柯佳寧,劉 穎

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700)

周超凡(1936—),全國(guó)名中醫(yī),首都國(guó)醫(yī)名師,四屆全國(guó)政協(xié)委員,五屆藥典委員,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所二級(jí)研究員。出生于五代中醫(yī)世家,幼承庭訓(xùn),從事中藥藥理研究23年,治則治法研究24年,一直致力于醫(yī)藥圓融思想的探索與研究,如今86歲高齡仍未脫離臨床。他不僅僅是“理論家”“臨床家”“中藥學(xué)家”,更是“圓融大家”。

圓融為佛教語(yǔ),意為破除偏執(zhí)、圓滿融通。從華嚴(yán)宗教哲學(xué)的理理圓融、理事圓融、事事圓融[1],到朱熹的引醫(yī)入理,再到朱丹溪、趙獻(xiàn)可的援理入醫(yī)[2],周老師十分注重諸子百家思想與中醫(yī)理論的圓滿融通。本文聚焦醫(yī)藥圓融,探索其在辨證論治中的發(fā)展?！搬t(yī)藥圓融”思想,包括醫(yī)藥皆精,方藥并重,身心同調(diào),中西匯通,道術(shù)互參。周老師是“醫(yī)藥圓融”的典范,其方具醫(yī)之理,醫(yī)為方之用,方與理合,藥與法會(huì),藥方法理渾然一體;他致力于傳統(tǒng)藥性理論研究,探索“醫(yī)”與“藥”圓融;開(kāi)創(chuàng)治則學(xué)科體系,探索“辨”與“治”圓融;創(chuàng)造性將辨藥理論融入辨證施治,實(shí)現(xiàn)“藥”與“治”圓融。

1 致力于傳統(tǒng)藥性理論研究,探索“醫(yī)”與“藥”圓融

傳統(tǒng)中藥藥性是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下總結(jié)的反映藥物及其作用性質(zhì)的概念。中藥藥性理論是研究中藥藥性的形成機(jī)制及運(yùn)用規(guī)律的理論,包括“四氣”“五味”“歸經(jīng)”“升降沉浮”“有毒無(wú)毒”等,是在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中形成對(duì)動(dòng)物、植物以及礦物的認(rèn)識(shí),是有別于現(xiàn)代化學(xué)藥物的根本特征。傳統(tǒng)藥性理論源于臨床,用于臨床,是連接“醫(yī)”與“藥”圓融的橋梁。中藥藥性理論具有復(fù)雜性的特征,體現(xiàn)在以下兩點(diǎn):第一,藥性的形成具有多源性特征,其確定時(shí)期不唯一,途徑不唯一,對(duì)應(yīng)的功效作用不唯一; 第二,藥性的表達(dá)具有多樣性特征,不僅表征多樣,而且表達(dá)的影響因素多樣。

1.1 傳統(tǒng)藥性理論是“醫(yī)”與“藥”的橋梁

如何更好地發(fā)揮傳統(tǒng)藥性理論的橋梁作用,把傳統(tǒng)藥性理論傳承好、發(fā)展好、利用好是醫(yī)藥圓融的重要組成部分。中藥藥性理論與中醫(yī)醫(yī)理(病因病機(jī)、治則治法、理法方藥等)有很多相通之處。比如“寒熱溫涼”不僅表示中藥的四氣,也可表達(dá)病因的性質(zhì)以及病機(jī)的屬性;五味則是“以偏糾偏”治療原則的體現(xiàn);“升降浮沉”則完美呈現(xiàn)了中醫(yī)的氣機(jī)理論;藥味歸經(jīng)則與病位相通。

1.2 基于藥性理論,倡導(dǎo)“兩一致,三圓融”

周老師認(rèn)為傳統(tǒng)藥性理論具有局限性,必須與時(shí)俱進(jìn)加強(qiáng)傳統(tǒng)藥性理論的現(xiàn)代研究。他特別強(qiáng)調(diào)“兩一致,三圓融”?！皟梢恢隆敝?jìng)鹘y(tǒng)藥性理論與中醫(yī)理法方藥相一致,現(xiàn)代藥理學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐相一致,發(fā)揮所長(zhǎng),將其有機(jī)結(jié)合,方能提高臨床用藥的準(zhǔn)確性及可靠性。在以上一致性的基礎(chǔ)上,探索醫(yī)藥圓融、中西圓融、古今圓融?，F(xiàn)代藥理研究能夠通過(guò)探索中草藥的有效成分、組分實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)藥性的回歸,在此基礎(chǔ)上臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證其有效劑量,辨癥、辨病、辨證、傳統(tǒng)藥性及現(xiàn)代藥理有機(jī)融合,實(shí)現(xiàn)臨床診療思維及臨床療效的整體提高[3]。

