張健美,李亞光,李慧妍

終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)是各種類(lèi)型慢性腎臟病所致腎功能衰竭的終末期階段,具有發(fā)病率和病死率高、預(yù)后差等特征[1]。慢性腎臟病早期無(wú)明顯不適癥狀,但隨著疾病進(jìn)展腎功能不斷降低,出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢、手腳抽搐等一系列慢性腎臟病癥狀,而慢性腎臟病末期即為ESRD[2]。血液透析是ESRD患者腎臟替代治療的重要方法,可達(dá)到凈化血液、糾正水和電解質(zhì)紊亂等目的[3]。但ESRD患者長(zhǎng)時(shí)間血液透析可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,加重患者病情,甚至反復(fù)住院治療,不僅嚴(yán)重降低生活質(zhì)量,還可加重患者心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且在反復(fù)住院期間患者的病死率較高[4]。臨床研究證實(shí),年齡、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、白蛋白(albumin, Alb)、血液透析時(shí)間、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)等是血液透析患者入院的影響因素,但由于臨床條件限制、排除原因等存在差異[5-6]?，F(xiàn)探討ESRD新入血液透析患者再住院影響因素,并在此基礎(chǔ)上引入列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的相關(guān)研究臨床鮮見(jiàn)。故本研究以ESRD新入血液透析患者作為研究對(duì)象,統(tǒng)計(jì)分析患者再住院影響因素,并根據(jù)影響因素構(gòu)建其列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2020年5月秦皇島市第一醫(yī)院收治的ESRD新入血液透析194例,其中男105例,女89例;年齡41～75(61.52±6.54)歲;原發(fā)病:糖尿病腎病69例,高血壓腎病43例,慢性腎炎52例,其他30例。根據(jù)納入患者透析1年內(nèi)有無(wú)再住院分為住院組(113例)、非住院組(81例)。納入標(biāo)準(zhǔn):ESRD均符合《腎臟疾病鑒別診斷與治療學(xué)》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn),即腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2);血液透析時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn):急性腎損傷;嚴(yán)重心、肝、肺等功能障礙;存在智力或精神障礙,不能正常交流者;有新型冠狀病毒感染病史者;自身免疫性疾病者;甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者;合并出血性疾病;長(zhǎng)期服用免疫抑制或糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物者。本研究經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):2020F032),患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集

收集2組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),臨床資料包括性別、原發(fā)病(糖尿病腎病、慢性腎炎、高血壓腎病、其他)、年齡、透析模式(血液透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流)、透析頻率、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、血管通路(導(dǎo)管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP);實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血鉀、血鈣、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroidhorm one, iPTH)、血磷、血肌酐(serum creatinine, Scr)、血尿素(blood urea nitrogen, BUN)、血尿素下降率(urea reduction ratio, URR)、eGFR、Hb、Alb、B型腦鈉肽(B natriuretic peptide, BNP)、CRP、血清鐵蛋白(serum ferritin, SF)、尿素清除指數(shù)(urea clearance index, KT/V)。收集患者入院后24 h內(nèi)空腹靜脈血,使用DxH 600全自動(dòng)血液分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)測(cè)定血鉀、血鈣、血磷、Hb、Alb、SF,7600全自動(dòng)生化分析儀(日本日立株式會(huì)社)測(cè)定iPTH、Scr、BUN;(男性)eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203,(女性)eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×0.742[8];KT/V=-Ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×ΔBW/BW,R為透析后BUN/透析前BUN,t為治療時(shí)間,ΔBW超濾量,BW透析后體質(zhì)量[9];URR=(透析前BUN-透析后BUN)/透析前BUN[9]。納入患者靜脈血以3 000 r/min離心15 min(半徑=10 cm)收集血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清BNP水平,試劑盒購(gòu)自上海酶研生物有限公司。

1.3 質(zhì)量控制

本研究嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終入選病例,并由統(tǒng)一參與培訓(xùn)課題組成員收集患者病例資料,血壓測(cè)量均由同一臨床醫(yī)師進(jìn)行,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均由同2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、工作年限>2年的實(shí)驗(yàn)室人員檢測(cè)。為了確保數(shù)據(jù)一致性,數(shù)據(jù)錄入均采用雙錄入形式(經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)),審核無(wú)誤后,交由統(tǒng)計(jì)學(xué)人員統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1)比較住院組、非住院組基線(xiàn)資料差異。2)Lasso和Logistic回歸分析ESRD新入血液透析患者再住院的影響因素。3)根據(jù)Lasso和Logistic回歸分析獲得結(jié)果,構(gòu)建ESRD新入血液透析患者再住院的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。4)校正曲線(xiàn)與受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)對(duì)構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料比較

