鞏瑛杰,于潤澤 ,朱玉新,張 奇,張亞強,宋豎旗△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院,北京 100006)

良性前列腺增生(Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)是一種引起中老年男性排尿障礙最為常見的良性疾病,是全球泌尿外科臨床診療中最常見的疾病之一[1]。BPH的發(fā)病隨著年齡的增長而增加,通常在40歲以后開始發(fā)生,到60歲時發(fā)病率超過50%,80歲以上的老年人發(fā)病率高達83%[2]。排尿困難、尿頻尿急和尿不凈等長期的臨床表現(xiàn),都極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理改變,嚴重影響了患者的身心健康[3-5]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療BPH主要以α-受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、M受體拮抗劑等藥物和手術(shù)治療為主,不僅存在術(shù)后及服藥后不良反應(yīng)等問題,而且有時候治療效果欠理想。中醫(yī)藥在治療BPH上療效顯著,經(jīng)驗頗豐,尤其是在運用“絡(luò)病理論”治療BPH的臨床診療體系上日漸完善。本文基于“絡(luò)病理論”對良性前列腺增生的病機與治療進行探討,以期為臨床中醫(yī)辨證論治提供新的思路與方法。

1 絡(luò)病理論淵源

“絡(luò)病理論”起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,在《靈樞》中有關(guān)于“絡(luò)脈”的概念與分布的描述,“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò)”(《靈樞·脈度》),“諸脈之浮而常見者,皆絡(luò)脈也”(《靈樞·經(jīng)脈》),為后世“絡(luò)病理論”的發(fā)展奠定了原始基礎(chǔ)。東漢的張仲景論述了“絡(luò)病辨證”的思路[6],創(chuàng)立旋覆花湯、大黃蟲丸等經(jīng)典方劑,首開絡(luò)病理論診治先河。清代醫(yī)家葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中有“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”學(xué)說, 強調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng), 久則血傷入絡(luò)”[7]152,標志著“絡(luò)病理論”體系的基本成形,極大地興盛了“絡(luò)病理論”。隨著近代醫(yī)家張錫純倡導(dǎo)“益氣活血通絡(luò)”的治療原則[8]、關(guān)幼波提出“絡(luò)脈通透治法”的觀點[9],“絡(luò)病理論”不斷得以完善。現(xiàn)代醫(yī)家在此之上進行深入探究,使其進入發(fā)展新階段:吳以嶺院士建立“三維立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)”的理論框架,提出“絡(luò)病辨證六要”和“絡(luò)以通為用”的絡(luò)病治療總則[10];王永炎院士認為“瘀毒阻絡(luò)”為絡(luò)病的病理基礎(chǔ),并將“毒邪”和“絡(luò)病”作為主要治療切入點[11]。這些都對“絡(luò)病理論”的進一步發(fā)展有重要的學(xué)術(shù)價值和臨床指導(dǎo)作用。

2 基于絡(luò)病理論探討B(tài)PH的病機

BPH是男性泌尿系統(tǒng)的常見病,病程較長?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,BPH的發(fā)生可能與上皮和間質(zhì)細胞增殖、細胞凋亡的平衡性破壞、雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)-腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥細胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等密切相關(guān)[12]。在這些因素的作用下,前列腺腺體體積增大,增生的腺體向膀胱膨出并擠壓尿道,導(dǎo)致后尿道受壓變得狹窄、延長,尿道阻力增加,引起膀胱壓力增加,膀胱逼尿肌代償性肥厚甚至失代償,出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁、夜尿增多或排尿困難、尿不盡等一系列下尿路癥狀(Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS)[13],嚴重者會進而導(dǎo)致腎積水及腎功能損害等。

《素問·宣明五氣篇》有云“膀胱不利為癃”,因此中醫(yī)學(xué)將BPH歸屬為“精癃”“遺溺”“癃閉”等范疇。本病多發(fā)生于老年人,屬于本虛標實之證,其病機是年老體衰,腎中精氣虧虛,無以運氣行血,久之成瘀,敗精瘀血聚集于精室,阻于水道或溺竅,致膀胱氣化失司而出現(xiàn)一系列下尿路癥狀。因此中醫(yī)學(xué)認為BPH的病機主要包括脾腎不足和瘀血阻絡(luò)兩個方面。

