急性胰腺炎(AP)為消化系統(tǒng)急危重癥,多由胰酶異常激活所致。AP患者多為輕中癥,主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心等;但約30%的患者可進(jìn)展為重癥,伴有感染性休克或臟器功能衰竭,病死率為30%～50%[1-2]。兒童AP發(fā)病率約為10/10萬,低于成人發(fā)病率,對(duì)于成人AP的診療已有較為成熟的體系,但兒童AP的診療、管理仍存在不足。有報(bào)道顯示AP發(fā)病后分泌多種炎性介質(zhì),導(dǎo)致腸黏膜屏障功能減弱,故探尋與AP病情、預(yù)后相關(guān)的血清標(biāo)志物,對(duì)疾病預(yù)測(cè)有積極意義[3-4]。胰腺組織中腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)可調(diào)節(jié)胰腺導(dǎo)管細(xì)胞分泌,RAS的激活與AP發(fā)生進(jìn)展密切相關(guān)[5-6]。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)具有抗凝、抗炎等作用,是RAS系統(tǒng)負(fù)性拮抗因子,在評(píng)估血管炎癥程度中有重要作用[7-8]。血脂異常升高是AP代謝紊亂的表現(xiàn)之一,載脂蛋白B/A1(ApoB/A1)比值可綜合反映機(jī)體炎癥及脂質(zhì)代謝狀態(tài),現(xiàn)階段在代謝綜合征、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變中廣泛應(yīng)用[9]。但目前ACE2、ApoB/A1比值與AP關(guān)系的相關(guān)報(bào)道較少,因此本研究將116例AP患兒作為研究對(duì)象,分析血清ACE2、ApoB/A1比值與AP病情程度及預(yù)后的關(guān)系,以期為AP患兒臨床診治提供有價(jià)值的依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2021年4月—2023年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院保定醫(yī)院116例AP患兒,其中輕中癥69例、重癥47例,分別記為輕中癥組、重癥組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];2)首次發(fā)病;3)急性上腹痛;4)年齡<18歲;5)3個(gè)月內(nèi)無糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史;6)近1個(gè)月無感染病史。排除標(biāo)準(zhǔn):1)繼發(fā)性或病毒、細(xì)菌感染所致AP;2)伴有惡性腫瘤;3)慢性胰腺炎急性發(fā)作;4)合并新型冠狀病毒感染;5)存在血液系統(tǒng)疾病;6)存在心肺等重要臟器病變;7)精神異常。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究征得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院保定醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2023(年)快審【科】第(73)號(hào)] ,患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 2組急性胰腺炎患兒基線資料比較

1.2 治療方法

參考《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[10]并結(jié)合患兒實(shí)際病情給予胃腸減壓、解痙、抑制胰酶分泌、抗感染等常規(guī)治療。

1.3 研究方法

1)血清ACE2、ApoB/A1水平檢測(cè):于入院次日采集患兒空腹外周靜脈血5 mL,以15 cm半徑、3 000 r/min離心10 min取上清液,以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清ACE2水平,采用Cobas 8000型生化分析儀(羅氏生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)血清ApoB、ApoA1水平,計(jì)算ApoB/A1比值。2)病情程度評(píng)分:包括入院24 h內(nèi)急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分、Ranson評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分。BISAP評(píng)分包括意識(shí)障礙、年齡、血尿素、全身炎癥反應(yīng)綜合征、胸腔積液5項(xiàng),總計(jì)0～5分,分值越高說明病情越嚴(yán)重;Ranson評(píng)分包括11項(xiàng)指標(biāo),入院時(shí)評(píng)估年齡、血糖、乳酸脫氫酶、白細(xì)胞、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶5項(xiàng)指標(biāo),入院48 h后評(píng)估血鈣、紅細(xì)胞壓積、液體丟失量、堿缺乏、尿素、動(dòng)脈血氧飽和度6項(xiàng)指標(biāo),總計(jì)0～11分,評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重;APACHEⅡ評(píng)分包括年齡(0～6分)、慢性健康狀況(2～5分)、急性生理學(xué)(0～60分)3個(gè)維度,共計(jì)71分,分值越高說明病情越嚴(yán)重。3)AP病情程度判定:重癥為持續(xù)性器官功能障礙>48 h;中癥為器官功能障礙≤48 h,或加重慢性合并癥(慢性肺部疾病、慢性腎病等),或存在系統(tǒng)性/局部并發(fā)癥;輕癥為無器官功能障礙且無系統(tǒng)性/局部并發(fā)癥,未加重慢性合并癥[11]。4)預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn):隨訪結(jié)束時(shí)間為死亡或自入院之日起至30 d止。治療后AP患兒狀態(tài)好轉(zhuǎn),且經(jīng)本次治療出院時(shí)已痊愈判定為預(yù)后良好;患兒死亡或出現(xiàn)感染、胰腺局部并發(fā)癥、多器官功能衰竭等判定為預(yù)后不良。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較不同病情程度患兒血清ACE2、ApoB/A1比值及BISAP、Ranson、APACHEⅡ評(píng)分。2)分析AP患兒血清ACE2、ApoB/A1比值與病情程度評(píng)分的相關(guān)性。3)比較不同預(yù)后患兒血清ACE2、ApoB/A1比值水平。4)分析血清ACE2、ApoB/A1比值對(duì)AP患兒預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的影響。5)分析血清ACE2、ApoB/A1比值對(duì)AP患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同病情程度患兒血清ACE2、ApoB/A1比值及病情程度評(píng)分比較

