張曉麗，劉朝芹，段小妹*，楊四本，文健秋

（1.大理大學護理學院，云南 大理 671000；2.大理白族自治州人民醫(yī)院，云南 大理 671000；3.大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

泌尿系結(jié)石發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，中國作為世界范圍內(nèi)泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)，呈現(xiàn)出結(jié)石患者占泌尿外科住院首位的特點[1]。目前治療手段有一般治療、藥物治療、體外沖擊波碎石治療及手術(shù)取石治療，主要治療手段為外科手術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管發(fā)揮內(nèi)支撐內(nèi)引流作用[2]，可防止出現(xiàn)結(jié)石梗阻輸尿管現(xiàn)象，但與其他引流管道不同的是雙“J”管作為異物且置入體內(nèi)，不易受到患者的重視與管理，往往導致腰痛、血尿、移位、膀胱刺激征、返流、引流不暢、結(jié)石及尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生[3]，且并發(fā)癥發(fā)生率高達83.9%[4]，嚴重影響患者疾病治療及健康恢復。研究表明，未做好出院準備的患者，出院回家后的院外綜合征風險率較高，患者出院時出院準備度可作為居家護理能力的評估，因此出院準備度可作為患者居家護理安全的預測[5-7]。317 護平臺作為目前健康教育的信息化載體，具有方便、成本低、不受時間地點限制等特點，在不同疾病的教學和健康教育中發(fā)揮著良好作用[8-15]。思維導圖具有結(jié)構(gòu)性和發(fā)散性的特點，利于開闊患者的視野，在動靜脈瘺[16]、PICC 置管患者[17]及血液透析患者[18]自我管理方面發(fā)揮著有效作用，思維導圖可以將患者從入院至出院的所有護理過程及內(nèi)容流程化、系統(tǒng)化，提高患者疾病認知水平和醫(yī)患信任度，達到精準落實護理質(zhì)量的目的。兩者有著優(yōu)勢互補的特點，但在臨床中未結(jié)合使用。本研究使用317 護平臺聯(lián)合思維導圖教育模式對泌尿系結(jié)石留置雙“J”管患者進行護理干預，觀察其應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為同期臨床試驗研究，采用隨機數(shù)字表法進行分組，為避免組間沾染，根據(jù)分組結(jié)果收入不同病區(qū)。選擇云南省某三級甲等醫(yī)院2023 年2—10 月泌尿外科結(jié)石病區(qū)術(shù)后留置雙“J”管的患者為研究對象，使用GPower3.1.9.7 軟件，采用兩樣本t 檢驗進行樣本量計算，α=0.5，1-β=0.85，選擇雙側(cè)檢驗，實驗組∶對照組=1∶1，最終計算出樣本量為102，按照10%的失訪率計算，實驗組和對照組納入人數(shù)各為57 人。納入標準：（1）臨床癥狀、影像學資料診斷為上尿路結(jié)石[19]；（2）年齡>18 周歲；（3）術(shù)后留置雙“J”管并攜帶出院。排除標準：（1）合并心腦血管及腫瘤等疾病；（2）合并感染疾病；（3）精神異常或語言障礙。本研究所有患者簽署知情同意書并自愿參加，已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意（倫理審查號為：2022-007），兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料（n）Table 1 General information of two groups of patients（n）

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，宣教方式為發(fā)放自制健康教育手冊并進行床旁指導。入院時由責任護士進行健康宣教及評估，完成個人健康檔案建立，圍手術(shù)期進行健康宣教（包括胃腸道準備、用物準備、肢體功能鍛煉指導、飲食和飲水指導、并發(fā)癥觀察指導），進行出院健康指導，正確留取患者及家屬聯(lián)系方式，每月進行1～2 次電話隨訪，以了解患者身心狀態(tài)、雙“J”管自我管理情況及指導需求，督促并提醒其定期復查及按時返院拔管，給予及時幫助與指導。

