胡婷婷，魯玉輝，范麗妃，郭玉琴，林 敏

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎衰竭主要原因［1］。研究顯示，我國糖尿病發(fā)病率可達(dá)11.2%［2］，有20%～40%的糖尿病患者合并患有DN［3］。目前西醫(yī)主要通過糾正飲食習(xí)慣，控制代謝因素（血糖、血壓、血脂等）和蛋白尿，在一定程度上延緩了DN 的病程，但仍無法改變疾病終點［4］。隨著中醫(yī)理論探討與臨床實踐的深入，中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)DN 的基礎(chǔ)研究與防治漸成趨勢，在改善蛋白尿、水腫等臨床癥狀，保護腎功能等方面均展現(xiàn)出較大優(yōu)勢［5］，但當(dāng)前運用存在通絡(luò)藥與化瘀藥使用界限不明及通絡(luò)藥物選擇主觀性較強等問題。本文以中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論為切入點，分析DN 與腎絡(luò)病的關(guān)系；在“絡(luò)以通為用”的思想指導(dǎo)下，探討補虛通絡(luò)法在DN 治療中的應(yīng)用法度，為臨床應(yīng)用中醫(yī)絡(luò)病理論防治DN 提供思路。

1 絡(luò)病理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對絡(luò)脈生理功能及病理變化等內(nèi)容的描述是絡(luò)病理論形成的基礎(chǔ)?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》言：“血氣之輸，輸于諸絡(luò)”，《靈樞·癰疽》載：“血和則孫脈先溢滿，乃注于絡(luò)脈”，明言絡(luò)脈為人體氣血運行的通路，有著溫煦、濡養(yǎng)全臟腑組織的功能?！鹅`樞·終始》謂：“久病者，邪氣入深”，《素問》曰：“久痹不去身者視其血絡(luò)”，均表明久病可入深、入絡(luò)的病機發(fā)展趨勢。《傷寒雜病論》從絡(luò)脈瘀阻角度論治部分疾病，如認(rèn)為肝著乃肝絡(luò)瘀滯不通所致，立旋覆花湯以辛通絡(luò)瘀，此方被后世視為絡(luò)病之祖方。再如蓄血證之抵擋湯中以蟲類藥（水蛭、虻蟲）搜剔絡(luò)邪，成為后人治絡(luò)病效法之處。葉天士在臨證思想中非常重視從絡(luò)論治疾病，明確提出了“絡(luò)病”的概念，《臨證指南醫(yī)案》中有大量從絡(luò)論治的各種疾病，如內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)之中風(fēng)、血虛絡(luò)澀之痹證、血絡(luò)瘀閉之肋痛證等［6］，并指出“絡(luò)病”的發(fā)展規(guī)律為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病入絡(luò)為血”，對絡(luò)病診治具有重要指導(dǎo)意義。

2 腎絡(luò)生理功能及結(jié)構(gòu)特點

《臨證指南醫(yī)案》云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”，指出“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”。DN 是由消渴病病情纏綿難愈導(dǎo)致的腎臟病變，可進(jìn)一步影響隸下之腎絡(luò)功能和結(jié)構(gòu)異常。腎絡(luò)可彌散氣血、滲化津液以濡養(yǎng)臟腑組織，又能泌別清濁、代謝“廢物”，是腎臟進(jìn)行津血互換及營養(yǎng)代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎絡(luò)縱橫交錯、迂回曲折，絡(luò)中氣血津液流通極易受阻，具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的致病特點［7］?，F(xiàn)代解剖學(xué)顯示，腎動脈的分支入球小動脈在進(jìn)入腎小體后可分出多個微血管形成腎小球，另一端出球小動脈在離開腎小體后繼續(xù)分支形成毛細(xì)血管網(wǎng)分布于腎小管周圍，與腎絡(luò)逐層細(xì)分、網(wǎng)狀分布十分相似。腎臟作為人體最重要的代謝器官，主要依靠腎小球選擇性地過濾血中的代謝產(chǎn)物，阻止有用成分的濾出，并借助腎小管將過濾液中的有用成分重吸收，這與中醫(yī)絡(luò)脈津血互換、營養(yǎng)代謝的功能相似。腎動脈各級分支形成的毛細(xì)血管袢與中醫(yī)“腎絡(luò)”在生理及病理特點上均具有相似性。見圖1。

