古豫蕾,劉文禮,徐江雁

(河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州 450000)

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease, DKD)作為糖尿病主要的微血管并發(fā)癥,其患病人數(shù)逐年增加,是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因。目前本病尚無特異性療法,尋求更有效的治療措施仍是當(dāng)今的研究熱點(diǎn),疾病早期是病情發(fā)生轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),因此對早期的研究為重中之重。

此病在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無相應(yīng)名稱記載,根據(jù)發(fā)病原因及癥狀特征,可將早期階段歸屬于消渴病中的下消范疇。關(guān)于病因病機(jī),《靈樞·五變》中“五臟皆柔弱者,善病消癉”[1]171,即已明確五臟功能失調(diào)是引起消渴病發(fā)生的內(nèi)在因素,后又詳細(xì)論述了多種導(dǎo)致五臟失常,并表現(xiàn)為陰津虧損、燥熱偏盛的病因,如“數(shù)食甘美而多肥”[2]75、“怒則氣逆上”[1]171等,可見消渴一疾本虛標(biāo)實(shí)?？偨Y(jié)辨治消渴的用藥規(guī)律[3-4],發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家喜用黃芪,在中、下消的辨治中尤為多用,特別是下消之癥。黃芪作為補(bǔ)氣諸藥之最,在以陰虛燥熱表現(xiàn)為主的疾病中運(yùn)用廣泛,其作用機(jī)理值得探討?；诖?本文欲從氣陰關(guān)系,厘清黃芪在早期糖尿病腎臟疾病治療中發(fā)揮的作用,為此病運(yùn)用黃芪提供完整的理論依據(jù),挖掘特色中藥。

1 梳早期糖尿病腎臟疾病的病機(jī)病證特點(diǎn)

1.1 疾病內(nèi)因?yàn)槲迮K失調(diào)

《靈樞·五變》言“五臟皆柔弱者,善病消癉”[1]171,總括五臟功能失調(diào)是消渴病的內(nèi)在因素?！鹅`樞·本臟》詳論“心脆則善病消癉熱中……肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則苦病消癉易傷”[1]175,揭示不同臟腑的虛損,均會(huì)導(dǎo)致消渴的發(fā)生。本乎五臟之間息息相關(guān),一臟虛損,往往累及他臟,因而消渴之上、中、下消,其主證表現(xiàn)雖有差別,但五臟功能失調(diào)是其共性。

1.2 病機(jī)核心為腎中精氣虧虛

糖尿病腎臟疾病是由糖尿病遷延而來,病位在腎,其早期癥狀與古籍中論述的下消最為相似。下消腎也,因此腎臟虧虛、功能失調(diào),是糖尿病腎臟疾病的核心病機(jī)。

腎為五臟之本,腎精為本中之本?！端貑枴吩啤胺蚓?身之本也”[2]7,“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也”[2]16,“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”[2]2。精為人體生命活動(dòng)的根本動(dòng)力,腎為貯精之所,受納五臟六腑一身之精,五臟盛衰與腎精充虧密切相關(guān)。糖尿病腎臟疾病以五臟功能失調(diào)為發(fā)病內(nèi)因,腎中之精本就不得盈滿;此病又由糖尿病遷延而來,病機(jī)亦在陰虛燥熱的基礎(chǔ)上發(fā)展,火爍日久耗傷陰精,致使腎臟陰虧精乏,加重腎精虧虛。精能化氣,腎精化生腎氣,腎精有一分不足則腎氣有一分衰微,即所謂“元精失則元?dú)獠簧盵5]21;另受長期火熱之邪的侵?jǐn)_,致使壯火食氣,進(jìn)一步加劇腎中元?dú)獾暮膿p。因此,腎中精氣虧虛是其病機(jī)關(guān)鍵。

1.3 病證特點(diǎn)為氣損津傷

基于病機(jī)特點(diǎn),結(jié)合臨床表現(xiàn),早期糖尿病腎臟疾病的患者多呈現(xiàn)出氣損津傷的病象。

當(dāng)腎中精氣不足時(shí),一則封藏失司,使精氣下泄、精微外漏,出現(xiàn)尿濁的早期典型特征;二則固攝無權(quán),使膀胱失約,以小便頻多為主要臨床表現(xiàn);三則納氣無力,一身之氣隨之而虛,出現(xiàn)氣短懶言、神疲乏力等全身癥狀。

基于五臟相關(guān),在糖尿病腎臟疾病的發(fā)展過程中,涉及臟腑不獨(dú)腎。腎屬水,肝屬木,腎水生養(yǎng)肝木,倘腎陰不足,無以涵養(yǎng)肝木,水不涵木直接導(dǎo)致肝陰不足,肝臟陰液虧損,則失于濡潤而虛熱內(nèi)擾;腎陰虧虛,腎水無以滋養(yǎng)心陰,則心火相對亦旺,偏亢于上反下耗腎陰,心火熾甚,移熱爍金,又令肺燥津傷;五臟六腑之津失去腎陰濡養(yǎng),繼而呈現(xiàn)出一系列咽干口燥、心悸不寧、手足心熱、失眠多夢等陰虛之象。