2 致力于中醫(yī)治則體系建設(shè),探索“辨”與“治”圓融

從1985年開(kāi)始,周老師一直致力于治則治法研究,他籌建治則治法研究室,帶領(lǐng)研究人員查閱中醫(yī)書(shū)籍3 000余種,經(jīng)比較,篩選出300余種醫(yī)籍,收集整理出歷代中醫(yī)治則的精要,編寫(xiě)出版《歷代中醫(yī)治則精粹》,開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)治則學(xué)文獻(xiàn)研究的先河?！吨嗅t(yī)治則學(xué)》作為其姊妹篇,則從中醫(yī)治則的理論體系上著手,闡明了中醫(yī)治則學(xué)上的理論問(wèn)題,豐富完善了中醫(yī)治則理論。

周老師在治則治法領(lǐng)域的深耕幾十年,規(guī)范了中醫(yī)治則的定義,擴(kuò)大治則的內(nèi)涵和外延;提出治則的多層次性;厘清中醫(yī)的治療思想、治療原則、治療方法三者之間的關(guān)系,建立中醫(yī)治則學(xué)科體系。

周老師認(rèn)為,中醫(yī)診法有思想、有原則、有方法,思想和原則是道的層面,望、問(wèn)、聞、切是術(shù)的層面。中醫(yī)診法重在“辨”,治則治法重在“治”。“辨”“治”并不分離,“辨”是“治”的基礎(chǔ),“辨”以中醫(yī)診法為依據(jù),“治”以中醫(yī)治則治法為原則。中醫(yī)診法與治則治法互為補(bǔ)充,中醫(yī)診法為治則治法的確立提供依據(jù),治則治法修正中醫(yī)診法辨證的誤差。離開(kāi)治則,單純辨證,難以確定所收集信息的真實(shí)性,必須依靠治則加以校正和完善。治則是對(duì)中醫(yī)診法收集信息真實(shí)性的驗(yàn)證。中醫(yī)治則作為橋梁學(xué)科,是“辨”與“治”圓融的關(guān)鍵。

3 創(chuàng)新性地將辨藥理論融入辨證施治,構(gòu)建四維辨證體系

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期中醫(yī)辨病論治思想已經(jīng)萌芽,在此基礎(chǔ)上《傷寒雜病論》奠定了辨病論治體系。晉唐時(shí)期得到進(jìn)一步的發(fā)展,直至宋金元時(shí)期真正確立了辨證論治在中醫(yī)理論中的核心地位。以前人經(jīng)驗(yàn)為參照,近現(xiàn)代醫(yī)家在繼承的基礎(chǔ)上對(duì)辨病及辨證原則也有新的思考[4]。周老師結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和中藥學(xué)研究經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)造性地將辨藥理論融入辨證施治,建立辨癥、辨病、辨證與辨藥四維辨證體系。

3.1 四個(gè)維度既相對(duì)獨(dú)立又相互圓融

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本思想之一,辨癥、辨病、辨證與辨藥四者切入角度不同,思辨過(guò)程不同,應(yīng)用時(shí)間不同,但是指導(dǎo)思想相同,追求目標(biāo)相同,都是在辨證論治思想指導(dǎo)下,達(dá)到解決臨床實(shí)際問(wèn)題的目標(biāo)。辨癥是以癥狀為主要矛盾,解決或者部分解決當(dāng)下的臨床問(wèn)題;辨病則是根據(jù)特定疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸制定的診療方案;辨證辨析某一病理階段的癥狀表現(xiàn),最能體現(xiàn)中醫(yī)的臨床思維。辨藥則是在醫(yī)藥圓融思想指導(dǎo)下,結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究,針對(duì)癥、證、病應(yīng)用的特效藥。辨病是全病程的管理,貫穿整個(gè)診療過(guò)程,辨證則是對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的認(rèn)識(shí),辨癥和辨藥則是診療活動(dòng)中某一時(shí)刻的思辨內(nèi)容。四個(gè)維度既相對(duì)獨(dú)立又相互圓融,共同完成疾病的診療過(guò)程。

