馬孟琦,楊 弋

醫(yī)院感染指患者住院期間發(fā)生的感染,不但嚴重影響患者身體健康,還會增加醫(yī)療成本及經(jīng)濟負擔,應引起臨床廣泛關注[1]。感染性腹瀉是醫(yī)院感染中常見類型,臨床主要表現(xiàn)為腹痛、排便頻率增加,少數(shù)患者還會伴有電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、休克等癥狀,危及患者生命安全[2-3]。此外,感染性腹瀉還具有高傳染性,可通過糞-口、呼吸道飛沫、氣溶膠等方式進行傳播,極易引起醫(yī)院感染的暴發(fā)[4]。且兒童免疫力低下,胃腸道功能尚未發(fā)育完全,更是感染性腹瀉高危人群[5]。因此,臨床應對兒童感染性腹瀉做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早處理,有效控制院內(nèi)兒童感染性腹瀉暴發(fā)。但目前臨床關于兒童住院期間感染性腹瀉影響因素的研究較少,無法為醫(yī)院感染管理提供足夠依據(jù)?；诖?本研究探討院內(nèi)兒童感染性腹瀉相關影響因素,為加強醫(yī)院感染管理、降低院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生風險提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集秦皇島市婦幼保健院2020年4月—2023年4月996例住院患兒臨床資料,按住院期間是否發(fā)生感染性腹瀉分為發(fā)生組72例與未發(fā)生組924例。住院期間感染性腹瀉判斷標準:入院48 h后出現(xiàn)稀便或水樣便,大便頻率超過每日3次;可伴有嘔吐、發(fā)熱、食欲不振、腹痛、惡心及全身不適等癥狀;便常規(guī)每高倍視野白細胞>10個。996例中男536例,女460例;年齡0.5～12(6.35±2.14)歲;戶籍:農(nóng)村322例,城市674例;體質(zhì)量指數(shù)15.85～23.55(19.85±1.17)kg/m2。發(fā)生組納入標準:符合感染性腹瀉診斷標準[6];符合院內(nèi)感染診斷標準[1];經(jīng)便常規(guī)檢查等確診感染性腹瀉;臨床資料完整。排除標準:化療、抗菌藥物、心理緊張等非感染因素引發(fā)的腹瀉;入院24 h內(nèi)出現(xiàn)腹瀉者;合并自身免疫性疾病;合并其他感染性疾病。未發(fā)生組納入標準:臨床資料完整。排除標準:合并自身免疫性疾病;合并感染性疾病。本研究經(jīng)秦皇島市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫理批準號:QHDFY-2023031013),患兒家長均知情同意。

1.2 資料收集

1)一般資料:采用院內(nèi)自制一般資料調(diào)查問卷,由培訓合格的調(diào)查員通過查閱臨床資料、打電話詢問患兒父母的方式收集患兒性別、年齡、疾病類型、體質(zhì)量指數(shù)、戶籍、腹瀉史、餐具是否消毒、主要陪護人文化程度、家庭人均月收入、餐前便后是否洗手、飲食類型、住院時間、父母餐前便后是否洗手、病房是否每日通風消毒、患兒飲食來源、病房條件、腸道菌群是否失調(diào)等一般資料。體質(zhì)量指數(shù)≤18.4 kg/m2為消瘦;腸道菌群失調(diào)診斷標準[7]:臨床表現(xiàn)為腹脹、腹瀉或腹痛,便檢查球菌比例>40%或雙歧桿菌∶腸桿菌<1∶3,或非正常細菌(如酵母菌、艱難梭菌和葡萄球菌等)明顯增多。

2)實驗室指標:于患兒出現(xiàn)感染性腹瀉后采集空腹靜脈血3 mL,其中一部分采用流式細胞儀測定CD4+、CD8+,并計算CD4+/CD8+;另一部分3 000 r/min離心12 min(離心半徑10 cm)取血清,以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細胞介素-17(IL-17);于患兒出現(xiàn)感染性腹瀉后收集糞便標本2 g,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定糞便中分泌型免疫球蛋白A(sIgA)含量。

3)病原菌檢測:住院患兒出現(xiàn)腹瀉癥狀后立即采集新鮮大便5～10 mL送檢驗科。a.病毒學鑒定:以輪狀病毒抗原檢測試劑盒中配套處理液稀釋大便標本(稀釋10倍),以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定標本中輪狀病毒;以快速全自動核酸分離純化系統(tǒng)(上海金鵬分析儀器有限公司,型號:KEEBIO-P32)分離純化標本中病毒RNA,依據(jù)《全國病毒性腹瀉監(jiān)測方案》設計星狀病毒、杯狀病毒、腺病毒核酸引物序列,參照反轉錄試劑盒及聚合酶鏈反應(PCR)說明書進行反轉錄PCR,并將陽性產(chǎn)物送至測序中心測定。b.細菌分離鑒定:將大便樣本接種于緩沖蛋白胨水增菌液、堿性蛋白胨水、亞硒酸鹽胱氨酸增菌液、RC肉湯培養(yǎng)基、麥康凱液體培養(yǎng)基中,恒溫培養(yǎng)24 h,轉接至沙門、志賀菌屬瓊脂培養(yǎng)基、硫檸膽蔗瓊脂培養(yǎng)基、三糖鐵瓊脂培養(yǎng)基,進行沙門菌、志賀菌、霍亂弧菌、副溶血弧菌、腸桿菌分離培養(yǎng);接著將可疑菌株轉接至營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基中進行分離純化培養(yǎng),以全自動細菌鑒定系統(tǒng)(美國BD公司,型號:Phoenix M50)確定分離純化細菌的鑒定。試劑盒由青島海博生物技術有限公司提供。