2組性別、透析模式、透析頻率、SBP、DBP、血鉀、血鈣、血磷、iPTH比較無(wú)差異(P>0.05);2組年齡、BMI、糖尿病腎病、血管通路、Scr、BUN、URR、eGFR、Hb、Alb、BNP、CRP、SF、KT/V比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組終末期腎病新入血液透析患者基線(xiàn)資料比較

2.2 ESRD新入血液透析患者再住院多因素分析

以ESRD新入血液透析患者是否再住院作為因變量(否=0,是=1),先將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的14個(gè)因素年齡、BMI、糖尿病腎病、血管通路、Scr、BUN、URR、eGFR、Hb、Alb、BNP、CRP、SF、KT/V納入Lasso回歸分析,篩選出10個(gè)因素:年齡、BMI、糖尿病腎病、血管通路、eGFR、Hb、Alb、BNP、CRP、KT/V。再將這10個(gè)因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、糖尿病腎病、血管通路為導(dǎo)管、BNP、CRP是ESRD新入血液透析患者再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而B(niǎo)MI、eGFR、Hb、Alb、KT/V是ESRD新入血液透析患者再住院的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 終末期腎病新入血液透析患者再住院的多因素Logistic回歸分析

2.3 ESRD新入血液透析患者再住院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

經(jīng)多重共線(xiàn)性診斷,方差擴(kuò)大因子值<10,提示多因素Logistic回歸分析結(jié)果不存在多重共線(xiàn)性。故據(jù)此將年齡、BMI、糖尿病腎病、血管通路、eGFR、Hb、Alb、BNP、CRP、KT/V作為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子構(gòu)建ESRD新入血液透析患者再住院的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。見(jiàn)圖1。

BMI為體質(zhì)量指數(shù),eGFR為腎小球?yàn)V過(guò)率,Hb為血紅蛋白,Alb為白蛋白,BNP為B型腦鈉肽,CRP為C反應(yīng)蛋白,KT/V為尿素清除指數(shù)。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的校正曲線(xiàn)與ROC曲線(xiàn)分析

根據(jù)構(gòu)建的ESRD新入血液透析患者再住院的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型繪制校正曲線(xiàn),結(jié)果顯示,一致性指數(shù)為0.910,校準(zhǔn)度為0.887,表明該模型的預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)。見(jiàn)圖2a。繪制ROC曲線(xiàn),分析結(jié)果顯示,該模型預(yù)測(cè)ESRD新入血液透析患者再住院的曲線(xiàn)下面積為0.878(95%CI:0.827,0.929),敏感度為82.30%,特異度為74.07%,表明該模型的預(yù)測(cè)價(jià)值較為可靠。見(jiàn)圖2b。

2a.校正曲線(xiàn);2b.受試者工作特征曲線(xiàn)

3 討論

血液透析是ESRD患者常用治療方法,盡管現(xiàn)代血液透析技術(shù)在不斷改進(jìn)和發(fā)展,但患者生存率和生活質(zhì)量仍不樂(lè)觀(guān),存在較多慢性并發(fā)癥,如貧血、低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣、消化道出血等,增加患者住院率[10]。一項(xiàng)研究顯示,78.6%維持性血液透析患者有住院記錄[11],而本研究發(fā)現(xiàn),194例ESRD新入血液透析患者中113例在透析1年內(nèi)再住院,占比為58.25%,遠(yuǎn)低于上述研究結(jié)果,可能與納入樣本量、研究地域、血液透析時(shí)間及各種類(lèi)型感染不同有關(guān)。

