賀世超,王 瑜,朱 斌

急性病毒性肝炎是病毒所致肝臟病變,病情持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致肝硬化、肝癌等嚴(yán)重疾病[1]。病毒感染后可引發(fā)以肝臟損害為主的多臟器功能損害,病毒直接作用和免疫反應(yīng)中產(chǎn)生的各種炎性介質(zhì)可能引起心肌損傷[2]。有研究顯示,急性病毒性肝炎累及心肌組織可造成呼吸困難、心悸等癥狀,若未及時發(fā)現(xiàn)予以有效干預(yù)可增加患者病死率[3]。近年已有研究證實(shí),病毒性肝炎肝硬化患者易出現(xiàn)心肌損害,引起心電圖異常,心電圖異常率約39.22%[4]。但臨床尚缺少關(guān)于急性病毒性肝炎患者心電圖異常相關(guān)因素分析的研究。本研究初步探究急性病毒性肝炎患者心電圖異常相關(guān)因素并分析其對預(yù)后的預(yù)測價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2023年2月簡陽市人民醫(yī)院收治的伴心電圖異常急性病毒性肝炎78例為異常組,另選取同期該院無心電圖異常急性病毒性肝炎120例為無異常組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性病毒性肝炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];初次確診;近2周未服用影響心功能藥物;循環(huán)、代謝功能無障礙;無心臟疾病史、心電圖異常史;無嚴(yán)重感染疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn):肝癌患者;年齡>70歲;存在肝腎等重要臟器病變;存在中毒性疾病;感染新型冠狀病毒;認(rèn)知評估異常。本研究征得簡陽市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(JYL2024001),患者和(或)其家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1)心電圖檢查:入選患者均于入院當(dāng)日采用心電圖分析儀(深圳理邦,型號:SE-20)記錄分析心電圖。2)資料收集:以病歷收集、跟蹤檢查結(jié)果等方式收集資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疾病類型(黃疸型、無黃疸型)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血漿腦鈉肽(BNP)、血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血脂[高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、Tei指數(shù)、伴肝硬化、伴門靜脈高壓、腦外傷史、吸煙史、飲酒史。Tei指數(shù)測算參考以往文獻(xiàn)[6]。3)預(yù)后評估:隨訪6個月,采用多器官功能障礙綜合征(MODS)評分評估預(yù)后,主要納入心血管、腦、肝臟、腎臟、凝血、肺和胃腸7個臟器系統(tǒng),分值范圍0～24分,分值越高說明臟器功能損傷越嚴(yán)重。將MODS≤12分計入預(yù)后良好組,MODS>12分計入預(yù)后不良組。

1.3 觀察指標(biāo)

1)統(tǒng)計心電圖異?；颊叩男碾妶D表現(xiàn)。2)急性病毒性肝炎患者心電圖異常相關(guān)因素采用單因素和Logistic回歸分析。3)探討心電圖異常相關(guān)因素對急性病毒性肝炎患者預(yù)后影響。4)分析心電圖異常相關(guān)因素對急性病毒性肝炎患者預(yù)后預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心電圖異?；颊咝碾妶D表現(xiàn)

心電圖異常78例的心電圖表現(xiàn)為T波改變33例(42.31%),竇性心動過緩27例(34.62%),竇性心動過緩伴竇性心律不齊19例(24.36%),肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓12例(15.38%),竇性心動過速11例(14.10%),ST段改變11例(14.10%),ST-T改變8例(10.26%),室性早搏5例(6.41%),完全性左束支傳導(dǎo)阻滯5例(6.41%),房性早搏4例(5.13%),左前分支阻滯2例(2.56%),Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2例(2.56%),典型心電圖見圖1。

1a.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(男,57歲);1b.正常心電圖(女,56歲)。

2.2 心電圖異常相關(guān)因素單因素分析

異常組和無異常組疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數(shù)、伴肝硬化、伴門靜脈高壓、飲酒史比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),見表1。

表1 急性病毒性肝炎心電圖異常相關(guān)因素單因素分析

2.3 心電圖異常相關(guān)因素Logistic回歸分析

將心電圖異常情況作為因變量(無異常=0,異常=1),以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量(疾病類型:無黃疸型=0,黃疸型=1;TBIL、BNP、左心室Tei指數(shù)為連續(xù)變量原值代入;伴肝硬化:否=0,是=1;伴門靜脈高壓:否=0,是=1;飲酒史:否=0,是=1)進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數(shù)、伴肝硬化、伴門靜脈高壓是急性病毒性肝炎患者心電圖異常的影響因素(P<0.05),見表2。

表2 急性病毒性肝炎患者心電圖異常相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.4 心電圖異常相關(guān)因素對急性病毒性肝炎患者預(yù)后影響

心電圖異常78例均隨訪6個月,隨訪期間64例(82.05%)心電圖無明顯異常。根據(jù)MODS評分將78例分為預(yù)后良好組57例和預(yù)后不良組21例。2組疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數(shù)及伴肝硬化、伴門靜脈高壓患者所占比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),見表3。

