創(chuàng)傷骨折患者為什么會與DVT有關(guān)

大部分創(chuàng)傷骨折患者，尤其是下肢骨折患者，需要長期臥床，極有可能出現(xiàn)下肢肌肉松弛和靜脈回流減慢的情況。患者如果為下肢骨折，那么骨折部位軟組織會出現(xiàn)腫脹，又或者骨折手術(shù)后對靜脈回流進(jìn)行壓迫阻礙，很容易導(dǎo)致DVT。

臨床進(jìn)行下肢骨折治療后，患者如果長期臥床，醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬應(yīng)密切注意其是否出現(xiàn)了小腿的腫脹和下肢水腫，尤其是不明原因的疼痛，無論是感覺到肌肉疼痛，還是按壓后疼痛，都有可能與DVT關(guān)系密切。此外，皮膚的顏色改變或明顯肉眼觀察到皮下靜脈擴(kuò)張，也應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)師檢查這種異常狀態(tài)。

在創(chuàng)傷骨折進(jìn)行手術(shù)以后，如果出現(xiàn)異常狀態(tài)，要及時(shí)進(jìn)行診斷。在沒有異常出現(xiàn)的情況下，也要及時(shí)檢查是否有凝血機(jī)制的異常，同時(shí)通過超聲診斷或危險(xiǎn)因素評估，觀察血液瘀滯和血管內(nèi)皮損傷情況，如發(fā)現(xiàn)有患DVT的預(yù)兆或者可能性，要及時(shí)采取措施，降低發(fā)生率或及早預(yù)防。

心電監(jiān)護(hù)對于預(yù)防/觀察創(chuàng)傷骨折術(shù)后DVT的作用

首先要認(rèn)識到創(chuàng)傷骨折后患者需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的主要原因，大部分患者在骨折的劇烈疼痛或遭受暴力過程中處于高度的緊張和恐懼狀態(tài)，人體為了適應(yīng)這種緊張恐懼感，就會出現(xiàn)全身性的應(yīng)激反應(yīng)。

創(chuàng)傷骨折患者多數(shù)是老年人，他們的身體在全身應(yīng)激情況下會釋放大量的兒茶酚胺，直接對心肌造成損害。而在一些較為嚴(yán)重的車禍現(xiàn)場，很多被搶救的病人由于開放性骨折導(dǎo)致失血過多，會出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過速和心肌缺血缺氧，這個(gè)過程中心電監(jiān)護(hù)就顯得極為重要。同時(shí)，部分復(fù)雜或嚴(yán)重骨折會導(dǎo)致患者身體出現(xiàn)局部反應(yīng)，甚至可能會引起全身異常，此時(shí)心電監(jiān)護(hù)就可發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)明顯的異常心電圖，幫助醫(yī)師進(jìn)行及早診斷和治療。

如果創(chuàng)傷骨折患者又并發(fā)了下肢DVT，那么這種“沉默的疾病”在不經(jīng)意之間就可能會演變?yōu)榧毙苑嗡ㄈ?，這種常見的心血管急危重癥本身就沒有特異性，如果不進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，很容易出現(xiàn)漏診和誤診，最終造成嚴(yán)重后果。

下肢DVT患者應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)的重要意義

目前在諸多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的臨床檢測手段中，心電監(jiān)護(hù)是簡單且無創(chuàng)的檢查，并且由于整個(gè)檢測手段方便快捷，對于預(yù)防和診斷一些急性疾病有著十分重要的作用。尤其是對于很難及時(shí)辨別的急性肺栓塞診斷，可以通過心電圖捕捉到一些蛛絲馬跡。

如果創(chuàng)傷骨折患者在長期臥床后，在沒有基礎(chǔ)疾病的情況下或無原因出現(xiàn)三聯(lián)征，其典型癥狀為胸痛、咯血、呼吸困難，其余癥狀包括暈厥、發(fā)熱、單側(cè)肢體腫脹等，考慮可能是急性肺栓塞。急性肺栓塞的確診手段包括肺動(dòng)脈CT、肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影等。監(jiān)護(hù)人員用心電圖來監(jiān)護(hù)急性肺栓塞變化有重要意義。

心肌缺血或者低氧血癥后心電圖有何表現(xiàn)

急性肺栓塞病人會有呼吸困難的癥狀，因此出現(xiàn)低氧血癥是較為常見的，同時(shí)也可能出現(xiàn)心肌缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺氧。因此，在發(fā)現(xiàn)患者心率為90次/分鐘時(shí)，要注意密切觀察SIQIIITIII征（急性肺栓塞的主要心電圖變化，也是急性肺栓塞患者心電圖的典型變化 ），并關(guān)注是否出現(xiàn)ST段的抬高，此階段ST段改變<1毫米，又或者在前、下與側(cè)壁各導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段的壓低。其中T波也要進(jìn)行變化的觀察，一般會直接出現(xiàn)對稱性T波倒置，因此患者如果病情嚴(yán)重的情況下，就需要觀察V1-V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置，同樣是心肌缺氧缺血，鑒別診斷時(shí)就要觀察T波倒置程度，急性肺栓塞病人一般是由右向左，有特殊變化，會逐漸變淺。

急性肺栓塞后急性右心擴(kuò)張心電圖有何表現(xiàn)

急性右心擴(kuò)張同樣會出現(xiàn)SIQIIITIII征，鑒別過程需要觀察電軸和右束支，前者會出現(xiàn)右偏，而后者會出現(xiàn)阻滯。在臨床上也會發(fā)現(xiàn)有部分左偏，需要結(jié)合肺栓塞的右束支進(jìn)行觀察。目前出現(xiàn)肺栓塞后右束支的阻滯不會持續(xù)過長，但是也有少數(shù)病人在出現(xiàn)肺栓塞后數(shù)月至數(shù)年沒有發(fā)生好轉(zhuǎn)，整體來說右束支的阻滯發(fā)生率較高，一般為80%左右。

急性肺栓塞后肺動(dòng)脈高壓心電圖有何表現(xiàn)

肺動(dòng)脈高壓意味著肺型P波，也就是可發(fā)現(xiàn)II導(dǎo)聯(lián)，在時(shí)限正常的情況下診斷≥0.25 毫伏，目前在肺栓塞病例中還是較為常見的，一般占比為2%～30%。同時(shí)會有房性心律失常。

急性肺栓塞后右心負(fù)荷增加心電圖有何表現(xiàn)

右心負(fù)荷增加心電圖并不是特異表現(xiàn)，其呈現(xiàn)出的aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高，以及急性肺栓塞后出現(xiàn)的ST段抬高是正常人也可能會出現(xiàn)的，同時(shí)也很難根據(jù)這一心電圖與其他疾病做鑒別。因此建議先觀察，看是否有更多的情況出現(xiàn)。對于這一情況可通過Daniel心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，以精準(zhǔn)診斷急性肺栓塞。

在整個(gè)創(chuàng)傷骨折患者/下肢DVT患者的管理過程中，心電監(jiān)護(hù)作為一項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測手段，有助于提供全面的心臟健康信息，為醫(yī)護(hù)人員制定有效的治療計(jì)劃和監(jiān)測方案提供支持。同時(shí)，密切關(guān)注心電圖的變化有助于及早發(fā)現(xiàn)潛在的心血管問題，提高患者的安全性和康復(fù)率。

作者單位|上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院