1.3 觀察指標

1)調(diào)查院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生率;2)分析院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生的影響因素;3)建立預測院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生風險的列線圖模型;4)評價列線圖模型對院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生的預測效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生情況

996例患兒住院期間72例發(fā)生感染性腹瀉,發(fā)生率為7.23%,其中48例為病毒感染,病毒分布:人輪狀病毒27.78%(20/72)、諾如病毒20.83%(15/72)、人杯狀病毒9.72%(7/72)、人腺病毒5.56%(4/72)、人星狀病毒2.78%(2/72);24例為細菌感染,細菌分布:沙門菌13.89%(10/72)、大腸埃希菌9.72%(7/72)、致病弧菌6.94%(5/72)、志賀菌2.78%(2/72)。

2.2 影響院內(nèi)兒童感染性腹瀉單因素分析

發(fā)生組和未發(fā)生組在性別、疾病類型、戶籍、陪護人文化程度、家庭人均月收入、患兒飲食來源、病房條件方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、餐前便后洗手、餐具消毒、腹瀉史、飲食類型、住院時間、父母餐前便后洗手、病房每日通風消毒、腸道菌群失調(diào)及sIgA、IL-17、CD4+/CD8+水平方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)。見表1。

表1 是否發(fā)生院內(nèi)感染性腹瀉兒童一般及臨床資料比較

2.3 院內(nèi)兒童感染性腹瀉預測因素篩選

根據(jù)開發(fā)隊列單因素分析中有意義的變量,使用Lasso回歸分析從13個變量中篩選出非零系數(shù)的預測變量,在最小均方誤差的λ和最小距離標準誤差的λ為0.019時,篩選出9個非零系數(shù)的預測變量,此時Lasso回歸模型最適合。篩選的預測變量包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、餐前便后洗手、住院時間、病房每日通風消毒、腸道菌群失調(diào)、sIgA、IL-17、CD4+/CD8+。見圖1、圖2。

圖1 院內(nèi)兒童感染性腹瀉影響因素Lasso回歸篩選變量動態(tài)過程圖

圖2 院內(nèi)兒童感染性腹瀉影響因素交叉驗證最佳參數(shù)λ選擇過程圖

2.4 影響院內(nèi)兒童感染性腹瀉多因素Logistic回歸分析

以患兒住院期間是否發(fā)生感染性腹瀉為因變量(否=0,是=1),以Lasso篩選出的預測因素作為自變量行多因素Logistic回歸分析。結果顯示,年齡<3歲、體質(zhì)量指數(shù)≤18.4 kg/m2、餐前便后未洗手、病房未每日通風消毒、腸道菌群失調(diào)、sIgA≤7.27 μg/mL、CD4+/CD8+≤1.55是院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生的危險因素,住院時間<3 d、IL-17≤11.74 pg/mL是院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生的保護因素(P<0.01)。見表2。

表2 影響院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.5 院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生風險列線圖模型的建立

以多因素Logistic回歸分析獲取的各相關因素繪制列線圖,該列線圖模型的一致性指數(shù)(C-index)為0.858。見圖3。

sIgA為分泌型免疫球蛋白A,IL-17為白細胞介素-17。

2.6 ROC曲線評價列線圖模型的預測效能

繪制ROC曲線顯示,上述列線圖模型預測院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生風險的曲線下面積(AUC)為0.858(95%CI:0.814,0.903),敏感度為68.74%,特異度為86.24%。見圖4。

ROC為受試者工作特征

3 討論

3.1 院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生情況

感染性腹瀉具有發(fā)病急、傳染性高等特點,嚴重時可導致死亡,且兒童是感染性腹瀉高發(fā)人群,因此臨床應給予足夠重視[8-9]。本研究調(diào)查顯示,院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生率為7.23%(72/996),且以病毒感染為主。本研究院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生率低于張玉俠[10]研究的11.50%(218/1 895),產(chǎn)生此差異的原因可能為研究對象納入標準不同和病例選取時間不同。上述數(shù)據(jù)顯示兒童住院期間仍存在感染性腹瀉發(fā)生風險,臨床應積極探討其影響因素,為制訂針對性防治措施提供參考依據(jù)。