圖1 “腎絡(luò)”-腎毛細(xì)血管生理及病理共性特點

3 DN 腎絡(luò)病的發(fā)生

消渴病久病腎絡(luò)失養(yǎng)，“病絡(luò)”初顯，腎臟功能失調(diào)，繼而痰、瘀漸成，損傷腎絡(luò)，終成“絡(luò)病”，符合“ 久病入絡(luò)”之說?！妒備洝费裕骸跋什【?，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”，指出消渴病日久損傷腎氣，從而影響腎臟的生理功能。初期DN 患者的病理改變及臨床癥狀并不明顯，癥狀排名前四的依次為乏力、腰酸、夜尿頻多、尿濁［8］，“五臟之傷，窮必及腎”，長期的氣血耗傷，導(dǎo)致腎絡(luò)空虛失養(yǎng)，其泌別清濁及津血互換的功能失常，符合“久病入絡(luò)”及絡(luò)病“初在經(jīng)在氣”的特點。隨著病邪深入，腎絡(luò)空虛，血枯津澀，氣血運行不利，痰瘀等病理產(chǎn)物化生并阻滯腎絡(luò)。現(xiàn)代研究證實，機體長期處于高糖狀態(tài)會引起大量大分子物質(zhì)在腎小球血管內(nèi)膜下聚集，腎臟出、入球小動脈血管彈性下降，腎小球動脈硬化，最終腎小球血流動力學(xué)發(fā)生改變［9］，符合腎絡(luò)瘀阻的病理表現(xiàn)。后期痰瘀等主要病理產(chǎn)物，又可作為繼發(fā)性病理因素，釀生濁毒，堆積腎絡(luò)，致絡(luò)痹不通，腎關(guān)不利，精微外漏，成為DN 致病及加重的因素。研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)瘀阻程度越嚴(yán)重，DN 的血液流變、脂質(zhì)代謝以及強收縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素的異常程度也越明顯［10］。

臨床上可見尿蛋白水平升高、血尿等腎濾過功能嚴(yán)重失常的癥狀表現(xiàn)，及腎小球基底膜及小動脈管壁增厚，結(jié)節(jié)性和彌漫性腎小球硬化等較為明顯的病理性改變?？梢?，DN 的臨床表現(xiàn)及病理變化、病勢均符合腎絡(luò)病特點及發(fā)展規(guī)律。因此，基于DN 絡(luò)虛有瘀的發(fā)病特點，可并施補益之品和通絡(luò)之藥以達(dá)通補之效，絡(luò)道得通，氣血得行，腎絡(luò)得以濡養(yǎng)，功能得以恢復(fù)，有利于病情好轉(zhuǎn)。見圖2。

圖2 基于DN “絡(luò)虛有瘀”核心病機確立“補虛通絡(luò)法”

4 補虛通絡(luò)法在DN 腎絡(luò)病中的應(yīng)用思路

目前補虛通絡(luò)法常以通絡(luò)藥、化瘀藥以及補益藥組合使用，且通絡(luò)藥與化瘀藥?；煜褂?。葉天士強調(diào)“理氣逐血，總之未能講究絡(luò)病功夫”“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣”。DN 之腎絡(luò)有瘀，并非局限于瘀血阻絡(luò)，還包含痰濁等病邪，通絡(luò)藥能在引藥入絡(luò)的同時搜剔絡(luò)中各種病邪，針對性地治療因絡(luò)脈自身病變與各種病理因素所致的絡(luò)脈瘀滯證以及后續(xù)產(chǎn)生的一系列病證，故在傳統(tǒng)化瘀藥的基礎(chǔ)上應(yīng)優(yōu)先考慮選用辛味、藤類、蟲類等通絡(luò)藥物，引藥入絡(luò)，起事半功倍之效。有研究證實通絡(luò)中藥（地龍、水蛭、全蝎）治療DN 時，在下調(diào)血尿素氮和保護腎功能等方面效果更優(yōu)于化瘀中藥（川芎、丹參）［11］，并且化瘀中藥（川芎、丹參）和通絡(luò)中藥（地龍、水蛭、全蝎）配合使用在延緩DN 病程進(jìn)展的效果上要比2 組單獨使用更佳，作用機制在于上調(diào)腎臟組織P-cadherin 的表達(dá)，下調(diào)TRPC6蛋白的表達(dá)起維持足細(xì)胞穩(wěn)定性［11-12］。補虛通絡(luò)藥對在治療DN 上亦突顯優(yōu)勢，比如黃芪-水蛭作為益氣活血通絡(luò)藥對，對DN 大鼠炎癥反應(yīng)、腎臟纖維化等有明顯的抑制作用，其作用機制可能與其抑制IL-1β 及C-Ⅳ信號通路的表達(dá)等有關(guān)［13］。又如黃芪當(dāng)歸配伍對氣虛血瘀型 DN 具有良好的預(yù)防和保護作用，能明顯減少蛋白尿、改善腎功能、減輕糖尿病小鼠腎臟損傷，與其激活小鼠腎臟Nrf2/HO-1 通路有關(guān)［14］。在具體運用中，可在辨析DN病位的特殊性及“絡(luò)虛有瘀”的病機特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論靈活指導(dǎo)用藥，做到補應(yīng)通補、氣機不滯，通而有度、無損氣血。