2.1 脾腎不足是BPH發(fā)病的根本

在人體水液代謝與膀胱氣化的過程中,脾腎起到十分重要的作用。脾腎二者的關(guān)系密切,常常相互影響。脾主運化水谷津液,同時,還須借助腎陽之溫煦;腎臟的精氣化生亦有賴于水谷津液的不斷運化與補充[14]。因此,當(dāng)出現(xiàn)下尿路癥狀及前列腺局部不適癥狀時,首先考慮脾腎氣虛,影響到膀胱氣化功能。正如中醫(yī)古籍中所記載,《雜病源流犀燭·小便閉癃源流》曰“脾虛則不能為氣化之主,故溺不禁也”[15],《圣濟總錄·小便不通》論之“腎藏不足,氣化不利,氣不傳化,膀胱有熱,水道不宣,故小便不通也”[16]。李海松認為在BPH的病機特點是以脾腎兩虛為主[17],男性步入老年,會出現(xiàn)“天癸竭,精少,腎臟衰”,即身體器官機能逐漸下降,腎功能減退,導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂、激素水平出現(xiàn)失衡,前列腺腺體受刺激而增大,故見下尿路癥狀。從中醫(yī)辨證角度來看,一方面因生理性陽氣衰少,或因勞累體虛,致天癸枯竭,腎作為先天之本,藏精氣而滋全身脈絡(luò),《素問·五常政大論篇》中提到“其病癃閉,邪傷腎也”[18]。如若先天之本不足,精氣空虛,絡(luò)脈失養(yǎng)無以為充,則精室必將失榮。另一方面,腎虧日久則無以溫補脾陽,出現(xiàn)脾虛之變,脾主后天之精,氣血生化之源,《靈樞·口問》有云“中氣不足, 溲便為之變”,故脾虛則亦可導(dǎo)致下尿路癥狀。因此,脾腎皆衰,正氣不足,致使“邪之所湊”,損傷精室脈絡(luò),絡(luò)愈虛而邪愈滯,導(dǎo)致水濕難化,水液代謝失常,出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多等排尿期癥狀。

2.2 瘀血阻絡(luò)是BPH發(fā)病的關(guān)鍵

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出其病程演變特點為“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”[7]387、“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”[7]152、“經(jīng)年宿病,病必在絡(luò)”[7]384。在人體的各種經(jīng)絡(luò)通路中,絡(luò)脈最易受到外界病邪的侵害,這與絡(luò)脈形態(tài)細小狹窄,走形迂曲,多為血流終末而流速緩慢等特點相關(guān)。因此,吳以嶺提出絡(luò)脈具有“易滯易瘀、易入難出、易積成形”的病機特點[19]。因此病邪客于絡(luò)脈阻滯氣血津液的暢通輸布,日久會導(dǎo)致痰瘀絡(luò)道的病理變化。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析,隨著機體的衰老,血液流變性改變,微循環(huán)障礙,會形成血瘀體質(zhì)[20],加之男性受到過度縱欲、嗜食肥甘、壓力過大及情緒抑郁等因素的影響,會加重前列腺局部血液循環(huán)不良,前列腺段尿道黏膜下腺體區(qū)域會出現(xiàn)多個中心纖維肌肉結(jié)節(jié)以及上皮細胞異常增殖,促進腺體增生,壓迫膀胱頸或尿道,引起排尿困難等下尿路梗阻癥狀。清代的尤在涇認為癃閉形成的原因與瘀血內(nèi)結(jié)有著密不可分的關(guān)系,這也提示了血瘀為BPH的核心病機。老年男性形體多虛,氣虛則無力推動,又因壓力或情緒不暢,氣滯阻絡(luò),故成“氣郁”,氣機不暢,氣停則血不行,瘀血內(nèi)阻,水道不利,可見小便滴瀝而下,發(fā)為“癃”。男子年老,脾氣不足,又嗜食辛辣厚味之物,進一步損傷脾胃,脾胃功能失常,使津液無以布散而成痰飲水濕,痰飲水濕阻滯脈道,妨礙血行,致瘀血形成,致使脈絡(luò)不通,尿路阻塞,而見尿不盡、排尿困難、尿潴留等癥狀。

