居錦芬,聶思佩,李煒虹,吳 艷,武 茜

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)好發(fā)于絕經(jīng)期女性群體,指患者在打噴嚏、咳嗽等腹壓增高時,出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏[1]。有研究發(fā)現(xiàn),女性SUI與膀胱過度活動綜合征(overactive bladder syndrome, OAB)存在一定內(nèi)在關聯(lián),SUI患者因膀胱三角或膀胱頸關閉不全在走路時容易受到尿液重力壓迫,而產(chǎn)生OAB相關癥狀[2]。OAB的主要特征是尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留等,嚴重影響患者日常生活和社會活動,困擾著絕經(jīng)期女性健康。據(jù)統(tǒng)計,OAB在國內(nèi)外均有較高的發(fā)病率[3-4],關注絕經(jīng)期SUI患者OAB相關狀況,了解其發(fā)病的危險因素,對于制定干預策略有重要意義。既往梅廣紅等[5]研究認為,肥胖、尿路感染病史、下尿路癥狀家族史和下消化道癥狀是兒童OAB發(fā)生的獨立危險因素。而梁鈺等[6]研究認為,肥胖、夜間遺尿癥、便秘、既往泌尿系感染和月經(jīng)不規(guī)律是女大學新生OAB發(fā)生的獨立危險因素。目前,關于絕經(jīng)期SUI患者合并OAB相關危險因素的臨床報道少見。據(jù)此,本次研究以絕經(jīng)期SUI患者為研究對象,探討SUI合并OAB發(fā)生情況,并分析其危險因素,為臨床早期識別危險因素,并制定干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2022年10月南京市中心醫(yī)院收治的136例女性絕經(jīng)期SUI為研究對象。納入標準:絕經(jīng)期符合《絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應用指南(2012版)》[7]標準,且滿足國際尿控協(xié)會對SUI的診斷標準[8],患者在咳嗽、打噴嚏等腹壓增高狀態(tài)下,尿液不自主溢出;年齡45～55歲。排除標準:合并急迫性尿失禁、Ⅳ度盆腔器官脫垂、泌尿生殖道瘺、近期尿路感染患者;合并心、肝、腎重要臟器功能病變;合并惡性腫瘤;有SUI相關治療史;臨床資料不完整。本次研究為回顧性研究,經(jīng)南京市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批[(2023)倫審(011)號] ?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1)一般資料:根據(jù)此次研究目的,自行設計調(diào)查問卷,收集患者相關資料,包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、妊娠次數(shù)、盆腔手術史、骨盆位置(雙側髂前上棘和恥骨聯(lián)合三點在正常情況下可以貼合為正常骨盆;患者在四肢放松仰臥狀態(tài)下,髂前上棘明顯超過恥骨聯(lián)合為骨盆前傾;X線片示閉孔變小或消失為骨盆后傾)、合并高血壓、合并糖尿病、便秘史、焦慮、抑郁和憋尿習慣(有尿意時沒有排尿,主動加以克制,為憋尿)。

2)評估工具:OAB診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》,且以尿急為特征的癥候群,伴尿頻與夜尿癥狀,伴或不伴急迫性尿失禁,膀胱過度活動綜合征評分(overactive bladder syndrome score, OABSS)由調(diào)查對象自行評分,尿急評分≥2分,且總分≥3分[9]。輕度OAB為OABSS總分≤5分,中度OAB為OABSS總分6～11分,重度OAB為OABSS總分≥12分。焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[10]由調(diào)查對象自行評分,并根據(jù)標準換算為標準評分。以標準評分SAS≥40分為焦慮情緒障礙,SDS≥50分為抑郁情緒障礙。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查者均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓,在填寫調(diào)查問卷前告知患者及家屬調(diào)查目的、配合調(diào)查相關注意事項。問卷填寫完成時,由專業(yè)醫(yī)務人員當場收回,雙人核對相關數(shù)據(jù)資料,無誤后輸入統(tǒng)計表中。

1.4 觀察指標

計算絕經(jīng)期SUI合并OAB情況,并根據(jù)是否合并OAB分為OAB組和無OAB組;比較OAB組與無OAB組OABSS、SAS與SDS評分差異;比較OAB組與無OAB組相關臨床資料差異;分析影響絕經(jīng)期SUI合并OAB的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 絕經(jīng)期SUI合并OAB情況

本研究136例女性絕經(jīng)期SUI中,共有25例合并OAB,發(fā)生率為18.38%,納入OAB組。未合并OAB共111例(81.62%),納入無OAB組。OAB組輕度、中度OAB分別為21例(15.44%)、4例(2.94%),無重度OAB。

2.2 OABSS、SAS和SDS評分比較

OAB組OABSS、SAS和SDS評分均高于無OAB組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組絕經(jīng)期SUI患者OABSS、SAS和SDS評分比較分)

2.3 相關臨床資料比較

OAB組與無OAB組在BMI、妊娠次數(shù)、盆腔手術史、合并糖尿病、便秘史、焦慮和憋尿習慣方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01);2組在年齡、骨盆位置、合并高血壓和抑郁方面比較差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 2組絕經(jīng)期SUI患者相關臨床資料比較[例(%)]

2.4 單因素Logistic回歸分析影響絕經(jīng)期SUI合并OAB的相關因素

將絕經(jīng)期SUI合并OAB情況作為因變量(合并OAB=1,未合并OAB=0),將2.3中差異有統(tǒng)計學意義的指標納入單因素Logistic回歸分析,變量賦值:BMI>28 kg/m2=1,≤28 kg/m2=0;妊娠次數(shù)≥2次=1,<2次=0;有盆腔手術史=1,無盆腔手術史=0;合并糖尿病=1,未合并糖尿病=0;有便秘史=1,無便秘史=0;焦慮=1,無焦慮=0;有憋尿習慣=1,無憋尿習慣=0。分析結果顯示,上述有差異的指標均為影響絕經(jīng)期SUI合并OAB的相關因素(P<0.05)。見表3。