總而言之,糖尿病腎臟疾病以五臟功能失調(diào)為發(fā)病內(nèi)因,以腎精氣虧虛為核心病機(jī),表現(xiàn)出氣損津傷的癥狀特點(diǎn),而黃芪恰能契合病機(jī),在此病的治療中優(yōu)勢顯現(xiàn),故將其獨(dú)特性論述如下。

2 析黃芪在早期糖尿病腎臟疾病中的用藥之理

2.1 黃芪秉“補(bǔ)五臟諸虛”之旨,調(diào)臟腑功能

《靈樞·邪氣藏府病形》云“心脈……微小為消癉;肺脈……微小為消癉;肝脈……微小為消癉;脾脈……微小為消癉;腎脈……微小為消癉”[1]25-26。此微小,意為因五臟功能失調(diào),呈現(xiàn)出血?dú)饨陨俚拿}象,治療上可調(diào)以甘藥,以甘藥補(bǔ)之。黃芪在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為“主養(yǎng)命以應(yīng)天,多服、久服不傷人,輕身益氣,不老延年”[6]之上品藥,味甘、性微溫,具有補(bǔ)虛之效;《名醫(yī)別錄》載黃芪“補(bǔ)丈夫虛損,五勞羸瘦”[7],闡其所補(bǔ)范圍之廣;《證類本草》中“生隴西者下,補(bǔ)五臟”[8],直言黃芪通補(bǔ)五臟之功;王好古于《湯液本草》中指明黃芪“補(bǔ)五臟諸虛不足”[9];古籍中相似的論述還有諸多,均在表明黃芪具有通補(bǔ)五臟的功效。

消渴因五臟失常而發(fā)病,無論上中下消,何為病變臟腑,黃芪“補(bǔ)五臟諸虛”總能發(fā)揮療效。結(jié)合《仁齋直指》中“心肺在上主脈氣也,肝腎在下藏精血也,脾居中州又所以為精血脈氣之養(yǎng)也”[10]2及“心為血之主,肝為血之臟,肺為氣之主,腎為氣之臟”[10]7的論述,當(dāng)五臟虛損,功能不足時(shí),人之一身氣血津液則失于正常的生化與運(yùn)行,表現(xiàn)出臟腑氣血陰陽不足、氣機(jī)升降出入異常,細(xì)繹其關(guān)鍵環(huán)節(jié)即為氣血,而五臟之氣又是推動(dòng)及調(diào)控臟腑功能活動(dòng)的主要?jiǎng)恿?。黃芪不僅通補(bǔ)五臟,作為補(bǔ)氣諸藥之最,是以益氣之力填補(bǔ)臟腑之虛、改善臟腑功能,五臟之氣足則血液充沛、調(diào)和安康,五臟之氣充則陰陽平衡、百病不生,正如趙獻(xiàn)可于《醫(yī)貫》言“人之水火得其平,氣血得其養(yǎng),何消之有”[11]。

鑒于此,黃芪通過“補(bǔ)五臟諸虛”的功效,可用于消渴病的各個(gè)階段,發(fā)揮調(diào)節(jié)五臟功能的功效,為糖尿病腎臟疾病的治療提供了運(yùn)用依據(jù)和作用基礎(chǔ)。

2.2 黃芪行“補(bǔ)氣化精”之力,治腎虛之本

用藥若契合病機(jī),則投之輒效,黃芪以補(bǔ)脾氣、益腎氣的功效,在糖尿病腎臟疾病的治療中發(fā)揮補(bǔ)氣化精的作用。具體體現(xiàn)在兩方面:

一補(bǔ)脾氣以化后天之精,古籍中“氣乃神之祖,精乃氣之子,氣者,精神之根蒂也”[12]、“欲補(bǔ)有形之精,須益無形之氣”[13]及“有形精血難復(fù),急培無形之氣”[14]等論述,皆表明積氣可生精,氣立則精復(fù)的精虛治療思想。腎精稟受于父母,靠后天脾胃運(yùn)化的水谷之精不斷充養(yǎng),“人始生,本乎精血之源;人之即生,由乎水谷之養(yǎng)……精血之司在命門,水谷之司在脾胃”[5]1091,若脾胃健旺,則后天之精化生不斷。黃芪味甘,甘先入脾,其善于補(bǔ)脾的論述在古籍中記載頗豐,如《醫(yī)學(xué)啟源》“善治脾胃虛弱”[15]、《本草匯言》“補(bǔ)肺健脾”[16]、《本草備要》“補(bǔ)中……壯脾胃”[17]、《本草蒙筌》“中補(bǔ)脾胃”[18]等。黃芪治療糖尿病腎臟疾病,通過補(bǔ)養(yǎng)脾氣的功效,使脾胃運(yùn)化有源,達(dá)到腎中精氣充盈的目的,即也體現(xiàn)“善補(bǔ)腎者,當(dāng)于脾胃求之”[19]的臟腑相關(guān)思想。