1.2.2 實驗組 采用317 護聯(lián)合思維導圖式健康教育。（1）組建小組：組建317 護聯(lián)合思維導圖下的泌尿系結(jié)石健康教育小組，包括2 名主治醫(yī)師、2 名泌尿外科護士長、4 名責任護士及3名研究生。2 名主治醫(yī)生負責講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)治療要點；2 名護士長負責為患者制定個性化護理方案，協(xié)調(diào)并分配工作；2 名責任護士負責入院、出院健康宣教及院外隨訪，2 名責任護士負責圍手術(shù)期健康教育（術(shù)前健康教育、術(shù)中配合及注意事項、術(shù)后康復指導及雙“J”管自我管理指導）；3 名研究生負責資料收集并對數(shù)據(jù)進行分析，撰寫文章。（2）制定思維導圖內(nèi)容：制定泌尿系結(jié)石患者317 護聯(lián)合思維導圖健康宣教內(nèi)容，項目負責人組織召開項目會議后召開小組會議，采用文獻研究法結(jié)合臨床經(jīng)驗進行“頭腦風暴”，經(jīng)小組討論后制定泌尿系結(jié)石患者317 護聯(lián)合思維導圖健康教育內(nèi)容，包含腹部平片檢查內(nèi)容及注意事項、尿標本采集方法、泌尿系結(jié)石飲水方法、留置雙“J”管須知、輸尿管鏡碎石術(shù)后當天注意事項等12 項內(nèi)容。（3）制作思維導圖：采用MindMaster 軟件制作思維導圖，對每一個內(nèi)容進行分解后導入317 護平臺，分別使用白族語言和漢語對思維導圖內(nèi)容進行文字解說（留置雙“J”管須知的思維導圖見圖1）。（4）培訓與實施：統(tǒng)一培訓實施317 護下思維導圖式健康教育，實驗組由4 名5 年以上工作經(jīng)驗的責任護士實施干預內(nèi)容，干預前由科室護士長及項目負責人分別對4 名責任護士進行為期4 周的培訓并進行考核。培訓內(nèi)容包括泌尿系結(jié)石知識及護理要點、思維導圖背景和使用方法介紹、各部分思維導圖內(nèi)容及講解技巧，采用情景模擬法對責任護士進行考核，考核合格后才能開展本研究。實驗組護士在患者入院第一天與患者建立關(guān)系，給患者解釋干預過程，讓患者知情同意。分別在患者入院1～2 天、術(shù)前一天、術(shù)后當天、術(shù)后第三天、出院前一天實施317 護下的思維導圖式健康教育，干預前2 小時在手機通過317 護平臺發(fā)布思維導圖內(nèi)容推文，2 小時后可以活動的患者統(tǒng)一到示教室，對其實施團體式問題解答，不能下床活動的患者實施床旁一對一問題解答，干預時間為30～50 分鐘，分析與解決其疑問，直至患者及其家屬了解思維導圖內(nèi)容。

圖1 留置雙“J”管須知的思維導圖Figure 1 Mind map of the instructions for retaining double "J" tube

1.3 評價指標

（1）出院準備度：采用泌尿外科留置雙“J”管患者出院準備度問卷，該問卷由陸彩艷等[20]針對泌尿外科留置雙“J”管患者進行研究并編制而成，包含個人狀態(tài)、護理知識、應對能力和情感支持4 個維度，問卷總的Cronbach′s α 系數(shù)為0.914，問卷的效度指數(shù)為0.952。問卷采用1～10 分計分法，得分越高，出院準備度越好?！?44 分評定為出院準備度差，145～204 分為出院準備度良好，≥205 分為出院準備度優(yōu)，總分為240 分。（2）出院指導質(zhì)量：采用出院指導質(zhì)量量表（QDDS），包括需要獲得指導內(nèi)容、已經(jīng)獲得指導內(nèi)容、指導技巧及效果3 個維度，包含24 個條目，按照1～10 分計分，總分240 分，得分越高出院指導質(zhì)量越高。該量表總的Cronbach′s α 系數(shù)為0.924，量表效度指數(shù)為0.98[21]。（3）自我管理行為：采用由杜麗[22]設計的泌尿系結(jié)石留置雙“J”管患者知信行中的行為部分，包括飲水、飲食、活動、癥狀觀察、復查、衛(wèi)生和并發(fā)癥預防等9 個內(nèi)容，Cronbach′s α 系數(shù)為0.824，CVI 值為0.822，問卷內(nèi)容效度較好。（4）雙“J”管取管率及并發(fā)癥發(fā)生率：取管率=按時取管人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；并發(fā)癥包括腎絞痛、血尿、雙“J”管移位、膀胱刺激征、尿路感染等，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 資料收集

