效體系提出了更高要求，績效的改革預期將在醫(yī)院管理中帶來全面而深遠的變革。首先，引入全院“一張床”為基礎的績效管理模式，將實現(xiàn)醫(yī)院資源的更高效利用。這種新模式的核心理念在于充分利用全院床位，提升醫(yī)療服務供給效能，滿足患者需求，從而達到提高醫(yī)院整體效益的目標?？茖W的績效核算將確保醫(yī)務人員的工作付出能夠更準確地得到回報，從而激發(fā)醫(yī)護人員的積極性，增進整體工作效率。其次，績效改革將推動醫(yī)生實現(xiàn)跨科合作，讓患者能夠便捷地跟隨?？漆t(yī)生就診。這一靈活性的醫(yī)療服務模式不僅提升了患者的選擇權，還促進了醫(yī)生之間的知識分享和協(xié)同工作。通過四級績效考核制度，醫(yī)務人員將更全面地參與工作，推動醫(yī)療團隊的整體素質(zhì)提升，有望提高醫(yī)院的整體醫(yī)療服務水平和質(zhì)量。另一方面，護理垂直管理的引入為護理人員提供了更具競爭力的發(fā)展機會。以護理照顧患者數(shù)量、技術風險和患者滿意度為主要績效指標的核算方式，將更準確地評估護理服務的質(zhì)量，促使護理人員提升專業(yè)技能，積極參與其他科室的合作，努力提高整體醫(yī)療服務水平，增強患者對護理的信任。

總體而言，績效改革預期將為醫(yī)院帶來資源優(yōu)化、醫(yī)護人員積極性提升、醫(yī)療服務水平提高以及患者滿意度增加等多方面的積極效果，為醫(yī)院在競爭激烈的醫(yī)療行業(yè)中保持競爭力奠定堅實基礎。

六、結束語

本文通過對公立醫(yī)院實行“全院一張床”管理模式中的績效考核問題進行剖析，提出了進行績效體系重塑的思路，以適應醫(yī)療資源共享的新環(huán)境，為推動我國公立醫(yī)院績效管理模式改革提供了理論參考。但是，建立科學合理的績效管理機制需要醫(yī)院結合自身實際情況，持續(xù)探索最佳實踐方案。隨著改革的不斷深入，期待醫(yī)院能夠形成比較成熟的經(jīng)驗模式。在此基礎上，進一步完善相關績效管理的配套制度建設，比如加強完善規(guī)范的用人激勵制度，通過聘任制度、薪酬制度等的改革，強化用人導向，優(yōu)化人才結構配比；實時監(jiān)測病房床位使用情況，科學高效地調(diào)配醫(yī)療資源。這些配套制度的建立和創(chuàng)新，可保障績效管理模式順利轉型，推動“全院一張床”改革深入發(fā)展。

參考文獻：

[1]? ?錢敏君，厲勝群，高曉麗.“全院一張床”下的成本核算處理探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2021，29（1）：233-234.

[2]? ?李婧，杜玉輝，韋志華.“全院一張床”管理模式的實踐與思考[J].現(xiàn)代養(yǎng)生，2021（18）：159-161.

[3]? ?盧圓圓，胡海峰.“全院一張床”管理模式在?？漆t(yī)院中的應用效果分析[J].財經(jīng)界，2023（26）：33-35.

[4]? ?汪文，夏晶.“全院一張床”創(chuàng)新管理模式在護士全科培訓中的效果[J].中醫(yī)藥管理雜志，2021，29（19）：136-137.

[5]? ?趙煒，周葭蔚，韓曉玲，等.“全院一張床”床位管理模式實踐與效果評價：以廣東省某三甲綜合醫(yī)院為例[J].經(jīng)濟師，2023（11）：239-241.

[6]? ?莫義玲，洪艷芳，莫景仙，等.全院“一張床”創(chuàng)新管理模式對患者床位等候時間的影響[J].中西醫(yī)結合護理（中英文），2022（8）：157-159.

[7]? ?馮錦珊，梁梅芬，伍少梅.“全院一張床”管理模式下加強護士全科培訓的效果評價[J].齊魯護理雜志，2020，26（2）：133-134.

[8]? ?徐俊，宓軼群，梁劭琴，等.基于“全院一張床”的后疫情時代“串并聯(lián)”安全管理探索[J].中國醫(yī)院管理，2021，41（11）：55-56.

[9]? ?任娜.后疫情時代以績效改革驅動 “一張床”管理模式實踐及效果研究[J].經(jīng)濟師，2021（7）：234-235.

[10]? ?周瑾，吳秀梅，鐘偉麗，等.護理垂直管理模式下醫(yī)院“一張床”管理模式的SWOT分析[J].中西醫(yī)結合護理（中英文），2019（7）：172-175.

[責任編輯? ?白? ?雪]