3.2 四維辨證要遵循有序原則

四維辨證在整體觀念的指導(dǎo)下,要遵循有序原則。中醫(yī)診療過(guò)程是思辨過(guò)程,思辨過(guò)程是有序的,不是雜亂無(wú)章的,根據(jù)主要矛盾或者矛盾的主要方面確定先后順序。如在辨病較困難的情況下,有時(shí)可通過(guò)辨證取得療效,亦可通過(guò)辨癥,急則治其標(biāo),解決患者當(dāng)下癥狀。辨癥治療的針對(duì)性,即中醫(yī)治療疾病首要是對(duì)主癥治療。病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí),應(yīng)采取“先辨病(包括中醫(yī)的疾病和西醫(yī)的疾病),后辨證”的辨證模式,有利于對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程進(jìn)行整體把握,它是以時(shí)間軸縱向觀察疾病的,可實(shí)現(xiàn)時(shí)間軸的全覆蓋;辨證論治則是疾病某一階段病理改變,從橫向觀察,時(shí)間軸相對(duì)較短;辨病與辨證相結(jié)合,縱橫交錯(cuò)看得更清楚,有助于厘清疾病本質(zhì),有助于中藥的臨證應(yīng)用和提高療效”[3]。審時(shí)度勢(shì)、順勢(shì)而為思想要貫穿四維辨證的全過(guò)程。

4 四維辨證體系下的五性原則

為更好地服務(wù)于臨床,達(dá)到精準(zhǔn)用藥,減少毒副作用的最佳治療效果,周老在四維辨證的基礎(chǔ)上,提出了辨證的五性原則:辨癥的針對(duì)性、辨證的重要性、辨病的靈活性、辨藥的精準(zhǔn)性以及臨證的科學(xué)性。

4.1 辨癥治療的針對(duì)性

“癥”這里所指的是癥狀和體征,是機(jī)體最直觀的外在表現(xiàn),也是診療過(guò)程的開(kāi)始。相對(duì)于疾病而言,癥狀和體征是疾病之表象。對(duì)癥治療的意義在于:當(dāng)某一癥狀和體征或一組癥狀群表現(xiàn)突出,病勢(shì)危急,病位不清時(shí),通過(guò)對(duì)癥治療迅速緩解緊急之勢(shì),以解燃眉之急。歷代醫(yī)家多有推崇對(duì)癥治療的,歷代本草學(xué)著作以功效主治的方式作記載,也充分體現(xiàn)了對(duì)癥治療在臨床實(shí)踐中的重要地位,如烏頭止痛、麻黃平喘、當(dāng)歸調(diào)經(jīng)、黃連止痢、半夏止嘔等等。臨床診療中遇到疑難雜癥及危急重癥,難以準(zhǔn)確把握疾病的病機(jī)及進(jìn)程時(shí),可針對(duì)主要癥狀治療,如水腫、反復(fù)低熱、周身疼痛、喘促、嘔吐等癥狀的治療,不僅可以因勢(shì)利導(dǎo)、順勢(shì)而為,甚至可截?cái)嗯まD(zhuǎn),阻斷疾病進(jìn)展,收到出奇制勝的臨床療效。

4.2 辨證治療的重要性

辨證治療是針對(duì)中醫(yī)所特有的“證”發(fā)揮治療作用的臨床思維?！白C”是中醫(yī)學(xué)特色,體現(xiàn)中醫(yī)臨床思辨過(guò)程,是對(duì)疾病所處一定階段的病因、病性、病勢(shì)、病位等作出的綜合性概括,是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下對(duì)患者就診時(shí)作出的綜合判斷。辨證準(zhǔn)確是臨床實(shí)踐第一要?jiǎng)?wù),在明確辨證的前提下遣方用藥,才能收到預(yù)期的臨床治療效果。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的顯著特征,方證對(duì)應(yīng)和藥證對(duì)應(yīng)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用得最為普遍,也最為有效。對(duì)證治療功效的闡釋在中藥各類功效中居主導(dǎo)地位,最為主要,數(shù)量最多,也是臨床中藥學(xué)研究的重點(diǎn),如三七活血化瘀、黃柏滋陰降火、茯苓健脾滲濕等。對(duì)證治療功效是藥理學(xué)研究的基礎(chǔ),也是臨床用藥的主要依據(jù),不但理論價(jià)值重大,也是提高臨床療效的關(guān)鍵。

4.3 辨病治療的特異性

辨病治療也需衷中參西,不僅要辨中醫(yī)之病,也要辨西醫(yī)之病,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),西醫(yī)辨病可以為中醫(yī)臨床辨治提供一定的思路和方向,有利于提高臨床治療的特異性。

近年來(lái),中西醫(yī)結(jié)合的臨床診療模式逐漸被越來(lái)越多的中醫(yī)及中西醫(yī)學(xué)者認(rèn)可。將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”同中醫(yī)辨證論治的“證”相結(jié)合,以“病”為綱,以“證”為目的,這種相對(duì)成熟的中西醫(yī)結(jié)合診療模式能夠促進(jìn)中醫(yī)臨床研究的發(fā)展。但臨床實(shí)踐中以此指導(dǎo)慢性復(fù)雜性疾病仍存在一些問(wèn)題,制約了辨病治療的發(fā)展與應(yīng)用,周老師一直強(qiáng)調(diào)任何一種理論、方法都有其適用范圍,不能包打天下,辨病治療也應(yīng)是有所為、有所不為。