資料收集由3 名護理在讀研究生負責，3 名收集者在進行問卷收集前通過統(tǒng)一培訓與指導，采用統(tǒng)一指導語，避免在收集資料過程中使用誘導性語言，保證資料收集的真實性。資料收集方法采用問卷星結(jié)合紙質(zhì)問卷，對于有智能手機患者，通過掃描問卷星二維碼填寫問卷，不能進行問卷星填寫患者由資料收集者采用打印的紙質(zhì)問卷，采用通俗易懂的語言與患者進行問卷內(nèi)容交流并客觀填寫問卷，收集后對問卷進行簡單評估，去除同一答案的無效問卷。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

問卷資料統(tǒng)一錄入Excel 后導入IBM SPSS Statistics 27.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的進行卡方檢驗，不符合正態(tài)分布的進行非參數(shù)檢驗，計量資料先進行方差齊性檢驗，方差齊的用獨立樣本t 檢驗；方差不齊的采用秩和檢驗，結(jié)果用（±s）表示。效應值α 取0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準備度得分比較（見表2）

表2 兩組患者出院準備度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of discharge readiness scores between two groups of patients（±s，score）

表2 兩組患者出院準備度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of discharge readiness scores between two groups of patients（±s，score）

維度實驗組（n=57）對照組（n=57）t P個人狀態(tài)護理知識應對能力情感支持總分34.35±3.07 80.93±15.29 37.33±5.32 35.77±1.35 207.82±14.81 21.72±1.75 53.35±4.54 23.37±3.12 25.21±2.08 176.72±2.61 27.00 13.06 17.10 32.20 15.61 0.02 0.01 0.01 0.03 0.01

表2 顯示，實驗組出院準備度得分（207.82±14.81）分，評分等級為優(yōu)，對照組出院準備度得分（176.72±2.61）分，評分等級為良好，兩組患者出院準備度均達到出院要求，其中實驗組患者個人狀態(tài)、護理知識、應對能力及情感支持得分及總分均高于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者出院指導質(zhì)量得分比較（見表3）

表3 兩組患者出院指導質(zhì)量得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of discharge guidance quality scores between two groups of patients（±s，score）

表3 兩組患者出院指導質(zhì)量得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of discharge guidance quality scores between two groups of patients（±s，score）

維度實驗組（n=57）對照組（n=57）t P需要獲得指導內(nèi)容已經(jīng)獲得指導內(nèi)容指導技巧及效果總分59.05±5.51 49.05±5.51 98.77±9.41 188.39±23.39 59.03±1.42 39.05±1.42 77.67±2.47 123.65±8.62 13.14 13.27 16.38 19.61 0.08 0.01 0.01 0.01

表3 顯示，實驗組需要獲得指導內(nèi)容得分（59.05±5.51）分，對照組（59.03±1.42）分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者均有較高的出院指導需求。干預后實驗組已經(jīng)獲得指導內(nèi)容得分和指導技巧及效果得分、出院指導質(zhì)量總分均高于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組患者自我管理行為得分比較（見表4）

表4 兩組患者自我管理行為得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of self-management behavior scores between two groups of patients（±s，score）

表4 兩組患者自我管理行為得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of self-management behavior scores between two groups of patients（±s，score）

量表條目實驗組（n=57）對照組（n=57）t P能否達到每天的飲水量要求能否嚴格執(zhí)行結(jié)石癥患者飲食要求能否做到避免突然下蹲、扭腰等劇烈活動能否改變不良排尿習慣能否做到定期復查、按時拔管能否主動獲取相關(guān)知識能否學會觀察體溫并保持尿道口和會陰清潔能否學會觀察自己的尿色和膀胱刺激癥狀能否保持大便通暢及避免一切腹壓增加的因素自我管理行為總分3.40±0.60 3.39±0.59 3.33±0.58 3.35±0.61 3.42±0.60 3.39±0.80 3.19±0.61 3.32±0.60 3.46±0.63 30.25±1.93 2.63±0.70 2.70±0.60 2.39±0.60 2.42±0.60 2.60±0.66 2.30±0.50 2.35±0.56 2.53±0.57 2.77±0.71 22.68±1.71 6.36 6.16 8.90 8.43 7.22 8.74 7.73 7.19 5.46 22.12 0.134<0.001 0.901<0.001 0.190<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 顯示，兩組患者除飲水習慣、活動習慣及按時拔管得分差異無統(tǒng)計學意義外（P>0.05），在飲食、排尿習慣、主動獲取相關(guān)知識、保持尿道口和會陰清潔、癥狀觀察及避免增加腹壓的誘因等方面得分及自我管理行為總分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