表3 心電圖異常相關(guān)因素對急性病毒性肝炎患者預(yù)后影響

2.5 心電圖異常相關(guān)因素對急性病毒性肝炎患者預(yù)后預(yù)測價值

分別以預(yù)后不良組、預(yù)后良好組為陽性樣本、陰性樣本,繪制疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數(shù)、伴肝硬化、伴門靜脈高壓預(yù)測急性病毒性肝炎患者預(yù)后不良的ROC曲線,結(jié)果顯示各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積(AUC)為0.943,大于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(P<0.05),見表4、圖2。

表4 心電圖異常相關(guān)因素對急性病毒性肝炎患者預(yù)后預(yù)測價值ROC曲線分析結(jié)果

TBIL為總膽紅素,BNP為腦鈉肽,ROC為受試者工作特征。

3 討論

急性病毒性肝炎可能導(dǎo)致心電圖異常,其原因?yàn)榧毙园l(fā)病過程中,肝炎病毒直接侵犯心肌,加之機(jī)體代謝異常造成TBIL升高,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧性損傷[7]。本研究心電圖異?；颊咝碾妶D表現(xiàn)主要以T波改變、竇性心動過緩、竇性心動過緩伴竇性心律不齊居多,與以往研究相似[8]。

急性病毒性肝炎患者發(fā)病后,除了病毒對心肌的直接損害,引起心電圖異常改變的機(jī)制還可能與以下原因有關(guān):神經(jīng)反射機(jī)制在肝臟病變過程中造成循環(huán)調(diào)節(jié)功能紊亂、內(nèi)分泌激素代謝失衡,使心肌功能異常改變;膽汁排泄功能受損,進(jìn)而影響心血管功能;急性病毒性肝炎經(jīng)常性侵?jǐn)_大腦皮層,導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常,進(jìn)而介導(dǎo)心臟折返激動的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示,疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數(shù)、伴肝硬化、伴門靜脈高壓是急性病毒性肝炎患者心電圖異常的影響因素。黃疸型肝炎往往伴有TBIL異常升高,急性病毒性肝炎發(fā)病后肝竇出現(xiàn)一定程度的淤血、腫脹,影響微循環(huán);微膽管的微絲狀體斷裂無法收縮,引發(fā)微膽管淤膽、形成膽栓,膽汁反流形成黃疸;同時膽堿酯酶活性降低,乙酰膽堿積聚進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙[10]。TBIL是一種內(nèi)源性抗氧化劑,在心血管疾病、糖尿病、中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種疾病的病變進(jìn)展中發(fā)揮重要抗氧化作用[11]。而心肌對缺氧較為敏感,TBIL升高不僅可引發(fā)黃疸,同時提示氧化應(yīng)激反應(yīng)。已有研究證實(shí),TBIL水平與動脈粥樣硬化、卒中、周圍血管性疾病、冠心病等疾病相關(guān),對心血管疾病有一定保護(hù)作用[12]。本研究異常組與無異常組、預(yù)后良好組與預(yù)后不良組疾病類型、TBIL比較差異顯著,提示黃疸型急性病毒性肝炎、TBIL異常與心電圖異常、臨床預(yù)后有關(guān)。

門靜脈高壓可導(dǎo)致支氣管靜脈、縱隔靜脈、食管周圍靜脈之間的交通支開放,致門靜脈血直接匯入肺靜脈,降低動脈血氧分壓,引發(fā)心肌缺氧缺血,出現(xiàn)心電圖ST段改變、T波改變等[13]。伴肝硬化的急性病毒性肝炎患者循環(huán)系統(tǒng)處于高動力狀態(tài),加之水鈉潴留、低蛋白血癥等均可增加心臟負(fù)荷;心肌結(jié)構(gòu)異常改變引起心臟心肌傳導(dǎo)與復(fù)極異常、舒張收縮功能障礙,同時可伴隨心肌水腫、彌漫纖維化等癥狀,引起T波改變、竇性心動過緩等心電圖異常[14]。本研究顯示異常組和預(yù)后不良組伴肝硬化、伴門靜脈高壓患者占比較高,可能與上述原因有關(guān)。Tei指數(shù)可反映心臟舒縮功能,其彌補(bǔ)了心功能傳統(tǒng)測量技術(shù)的缺陷,在心肌炎、高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等各類心臟疾病診療中應(yīng)用較廣泛[15]。BNP為多肽類激素,與心室負(fù)荷、心室重構(gòu)、室壁張力程度、心肌受損密切相關(guān),對各種心血管疾病的診療及預(yù)后有重要評估價值,可評估心臟功能,然而其水平改變易受血容量、年齡、肌酐等因素影響,難以準(zhǔn)確反映心臟結(jié)構(gòu)異常[16]。本研究顯示,BNP、左心室Tei指數(shù)異常組高于無異常組,預(yù)后不良組高于預(yù)后良好組,提示BNP、左心室Tei指數(shù)參與急性病毒性肝炎患者心電圖改變與預(yù)后。本研究繪制ROC曲線顯示,疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數(shù)、伴肝硬化、伴門靜脈高壓聯(lián)合預(yù)測的AUC最大,對評估急性病毒性肝炎患者心臟病變與預(yù)后有積極臨床意義。

綜上,急性病毒性肝炎患者疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數(shù)、伴肝硬化、伴門靜脈高壓可影響心電圖表現(xiàn)及預(yù)后,各項因素聯(lián)合評估具有一定臨床指導(dǎo)意義。