輕中癥組血清ACE2水平較重癥組高,ApoB/A1比值及BISAP、Ranson、APACHEⅡ評(píng)分均低于重癥組(P<0.01)。見表2。

表2 不同病情程度急性胰腺炎患兒血清ACE2、ApoB/A1比值及病情程度評(píng)分比較

2.2 血清ACE2、ApoB/A1比值與病情程度評(píng)分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析可知,AP患兒血清ACE2水平均與BISAP、Ranson、APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān),ApoB/A1比值均與BISAP、Ranson、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.01)。見表3。

表3 急性胰腺炎患兒血清ACE2、ApoB/A1比值與病情程度評(píng)分的相關(guān)性

2.3 不同預(yù)后患兒血清ACE2、ApoB/A1比值比較

本研究患兒中預(yù)后不良者17例,預(yù)后良好者99例。預(yù)后不良患兒血清ACE2水平低于預(yù)后良好患兒,ApoB/A1比值高于預(yù)后良好患兒(P<0.05)。見圖1。

急性胰腺炎患兒血清ACE2、ApoB/A1比值與病情程度及預(yù)后的關(guān)系

ACE2為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2,ApoB/A1為載脂蛋白B/A1。

2.4 血清ACE2、ApoB/A1比值對(duì)AP患兒預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的影響

以AP患兒血清ACE2、ApoB/A1比值平均值為界,分為高水平亞組與低水平亞組,其中血清ACE2低水平亞組預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)是高水平亞組的4.667(95%CI:1.416,15.380)倍;ApoB/A1比值高水平亞組預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)是低水平亞組的3.250(95%CI:1.126,9.380)倍。見表4。

表4 血清ACE2、ApoB/A1比值對(duì)急性胰腺炎患兒預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的影響

2.5 血清ACE2、ApoB/A1比值對(duì)AP患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線顯示,血清ACE2、ApoB/A1比值預(yù)測(cè)AP患兒預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.759、0.833,二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.927,明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè),敏感度及特異度分別為0.882、0.889。見表5、圖2。

ACE2為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2,ApoB/A1為載脂蛋白B/A1,ROC為受試者工作特征。

表5 血清ACE2、ApoB/A1比值對(duì)急性胰腺炎患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