2.4 兩組患者雙“J”管取管率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者按時取管率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為56.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of incidence of complications between two groups of patients

3 討論

3.1 317 護聯(lián)合思維導圖式健康教育可以提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的出院準備度

出院準備度是對出院患者居家護理安全的一種風險預測，是患者是否做好出院準備的感知。研究表明，通過提高出院準備度可以降低患者再入院率及并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者有效從醫(yī)院過渡到家中。本研究結(jié)果顯示，干預后，實驗組患者出院準備度總分及各維度得分均高于對照組患者（P<0.05），說明317 護聯(lián)合思維導圖式健康教育可以提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的出院準備度水平。究其原因，為上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者有著雙“J”管護理知識及并發(fā)癥應對能力的需求，采用317 護聯(lián)合思維導圖式健康教育可增加患者獲取健康教育知識的渠道，為患者獲得疾病健康知識提供便利。思維導圖生動有趣，其發(fā)散式的特點豐富了健康教育的內(nèi)容，生動有趣的思維導圖式健康宣教提高了患者學習興趣，增加了患者對雙“J”管護理知識的理解，最終達到提高患者出院準備度水平的目的。

3.2 317 護聯(lián)合思維導圖式健康教育可以提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的出院指導質(zhì)量

出院指導質(zhì)量包括需要獲得指導內(nèi)容、已經(jīng)獲得指導內(nèi)容、指導技巧及效果3 個維度，需要獲得指導內(nèi)容評估了患者對健康宣教的需求程度，已經(jīng)獲得指導內(nèi)容評估了護士指導下患者已經(jīng)獲得健康知識的程度，指導技巧及效果是患者對護士健康教育方法及效果的評估，影響患者對健康知識的接受程度，出院指導質(zhì)量較低與科室健康教育不到位及患者知識轉(zhuǎn)化能力不足有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，實驗組出院指導質(zhì)量總分、已經(jīng)獲得指導內(nèi)容得分、指導技巧及效果得分高于對照組（P<0.05）。說明通過317 護聯(lián)合思維導圖式健康教育可優(yōu)化護士健康宣教流程，提高患者知識轉(zhuǎn)化能力，通過317 護平臺及思維導圖的使用可提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的出院指導質(zhì)量。

3.3 317 護聯(lián)合思維導圖式健康教育可以提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的自我管理能力

自我管理行為是對患者居家后自我管理能力水平的測評，提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的自我管理能力意義非凡。本研究結(jié)果顯示，兩組患者除飲水習慣、活動習慣及按時拔管得分差異無統(tǒng)計學意義外（P>0.05），實驗組在飲食、排尿習慣、主動獲取相關(guān)知識、保持尿道口和會陰清潔、癥狀觀察及避免增加腹壓的誘因等方面得分及自我管理行為總分均高于對照組（P<0.001），與肖麗萍[23]的研究結(jié)果相似。究其原因可能是飲水習慣和活動習慣為結(jié)石發(fā)病原因，患者短期的行為改變效果不明顯，而癥狀觀察等為患者在住院后新接受的內(nèi)容，患者執(zhí)行能力較強。后期應加強對導致結(jié)石發(fā)病原因的行為進行宣教與指導，這樣才能有效防止結(jié)石復發(fā)。

3.4 317 護聯(lián)合思維導圖式健康教育可以降低上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者取管率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明定期電話隨訪可有效提高患者返院拔管的積極性，也可有效提高患者返院拔管率。通過對上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者實施健康教育，提高其對疾病的認知程度，認識并發(fā)癥的危害，學習預防及處理并發(fā)癥的護理知識，可有效降低雙“J”管并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，317 護聯(lián)合思維導圖式健康教育可提高泌尿系結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的出院準備度、出院指導質(zhì)量、自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者帶管出院后的生活質(zhì)量。同時，由于本研究實驗樣本僅來自一家“三甲”醫(yī)院，研究周期較短，后期應延長時間。