本研究經(jīng)多因素Logistic和Lasso回歸分析證實(shí),年齡、糖尿病腎病、血管通路為導(dǎo)管、BNP、CRP是ESRD新入血液透析患者再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而B(niǎo)MI、eGFR、Hb、Alb、KT/V是ESRD新入血液透析患者的獨(dú)立保護(hù)因素。GARLAPATI等[12]研究發(fā)現(xiàn),高齡是患者血液透析住院的主要原因,患者自身基礎(chǔ)疾病較多,如糖尿病、高脂血癥等;另外患者高齡化,系統(tǒng)器官功能逐漸降低和存在病理性損傷,不能耐受血液透析,在血液透析時(shí)血管通路出口易受病原菌入侵,增加感染并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而增加再住院率,本研究也證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)。糖尿病腎病是引起ESRD首要原因,長(zhǎng)期處在高血糖環(huán)境中可影響患者糖脂代謝,加上長(zhǎng)時(shí)間血液透析增加機(jī)體糖負(fù)荷量,引起心肌組織缺血/缺氧,增加動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),糖尿病腎病患者更易引起相關(guān)并發(fā)癥,造成住院率增加,這與GUO等[13]觀(guān)點(diǎn)一致。血管通路是血液透析患者生命支柱,也是高質(zhì)量透析前提,若置管失敗可增加內(nèi)漏狹窄率或促進(jìn)血栓形成,可增加心腦血管疾病等并發(fā)癥[14]。一項(xiàng)研究顯示,以導(dǎo)管為血管通路住院患者占比為9.77%,加上高齡、糖尿病腎病患者較多,患者血管較細(xì)、血管彈性不佳,且導(dǎo)管前段周?chē)貉h(huán)差,增加血管壁黏附能力,促進(jìn)血栓形成,這也是造成患者住院率高的原因[11]。

BNP是由心臟分泌的一種激素,若心室容量超負(fù)荷、壓力超負(fù)荷或室壁張力增加時(shí),可促進(jìn)心臟分泌BNP[15]。據(jù)報(bào)道,約75%老年血液透析患者在接受透析治療時(shí)已存在心功能減退或左心室肥厚,造成心臟負(fù)荷過(guò)高、壓力負(fù)荷上升,引起心輸出量減少,增加心血管疾病發(fā)生概率,使得住院率增加[16]。既往研究發(fā)現(xiàn),高水平CRP是血液透析患者再住院的影響因素[17],本研究結(jié)果與此一致;可能是ESRD患者多存在慢性微炎癥狀態(tài),腎臟組織存在不同程度炎性損傷,造成CRP水平增加,從而影響血管活性物質(zhì)釋放,促進(jìn)血管重構(gòu)、泡沫細(xì)胞和血栓形成,最終增加心血管疾病發(fā)生[18],這也是患者住院率高的原因。有研究顯示,eGFR≤15 mL/(min·1.73 m2)可增加老年血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn),其中心血管意外死亡發(fā)生率較高[19]。但也有研究顯示,eGFR與血液透析患者生存預(yù)后、住院率無(wú)顯著關(guān)系[20]。本研究發(fā)現(xiàn),低水平eGFR可增加患者再住院率,可能是隨著患者年齡增大,腎臟功能逐漸減退,70歲以上群體30%～50%皮質(zhì)腎單位因缺血丟失,造成腎臟血流量降低,導(dǎo)致慢性并發(fā)癥發(fā)生率較高[21],這是患者再住院率較高的原因。有研究報(bào)道,低BMI、Hb、Alb是血液透析患者住院的影響因素,BMI、Hb、Alb可反映蛋白質(zhì)-能量消耗情況[22]。有研究也顯示,BMI與血液透析患者長(zhǎng)期存活率呈負(fù)相關(guān),尤其在老年群體[23];生化指標(biāo)Hb(<110 g/L)、Alb(<35 g/L)持續(xù)降低可引起患者貧血和營(yíng)養(yǎng)不良,可能是ESRD患者存在胃腸道淤血、酸中毒、毒素堆積等原因,影響蛋白和熱量攝入,造成紅細(xì)胞生成能力降低, Hb、Alb合成功能下降,從而增加并發(fā)癥發(fā)生率,造成患者再住院率增加[24]。KT/V是評(píng)估血液透析充分性的主要指標(biāo),可反映單次凈化體液占人體尿素分布容積的比值,CHU等[25]研究證實(shí),KT/V越低血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率越高。SA MARTINS等[26]通過(guò)對(duì)血液透析患者隨訪(fǎng)2年發(fā)現(xiàn),KT/V與患者住院率、病死率呈負(fù)相關(guān),本研究也證實(shí)這一觀(guān)點(diǎn)。本研究基于以上因素構(gòu)建患者再住院的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,經(jīng)校正曲線(xiàn)與ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)該模型有較好預(yù)測(cè)能力。

綜上所述,年齡、BMI、糖尿病腎病、血管通路、eGFR、Hb、Alb、BNP、CRP、KT/V是ESRD新入血液透析患者再住院的影響因素,基于以上因素構(gòu)建的列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。