表3 單因素Logistic回歸分析影響絕經(jīng)期SUI合并OAB的相關因素

2.5 多因素Logistic回歸分析影響絕經(jīng)期SUI合并OAB的危險因素

將絕經(jīng)期SUI合并OAB情況作為因變量(合并OAB=1,未合并OAB=0),將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量進行賦值,多因素Logistic回歸分析結果顯示,BMI>28 kg/m2、妊娠次數(shù)≥2次、有盆腔手術史和有便秘史均為影響絕經(jīng)期SUI合并OAB的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析影響絕經(jīng)期SUI合并OAB的危險因素

3 討論

SUI是盆底功能障礙所致,由于女性腹壓升高,膀胱逼尿肌張力提升,使尿道括約肌松弛,而發(fā)生尿液流出。有研究認為,OAB發(fā)生與膀胱上皮細胞改變有關[11]。膀胱內(nèi)壁的尿路上皮細胞作為感覺傳導通路的感受器,通過感受膀胱充盈張力變化與化學刺激誘導排尿反射,一旦膀胱上皮細胞功能發(fā)生病變,則會導致張力感受功能損傷,進而影響神經(jīng)遞質(zhì)分泌,并增強逼尿肌活動,使患者產(chǎn)生OAB癥狀。近年來,隨著我國人口老齡化進程加快,OAB發(fā)病均呈增長趨勢。李旭東[12]研究顯示,OAB好發(fā)于年齡>40歲的女性群體,發(fā)病率為12.20%。又有研究顯示,OAB在澳大利亞發(fā)病率為12%～17%[13]。本研究136例女性絕經(jīng)期SUI中OAB發(fā)生率為18.38%,與既往李素廷等[14]研究結果一致。本研究發(fā)現(xiàn),OAB組OABSS、SAS和SDS評分均高于無OAB組,提示OAB對患者心理有負面影響,容易造成焦慮、抑郁情緒,臨床需要給予關注和重視。

本研究發(fā)現(xiàn),OAB組與無OAB組在BMI、妊娠次數(shù)、盆腔手術史、合并糖尿病、便秘史、焦慮和憋尿習慣方面比較有差異,其中合并糖尿病、焦慮和有憋尿習慣均為影響絕經(jīng)期SUI合并OAB的相關因素,但并未成為獨立危險因素,可能是與本研究納入樣本量偏少有關。由于糖尿病患者膀胱敏感性降低,逼尿肌收縮能力下降,膀胱容量增加,導致膀胱功能障礙,加重OAB發(fā)展。既往研究顯示,焦慮、抑郁等情緒變化能通過膀胱-腸-腦軸加重OAB臨床癥狀,故焦慮對OAB癥狀有一定影響[15]。隨著年齡增長,女性對膀胱充盈、尿意的感知程度下降,故有憋尿習慣者更易出現(xiàn)OAB癥狀。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示,BMI>28 kg/m2、妊娠次數(shù)≥2次、有盆腔手術史和有便秘史均為影響絕經(jīng)期SUI合并OAB的獨立危險因素。既往文獻報道,BMI高者更容易發(fā)生OAB[16-17],本研究結果支持上述觀點。分析其原因:肥胖患者由于腹腔內(nèi)脂肪過多,可能影響膀胱壓力,進而產(chǎn)生膀胱過度活動。又有研究發(fā)現(xiàn),肥胖患者經(jīng)運動減輕體質(zhì)量后OAB癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)[18]。故臨床對于絕經(jīng)期肥胖的SUI合并OAB患者,可以通過適當運動、平衡膳食幫助控制體質(zhì)量,進而預防和治療OAB。盆腔手術時常導致陰道上部兩側與子宮旁結締組織損傷,因膀胱鄰近子宮,故盆腔手術可能造成膀胱組織或周圍神經(jīng)損傷;另外,妊娠次數(shù)多容易增加盆底肌損傷風險,均會促進OAB發(fā)生。由于糞便堆積于腸道,患者在排便時腹壓增高,進而直腸擴張壓迫膀胱,導致膀胱敏感性增加易發(fā)生過度活動。除機械因素外,膀胱與腸道之間還存在神經(jīng)連接,因便秘患者糞便長期堆積于腸道,使腸道微生態(tài)環(huán)境改變,雙歧桿菌含量減少,糞桿菌屬細菌含量增加。糞桿菌屬細菌分解膳食纖維,產(chǎn)生丁酸鹽,促進機體生成腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子而致敏膀胱,引發(fā)OAB臨床癥狀;雙歧桿菌含量減少,會降低其對腸道內(nèi)尿路致病菌的抑制作用,易發(fā)生逆行感染,使病原菌定植于膀胱上皮細胞,引起免疫炎癥反應,而致敏膀胱,引發(fā)OAB臨床癥狀[19]。本研究結果提示,臨床應該關注BMI>28 kg/m2、妊娠次數(shù)≥2次、有盆腔手術史和有便秘史的絕經(jīng)期SUI患者,通過采取一定的預防措施,如膀胱訓練、盆底肌訓練、生物反饋治療等,恢復陰道前壁、膀胱正常解剖結構,癥狀較為嚴重者可以應用藥物治療,必要時可行手術治療,幫助改善癥狀。

綜上所述,絕經(jīng)期SUI患者合并OAB較為常見,主要與BMI>28 kg/m2、妊娠次數(shù)≥2次、有盆腔手術史和有便秘史有關,臨床應予以足夠的關注和重視,必要時采取相關措施降低OAB的發(fā)生風險。