3 絡(luò)病理論指導(dǎo)BPH的辨證治療

精室局部脈絡(luò)瘀阻是BPH的關(guān)鍵病機,絡(luò)脈是氣血運行的通道,絡(luò)病治療的根本目的在于保持絡(luò)脈通暢,因此,從《素問·三部九候論篇》中提出“治其經(jīng)絡(luò)……以見通之”,到清代葉天士推崇“凡病宜通”的治療原則,都突出了“絡(luò)以通為用”的重要思想[21]。而在臨床上疾病病機不同、癥狀表現(xiàn)各異,而通絡(luò)之法各有不同,因此,在治療上應(yīng)當(dāng)考慮到不同的中醫(yī)辨證,予以不同的治療方法。

3.1 補脾益腎榮絡(luò)

脾腎兩虛是BPH發(fā)病的根本所在。良性前列腺增生多見于60歲以上的老年人[22],因年老陰陽氣衰而致脾腎虧虛,脾為氣血生化之源,脾虛則氣的化源不足,氣虛則推動無力,使得血行瘀阻,脈絡(luò)不通。腎主水,年老腎虛則氣化無力,影響膀胱氣化功能,進而導(dǎo)致水液代謝異常,故見臨床癥狀?！爸尾”厍笥诒尽?BPH的基本病機以脾腎兩虛為本?！按蠓步j(luò)虛,通補最宜”[7]145,因此,提出本病需將補脾益腎作為治療的重點,同時兼顧滋養(yǎng)脈道、推動血行。劉猷枋認為腎氣虧虛、瘀血內(nèi)阻是BPH發(fā)生的最重要因素,并以益氣補腎、活血通絡(luò)為治法組方消癃通閉湯,對改善BPH患者早期的下尿路癥狀有較好療效[23]。臨床研究表明,應(yīng)用濟生腎氣丸、健脾補腎活血湯等方藥,對于脾腎兩虛型而見尿頻、尿急、夜尿多等下尿路癥狀的BPH患者具有較好療效[24-25]。臨床用藥常予益氣健脾、補腎填精、榮養(yǎng)脈絡(luò)之品,以補藥之體作通藥之用。多用黃芪、白術(shù)、山藥補中益氣、升清降濁,肉桂、山茱萸既可溫腎助膀胱氣化,又可協(xié)助推動血行,加之紫河車、鹿角膠等血肉有情之品,共同補益陰精而滋填絡(luò)道。

3.2 活血化瘀通絡(luò)

隨著病情的進展,邪氣病久入深,盤踞不去,絡(luò)脈運行氣血的功能受到嚴重影響,必然會“久病必瘀”“久病入絡(luò)”,因此,活血化瘀通絡(luò)應(yīng)作為貫穿BPH治療始終的大法[26]。秦國政認為在治療上須重視活血,及時祛除前列腺之癥積血瘀,以防水病漸重,膀胱不利。臨床上常用到辛味藥、蟲類藥及藤類藥三種化瘀通絡(luò)類中藥[27]。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗提出“辛香者宣,橫貫穿透,使壅塞不通者宣而散之,故非此無以入絡(luò)”的觀點[28],他認為辛藥走竄、無處不到,不但可以走竄通絡(luò),還可以引其他藥達于絡(luò)中,并透邪出于絡(luò)外。臨床上多用藥性辛溫的當(dāng)歸、川芎、降香、桃仁、紅花等化瘀通絡(luò)之品以調(diào)節(jié)人體內(nèi)部氣機循環(huán),使絡(luò)脈暢通無阻[29]。吳鞠通擅用蟲藥通絡(luò),他在《溫病條辨》中提到“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣血, 走者走絡(luò)中血分”[30],對于久病脈絡(luò)瘀阻、病情進展者多用水蛭、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲藥以入絡(luò)通瘀。藤類藥形如經(jīng)絡(luò)而能通絡(luò),《本草便讀》中有言“凡藤類之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)”[31]。臨床多用雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤等,并伍以蟲藥,使外邪得祛,絡(luò)道得通,氣血得暢,病趨于緩。