3.2 院內(nèi)兒童感染性腹瀉影響因素

本研究Lasso回歸、多因素Logistic回歸分析結果顯示,年齡、體質(zhì)量指數(shù)、餐前便后洗手、住院時間、病房每日通風消毒、腸道菌群失調(diào)、sIgA、IL-17、CD4+/CD8+是院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生的影響因素。多項臨床研究表明,3歲以下兒童更易發(fā)生感染性腹瀉[11-13],其原因在于低齡兒童免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,極易受到病毒、細菌等病原體侵襲,引發(fā)感染性腹瀉;且低齡患兒尚未形成良好的衛(wèi)生習慣,易導致致病菌經(jīng)“手-口”進入人體,引發(fā)感染性腹瀉。體質(zhì)量指數(shù)過低一般由營養(yǎng)不良所致,容易導致機體免疫力下降[14-15]。因此體質(zhì)量指數(shù)越低越容易發(fā)生感染性腹瀉。感染性腹瀉主要經(jīng)糞口途徑傳播,若兒童餐前便后未洗手,容易將致病菌帶入體內(nèi),引發(fā)感染性腹瀉。韓穎等[16]、馮小芳等[17]研究指出,手衛(wèi)生是醫(yī)院暴發(fā)性感染的重要影響因素。殷曉寧和賈維寧[18]、喻嬌等[19]研究指出,住院時間越長院內(nèi)感染風險越高,與本研究結果一致。分析原因為住院時間長表明患兒病情較為嚴重,因此免疫力較低,感染風險較大。

既往研究認為,腸道菌群比例失調(diào)、腸道免疫功能紊亂與腹瀉發(fā)生發(fā)展密切相關[20-21]。本研究結果也顯示,腸道菌群失調(diào)、sIgA過低是院內(nèi)兒童感染性腹瀉的危險因素。sIgA是腸黏膜主要免疫球蛋白,可拮抗病毒黏附、溶解細菌、維持腸黏膜穩(wěn)定性,若其水平異常降低,可降低腸黏膜抵御病毒的能力,繼而增加感染性腹瀉發(fā)生風險。腸道菌群失調(diào)可破壞腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境,引發(fā)生物學屏障功能障礙,抑制sIgA等免疫物質(zhì)分泌,繼而導致腸道抗感染能力下降,增加感染性腹瀉發(fā)生率。本研究結果還顯示,IL-17、CD4+/CD8+與院內(nèi)兒童感染性腹瀉的發(fā)生密切相關。有研究顯示,細胞免疫功能紊亂與感染性疾病發(fā)生發(fā)展密切相關[22]。CD4+/CD8+可反映機體免疫功能,其比值越低提示免疫力越差,因此感染性腹瀉發(fā)生風險越高[23]。此外,當機體遭受病原微生物侵襲時IL-17會將中性粒細胞募集至炎癥部位,調(diào)動細胞免疫反應,發(fā)揮抗感染作用,故IL-17水平異常升高提示機體受到病原微生物侵襲,因此會引發(fā)感染性腹瀉[24]。本研究結果還顯示,病房未每日通風消毒會增加院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生率,分析原因可能為密閉污濁的空氣中細菌含量極高,及時進行通風消毒可降低空氣中的細菌含量。此外,本研究結果還顯示,預測院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生風險的列線圖模型C-index為0.858,該列線圖模型預測院內(nèi)兒童感染性腹瀉的AUC為0.858(95%CI:0.814,0.903),敏感度為68.74%,特異度為86.24%,提示該列線圖模型預測院內(nèi)兒童感染性腹瀉發(fā)生的價值可靠,且通過列線圖能直觀展示院內(nèi)兒童感染性腹瀉影響因素。

3.3 院內(nèi)兒童感染性腹瀉應對措施

由上述影響因素可知年齡、免疫力、衛(wèi)生習慣、腸道菌群等因素與院內(nèi)兒童感染性腹瀉的發(fā)生密切相關,因此臨床應加強對患兒家長的健康教育,使其了解餐前便后洗手、勤開窗通風消毒、提升免疫力對預防院內(nèi)兒童感染性腹瀉的重要作用,幫助其與患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。同時還應加強對長期住院患兒腸道菌群、sIgA、IL-17、CD4+/CD8+等指標的監(jiān)測,一旦發(fā)現(xiàn)異常,及時進行對癥處理。臨床還應定期評估患兒體質(zhì)量指數(shù),若存在體質(zhì)量指數(shù)過低的情況,應及時為患兒制訂個性化營養(yǎng)干預方案,糾正營養(yǎng)不良狀態(tài),提升患兒免疫力。

綜上,住院期間兒童感染性腹瀉以病毒感染為主,年齡、體質(zhì)量指數(shù)、餐前便后洗手、住院時間、病房每日通風消毒、腸道菌群失調(diào)及sIgA、IL-17、CD4+/CD8+水平是引發(fā)院內(nèi)兒童感染性腹瀉的影響因素,臨床可據(jù)此制訂針對性措施,有效降低住院期間兒童感染性腹瀉的發(fā)生風險。