4.1結(jié)合苦欲補瀉理論 《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言：“夫五臟之苦欲補瀉，乃用藥第一義也?！蔽迮K苦欲補瀉理論是根據(jù)臟腑喜惡用藥，通過調(diào)治臟腑之偏達(dá)到治療疾病的效果?！端貑枴吩唬骸澳I苦燥，急食辛以潤之；腎欲堅，急食苦以堅之”，腎臟所苦代表的是腎臟功能失調(diào)所表現(xiàn)出的某種病理特征［15］。DN 久病入絡(luò)，影響絡(luò)脈功能，致其滲化津液的功能下降，出現(xiàn)“腎燥”，可用辛味藥達(dá)到“辛以潤之”的目的，葉天士亦提出“絡(luò)以辛為瀉”的治則。臨床應(yīng)用時當(dāng)根據(jù)DN 具體病情來選藥定量，辛味藥所占組方比例應(yīng)隨癥狀相應(yīng)改變。如DN 患者早期常以腎氣陰兩虛為主，益氣養(yǎng)陰同時只宜少佐辛溫或辛香之品（如桂枝、乳香等），借其辛味流動之性助津血輸布，起流氣暢絡(luò)之效；病至中期，陰虛日久及陽，出現(xiàn)腎陽不足，痰瘀互結(jié)，腎絡(luò)瘀阻更甚，治療當(dāng)以補虛、祛邪通絡(luò)并重。補虛可用附子、桂枝等以辛溫入絡(luò)，溫補腎臟，并以味辛質(zhì)潤之品（如桃仁、當(dāng)歸等）化瘀通絡(luò)又滋養(yǎng)陰血，使祛邪不傷正；病至后期以陰陽兩虛為主，此期機體已虛損嚴(yán)重，不宜蠻補，宜在補益藥中酌加一兩味辛味的風(fēng)藥如僵蠶、蟬蛻等增加療效，辛甘以補氣，辛潤以養(yǎng)陰，藥理研究亦證實多數(shù)辛味風(fēng)藥具有明顯抗血小板凝聚、降低血液黏稠度等作用［16］。