二益腎氣以固腎中精微,《藥性論》中“黃耆,一名王孫。治發(fā)背,內(nèi)補(bǔ),主虛喘,腎衰耳聾,療寒熱”[20],是其治腎功效的最早記載;《本草綱目》有“黃芪……益元?dú)狻瓪獗∥逗?可升可降,陰中陽也。入手足太陰氣分,又入手少陽、足少陰命門”[21]的論述;《湯液本草》可見“黃芪,治氣虛盜汗并自汗,即皮表之藥……又治傷寒,尺脈不至,又補(bǔ)腎臟元?dú)?為里藥”[9],闡明黃芪補(bǔ)益腎氣的作用;《本草思辨錄》又云“黃芪入太陽經(jīng),故能上至于頭。膀胱與腎為表里,故亦能益腎氣以化陰而上升。凡方書治尿血等皆是”[22]。黃芪通過益腎氣的作用,不僅能直接改善糖尿病腎臟疾病腎氣虧虛,更是通過充養(yǎng)腎氣固攝腎精,使腎中精微不致妄瀉,保證腎之陰液源源充沛。

2.3 黃芪以“益氣生水”之效,救津傷之象

正所謂“無陽則陰無以生,無陰則陽無以化”,因而“善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升,而源泉不竭”[5]1575。黃芪補(bǔ)氣,以陽中求陰,在糖尿病腎臟疾病的治療中發(fā)揮益氣化陰津的作用。氣陰之間既可相互化生,又可相互為用,氣得陰而濡之,陰得氣以煦之,陰賴氣以生,氣足則陰易復(fù)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》記載“黃芪味甘微溫?zé)o毒。氣厚于味,可升可降……氣旺則津液生,故止渴”[23]?，F(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為,消渴一病運(yùn)用黃芪,能夠補(bǔ)氣升陽,溫運(yùn)陽氣以生血,助氣化水,氣化則津生[24]。人體一身津液通過“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行”[2]37周轉(zhuǎn)全身,此過程與脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、肺的宣發(fā)肅降、腎的蒸騰氣化關(guān)系密切,而三者功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于脾氣、肺氣、腎氣的維系。黃芪恰補(bǔ)三臟之氣,善補(bǔ)脾氣,使脾胃運(yùn)化得健,水谷之津生化有源、轉(zhuǎn)運(yùn)得利,保證全身津液環(huán)流不息;善補(bǔ)肺氣,若金氣充盛,則宣發(fā)有力,津液方能正常布散,又取金水自生之義,使腎水源頭得以補(bǔ)益,正如張錫純曾言“黃芪能大補(bǔ)肺氣,以益腎水之源,使氣旺自能生水”[25]。黃芪善補(bǔ)腎氣,熏蒸腎水,當(dāng)蒸騰有力、固攝有權(quán),可平息燥熱使津不流泄。關(guān)于黃芪補(bǔ)脾、補(bǔ)腎的古代文獻(xiàn)上已列舉,其補(bǔ)肺功效在歷代本草中幾乎都有記載,如《藥類法象》《本草發(fā)揮》等。

要而言之,黃芪通過補(bǔ)脾、肺、腎之氣,發(fā)揮補(bǔ)氣化陰、益氣生津的作用,使氣足則津旺、氣充則津行,陽中求陰,改善糖尿病腎臟疾病陰虛津傷之象。

3 結(jié)語

夫用藥如用兵,用之得當(dāng)則可悉盡其力。通過上述分析可見,黃芪以補(bǔ)氣之長,借助氣陰關(guān)系,發(fā)揮頤養(yǎng)腎元、兼顧五臟的功效,在糖尿病腎臟疾病的治療中秉要執(zhí)本、取效甚捷。其作用發(fā)揮具體表現(xiàn)在三個(gè)方面:一以益氣之力填補(bǔ)五臟之虛,推動(dòng)調(diào)節(jié)臟腑的功能活動(dòng);二是通過補(bǔ)脾氣以生后天腎精、益腎氣以固腎中精微,使腎精充而有源、固而不泄;三則秉執(zhí)陽中求陰,以補(bǔ)肺、脾、腎之氣,促動(dòng)機(jī)體陰復(fù)津生,可謂治療糖尿病腎臟疾病的特色用藥。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),黃芪提取物能夠調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善氧化應(yīng)激、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)足細(xì)胞等多個(gè)方面達(dá)到防治糖尿病腎臟疾病的目的[26]。臨床試驗(yàn)證實(shí),黃芪可以有效降低糖尿病腎臟疾病患者的尿蛋白水平,給患者腎功能提供更好的保護(hù)[27]。這也為糖尿病腎臟疾病運(yùn)用黃芪提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)。然臨證中仍需根據(jù)具體變化,與其他藥物靈活配伍,使組方功效相得益彰。