AP是常見急性腹部炎癥性疾病,部分患者起病急、進(jìn)展迅速,常累及多臟器功能[12-14]。近年AP發(fā)生率呈上升趨勢(shì),無論是成人或兒童,AP均可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。兒童處于生長發(fā)育期,AP發(fā)生和進(jìn)展與成人不同,應(yīng)針對(duì)兒童群體制訂治療策略,但目前針對(duì)兒童AP這一特殊群體的相關(guān)研究較少。因此,早期評(píng)估AP病情、預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)于制訂臨床干預(yù)措施、降低病死率至關(guān)重要。RAS具有維持水電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)、調(diào)控血壓的作用。ACE2與血管緊張素同源,高表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞、心腎等器官組織中,是ACE2-血管緊張素(1-7)-Mas軸中的關(guān)鍵酶,可負(fù)反饋調(diào)節(jié)RAS系統(tǒng),具有抑制炎癥反應(yīng)、新血管重構(gòu)及舒張血管等作用,近年來被證實(shí)在AP中表達(dá)異常[15-17]。楊旭輝等[18]報(bào)道,血清ACE2預(yù)測(cè)AP的AUC為0.867,敏感度(80.19%)、特異度(83.58%)均較高。張濤等[19]研究發(fā)現(xiàn),血清ACE2水平下調(diào)與高脂血癥性AP患者預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,輕中癥組血清ACE2水平較重癥組高,相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)血清ACE2水平與AP患兒BISAP、APACHEⅡ、Ranson評(píng)分呈負(fù)相關(guān),說明ACE2在重癥AP患兒中表達(dá)較低,與AP病情程度密切相關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)血清ACE2低水平亞組預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)是高水平亞組的4.667倍。分析原因可能為,當(dāng)AP發(fā)生后,RAS系統(tǒng)激活升高了血管緊張素,炎癥反應(yīng)過程中ACE2-血管緊張素(1-7)-Mas軸表達(dá)上調(diào),同時(shí)ACE2表達(dá)降低對(duì)RAS系統(tǒng)的拮抗作用減弱,引發(fā)胰腺微循環(huán)障礙,導(dǎo)致局部組織缺血缺氧性損傷,造成胰腺功能障礙、胰腺病變加劇[20-22]。

本研究中輕中癥組血清ApoB/A1比值低于重癥組,與敖雪等[23]研究結(jié)果相似,提示重癥AP患兒ApoB/A1比值異常升高。本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),ApoB/A1比值與BISAP、Ranson、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān),提示血清ApoB/A1比值參與了AP患兒病情程度加重過程。ApoB為低密度脂蛋白主要結(jié)構(gòu)蛋白,主要作用為載運(yùn)低密度脂蛋白,若血清ApoB異常高表達(dá),可誘導(dǎo)脂蛋白進(jìn)入血管,激活巨噬細(xì)胞,參與免疫反應(yīng),進(jìn)而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[24-25]。ApoA1是構(gòu)成高密度脂蛋白結(jié)構(gòu)的主要蛋白質(zhì)成分,具有抗炎、抗氧化的特性[26]。ApoA1可發(fā)揮促脂質(zhì)攝取、高密度脂蛋白合成、膽固醇外排等作用,進(jìn)而抑制脂質(zhì)過氧化及血管內(nèi)皮黏附分子表達(dá),維持內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)態(tài),影響免疫細(xì)胞的跨內(nèi)皮遷徙,抑制炎性因子釋放與單核細(xì)胞活化[27-29]。WU等[30]研究表明,ApoB/A1比值以0.88為最佳臨界值檢測(cè)重癥AP的敏感度為83.08%,特異度為69.03%。徐炎松等[31]研究顯示,血清ApoB/A1比值與AP患者入院后Ranson評(píng)分呈正相關(guān),本研究ApoB/A1比值均與BISAP、Ranson、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān),本研究結(jié)果與上述研究相似。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)ApoB/A1比值高水平亞組預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)是低水平亞組的3.250倍,再次說明血清ApoB/A1比值可反映促炎-抗炎反應(yīng)失衡,預(yù)測(cè)AP預(yù)后,對(duì)臨床干預(yù)及改善患者預(yù)后具有積極指導(dǎo)作用。

本研究繪制血清ACE2、ApoB/A1比值聯(lián)合預(yù)測(cè)AP患兒預(yù)后的ROC曲線,結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)的AUC為0.927(95%CI:0.863,0.967),明顯高于血清ACE2、ApoB/A1比值單獨(dú)預(yù)測(cè),提示血清ACE2聯(lián)合ApoB/A1比值預(yù)測(cè)AP患兒預(yù)后有較高價(jià)值,臨床可通過聯(lián)合檢測(cè)血清ACE2、ApoB/A1比值評(píng)估AP患兒預(yù)后,指導(dǎo)臨床治療。

綜上,AP患兒血清ACE2水平降低、ApoB/A1比值升高提示病情重、預(yù)后差,二者與AP患兒病情程度聯(lián)系密切。血清ACE2聯(lián)合ApoB/A1比值在預(yù)測(cè)AP患兒預(yù)后中有較高價(jià)值,對(duì)臨床工作有實(shí)際指導(dǎo)意義。