4.2結(jié)合衛(wèi)氣營血理論 脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，營衛(wèi)“由絡(luò)以通，交會生化”，營衛(wèi)二者通過脈絡(luò)末端之孫絡(luò)進(jìn)行氣血津液的相互轉(zhuǎn)化，從而濡養(yǎng)臟腑肢節(jié)，進(jìn)行物質(zhì)能量信息交換，以維持人體陰陽平衡協(xié)調(diào)［17］。《素問·痹論》載：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通。”闡明病久入絡(luò)可導(dǎo)致營衛(wèi)運行不暢的病機變化，又因營衛(wèi)和氣血互為體用相關(guān)，營體從血論、衛(wèi)體從氣論，調(diào)營衛(wèi)即為調(diào)氣血［18］。故調(diào)養(yǎng)脈絡(luò)營衛(wèi)則使氣血化生、運行通暢，亦是“補虛通絡(luò)”的體現(xiàn)。因此，對于久病腎絡(luò)虛滯的DN 患者，亦可通過調(diào)和營衛(wèi)，使氣血以行，脈絡(luò)以通，恢復(fù)其氣熙、血濡之功。臨證多依據(jù)DN 營衛(wèi)虧虛、營血瘀滯以及衛(wèi)氣郁閉等基本病機的輕重用藥。針對營衛(wèi)虧虛，多以榮養(yǎng)脈絡(luò)之品化生營衛(wèi)之源，助生氣血，濡養(yǎng)脈體，主要以當(dāng)歸、熟地黃等補益營血，人參、黃芪等以益氣固衛(wèi)；營血瘀滯者多用活血通絡(luò)之品如川芎、丹參等，若日久阻滯絡(luò)脈可用蟲類藥物如僵蠶、水蛭等搜剔絡(luò)瘀，衛(wèi)氣郁而化熱者多用黃芩、大黃等清熱之品以宣暢衛(wèi)氣；DN 后期營衛(wèi)氣化失常出現(xiàn)水腫多選用附子、肉桂等以溫衛(wèi)陽通絡(luò)化氣行水，并可隨證使用鱉甲等補陰潛陽通絡(luò)藥。

4.3結(jié)合治未病理論 《靈樞》明言：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！睓C體自身正氣不足，五臟虛損是DN發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，以脾臟虛弱最為關(guān)鍵?！镀⑽刚摗吩唬骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。”此處“元氣”即為正氣，脾為后天之本，氣血生化之源，積極調(diào)養(yǎng)脾胃之氣，滋養(yǎng)元氣，以后天充養(yǎng)先天。且因“代謝記憶”等效應(yīng)的影響，DN 的治療應(yīng)重在早期干預(yù)，防止其向終末期發(fā)展，因此可結(jié)合皮膚針、刺絡(luò)等絡(luò)脈治法，通調(diào)脈絡(luò)，預(yù)防其由淺入深向腎絡(luò)發(fā)展，先安未受邪之地，即為未病先防之理。在DN 的整個病程中，“絡(luò)虛”和“絡(luò)瘀”不斷相互作用變生諸證，因此清楚地了解 DN 病情發(fā)展中不同階段的病因病機，有針對性地治療，可有效阻斷病勢，達(dá)到既病防變目的。臨床根據(jù)病情需要可輔以針灸治療，一方面灸療所用艾葉其味辛性溫，可走竄經(jīng)絡(luò)直達(dá)病絡(luò)，有疏通經(jīng)絡(luò)之效；另一方面針刺即以通絡(luò)法，能有效改善DN 模型小鼠的腎臟微血管血流，緩解微血管炎癥損傷，降低血液黏稠度，并最終改善腎絡(luò)瘀阻［19］，全程維持其“絡(luò)通”狀態(tài)，是防止病情進(jìn)展的有力保證。若DN 患者病情達(dá)到穩(wěn)定期、癥狀改善時，可囑患者長期服用丸劑以鞏固治療，此劑型對于該期的治療既能防止絡(luò)脈瘀阻，又可緩消緩磨，化瘀不留痕。對于絡(luò)脈瘀阻嚴(yán)重者，可以蟲類藥為主制成丸劑以緩行攻絡(luò)、通補并施；瘀滯較輕者，可用桃仁、桂枝等草木類制成丸劑治之，不必用蟲類藥。臨證結(jié)合“治未病”理論指導(dǎo)防治DN，可有效預(yù)防DN 的發(fā)生，延緩其病程發(fā)展，防患新起并發(fā)癥于未然。

5 小 結(jié)

本文深入研究腎絡(luò)病本質(zhì)及其特征，探索DN與腎絡(luò)病在發(fā)病機制上的共性，為DN 以絡(luò)論治提供依據(jù)?；贒N 絡(luò)虛有瘀的病機特點，探尋補虛通絡(luò)法在DN 以絡(luò)論治中的臨床應(yīng)用法度，在辨析化瘀藥和通絡(luò)藥治療瘀阻絡(luò)脈差異的基礎(chǔ)上，重視通絡(luò)藥物的應(yīng)用，靈活運用補虛通絡(luò)法，并將絡(luò)病理論與相關(guān)中醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“防治結(jié)合”的優(yōu)勢作用，以期為DN 防治提供進(jìn)一步的理論指導(dǎo)。