4 病案舉隅

患者,男,66歲,主因“反復(fù)排尿困難2年余,加重1月”于2022年9月15日就診。患者自訴2年余前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難、尿不凈、尿滴瀝,夜尿頻,約3～4次/晚,無尿失禁,無血尿?；颊呔驮\于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,先后服用非那雄胺片、前列舒通膠囊等對癥治療,癥狀改善不明顯。1月前患者自覺上述癥狀較前加重,就診于我科門診?？滔掳Y見:排尿不暢,尿不凈,尿無力,夜尿3～4次,伴腰部酸痛,納少,眠欠安,睡后易醒,大便稀。舌暗紅,舌下脈絡(luò)迂曲,苔白,脈沉細。輔助檢查:泌尿系超聲提示前列腺增大伴鈣化(大小約5.0 cm×4.2 cm×3.8 cm),殘余尿量約41 mL,最大尿流率:8.6 mL/s,尿流量:188.2 mL, 血清總前列腺特異性抗原(tPSA):0.550 ng/mL。西醫(yī)診斷:前列腺增生。中醫(yī)診斷:精癃;中醫(yī)辨證:腎虛血瘀證。治法以補腎益氣、化瘀通絡(luò)為主。方用自擬益腎化瘀湯加減:熟地黃15 g,山茱萸15 g,山藥20 g,黃芪30 g,烏藥15 g,補骨脂15 g,當(dāng)歸10 g,丹參15 g,川牛膝15 g,莪術(shù)9 g,覆盆子15 g,桑螵蛸15 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

二診:患者訴服藥后上述癥狀較前改善,夜尿減少到2～3次,偶有尿不凈、尿滴瀝,舌紅,舌下脈絡(luò)不明顯,苔薄,脈細,前方減烏藥、丹參、莪術(shù)等通利之品,加肉桂3 g、陳皮15 g、茯苓15 g增強補益脾腎之功。繼服該方2月,隨癥加減,鞏固療效。

按: 患者老年男性,年過六旬,先后天虧虛,腰府失養(yǎng)故見腰部酸痛;氣虛則血停,瘀血阻絡(luò)則出現(xiàn)排尿困難、尿無力,夜尿頻繁。方中熟地黃為君藥,補腎填精生髓;山藥、黃芪、陳皮、茯苓均可健脾補中益氣,以助后天之本的化生;山茱萸既可“補腎氣,興陽道,添精髓”又可“止老人尿不節(jié)”[32],起到改善下尿路癥狀的作用;烏藥、補骨脂、肉桂擅長補火助陽、溫腎化氣,助膀胱氣化;當(dāng)歸、丹參、莪術(shù)等能夠活血化瘀、利血通絡(luò);覆盆子、桑螵蛸共同發(fā)揮益腎固精縮尿的作用,改善夜尿頻、尿不凈、尿滴瀝等癥狀;川牛膝既可助君藥補腎填精,又可引藥下行,直達病所。諸藥合用,共奏補益脾腎、化瘀通絡(luò)之功。全方標本兼治,令脾腎得補、絡(luò)道得通,水液得暢,療效顯著。

5 結(jié)語

綜上所述,前列腺的生理、病理特點及該病的疾病變化特點與絡(luò)病理論的關(guān)系十分密切。自古至今,歷代醫(yī)家在理論與實踐中不斷深入探索與完善絡(luò)病學(xué)說的內(nèi)容,取得了較大的成效。良性前列腺增生屬于老年男性的退行性疾病,其病位較為固定,但因其致病因素較復(fù)雜,涉及的臟腑、經(jīng)絡(luò)也較多,病性屬虛實錯雜,遷延難愈。治療時應(yīng)把握疾病的標本虛實,脾腎兩虛、絡(luò)脈不榮是BPH發(fā)病之根本,精室局部脈絡(luò)瘀阻是其病機的關(guān)鍵。在治療上,當(dāng)以“補虛通絡(luò)”為主要治則。補益脾腎之精氣,使氣血充盈于絡(luò)道,運行流利,同時也可以扶正鼓邪外出,減少瘀血阻塞;活血化瘀當(dāng)以通達血絡(luò),經(jīng)絡(luò)暢通,則精室局部氣血流利通暢。因此,以絡(luò)病理論聯(lián)系臨床實際,不斷豐富絡(luò)病學(xué)說的內(nèi)容,可以充分開發(fā)與挖掘中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢, 為治療BPH開拓新的思路與方法。