4.4 辨藥施治的精準(zhǔn)性

周老師將中藥特效藥定義為使用安全、無(wú)明顯毒副作用,且對(duì)某些病、證、癥有較強(qiáng)的針對(duì)性和很好的治療效果,甚至能治愈某些疾病的一類藥物的總稱。中醫(yī)治病在強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治的同時(shí),還重視專方專藥的應(yīng)用,這就決定了中藥特效藥和西藥特效藥有較大的不同,即中藥特效藥不以對(duì)抗作用為首要的、唯一的出發(fā)點(diǎn),而是以治愈疾病為最終目的。周老師強(qiáng)調(diào)中藥特效藥的使用是提高臨床療效的重要環(huán)節(jié)。

中藥特效藥不僅來(lái)源于人用經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),也可來(lái)源于臨床藥理學(xué)支持,或者網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的發(fā)現(xiàn)。在臨床應(yīng)用時(shí),首先強(qiáng)調(diào)療效好,無(wú)明顯毒副作用,治愈率高。它可以是一味藥、一個(gè)藥對(duì),也可以是一個(gè)復(fù)方或有效成分,可以對(duì)證,可以對(duì)病,也可以對(duì)癥,也可以對(duì)因。這也表明了中藥特效藥具有使用方便、效如桴鼓、易于推廣的特點(diǎn)[5]。

周老師指出,特效藥的研究和臨床應(yīng)用可從“單用特效藥建功”“配伍特效藥奏效”“使用特效藥組方”方面入手,途徑可以分為“臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合”“現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)篩選”兩種。特效藥的研究具有以下意義:第一對(duì)于老藥新用,有利于中藥資源的合理開(kāi)發(fā)和利用,以最小的成本產(chǎn)生最大的效益;第二可以精減大處方,提高臨床用藥的效力;第三精準(zhǔn)掌握主藥化學(xué)成分及藥理作用,為說(shuō)明白、講清楚中醫(yī)藥的作用機(jī)制奠定良好的基礎(chǔ),對(duì)于促進(jìn)中醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)相互接軌,推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界具有重要作用[5]。

4.5 臨證用藥的靈活性

臨證用藥的具有靈活性,體現(xiàn)在以下幾方面:第一,三因制宜即因人、因地、因時(shí)制宜。早在《素問(wèn)·異法方宜論篇》中記載“地勢(shì)使然”,論證自然環(huán)境、季節(jié)氣候、生活方式等不同,臨證用藥也有不同的道理。第二,從醫(yī)者角度講臨證用藥屬于認(rèn)知層面,基于醫(yī)者對(duì)疾病的思辨能力,決定于知識(shí)積累和個(gè)人經(jīng)驗(yàn),面對(duì)同一個(gè)病人,每個(gè)醫(yī)者的處方不盡相同。第三,從診治過(guò)程看,臨證用藥要不斷變化,特別是一些急性病或者某些疾病的初始階段。病情、病勢(shì)瞬息萬(wàn)變,臨證用藥也應(yīng)及時(shí)調(diào)整,隨證治之。第四,中藥中相同功能主治的品種很多,各種繁雜的中藥中,選擇出最適合病人的中藥,不溫不火,不疾不徐,恰到好處,減去與病人身體不和諧的藥味,盡可能使用最合適病人病情的中藥,避免因用藥而加藥,力求藥盡其用,一箭雙雕,一石多鳥(niǎo)。

5 結(jié)語(yǔ)

周老師在大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,一直努力探索溝通中藥、理論、臨床三者的橋梁,構(gòu)建中藥、理論、臨床三者圓融的理論體系,正如黃璐琦院士在文章中所說(shuō)“在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,不斷驗(yàn)證、升華中醫(yī)藥知識(shí),形成新的理論,將新理論用于指導(dǎo)實(shí)踐并繼續(xù)接受實(shí)踐的檢驗(yàn),進(jìn)而促進(jìn)中醫(yī)藥理論的不斷發(fā)展與完善”[6]。周老師認(rèn)為當(dāng)今時(shí)代多種醫(yī)學(xué)并存,西醫(yī)已成為世界主流醫(yī)學(xué),中醫(yī)學(xué)作為重要組成部分,應(yīng)在圓融思想的指導(dǎo)下,積極融入世界醫(yī)學(xué)體系。積極倡導(dǎo)醫(yī)藥圓融、中西圓融、古今圓融,實(shí)現(xiàn)古為今用、他為我用、洋為中用;融合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),多層次、多角度、多靶點(diǎn)地深入融合,打破醫(yī)藥、古今、中西之間的壁壘,才能實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥創(chuàng)新性發(fā)展,為人民的健康保駕護(hù)航。