李佳佳,韓慧儒,王玉琳,劉 晶

近年,我國(guó)中青年腦血管病發(fā)生率呈上升趨勢(shì),即便是<30歲的青年人腦血管疾病發(fā)生率也并不低,呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。腦梗死是以病死率高、致殘率高、發(fā)病率高和復(fù)發(fā)率高為特點(diǎn)的腦血管疾病[2]。青年腦梗死是指18～45歲人群發(fā)生的腦梗死,有文獻(xiàn)指出青年腦梗死占全部腦梗死的8%～15%[3]。青年腦梗死常突然起病,在數(shù)小時(shí)、數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)明顯的腦局灶性障礙且常無(wú)腦膜刺激征,主要癥狀和體征為皮質(zhì)性失語(yǔ)、偏頭痛等[4-6]。與中老年腦梗死相比,青年腦梗死具有病因復(fù)雜、病情較輕、康復(fù)快及預(yù)后好等特點(diǎn),吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥等為其危險(xiǎn)因素[7-9]。但因該病患者年齡較小,接診醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足,警惕性較低,加之該病病因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,故常未能及早行頭顱特異性影像學(xué)檢查,導(dǎo)致早期誤診情況時(shí)有發(fā)生[10]。本文回顧分析近期我院收治曾誤診的7例青年腦梗死的臨床資料,以期加強(qiáng)基層臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)及警惕性,從而減少或避免其早期誤診誤治情況發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年2月—2022年10月我院收治曾誤診的青年腦梗死7例,其中男5例,女2例;年齡23～38(31.75±2.46)歲;病程2～4 d;體質(zhì)量指數(shù)21.13～28.46(25.23±4.51)kg/m2。無(wú)創(chuàng)傷史、家族遺傳病史和藥物過(guò)敏史;合并脂肪肝3例,高血壓病、高脂血癥、糖尿病和乙型肝炎各2例,酒精肝、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及短暫腦缺血發(fā)作各1例;誘發(fā)因素:過(guò)勞3例,酗酒和情緒激動(dòng)各2例;日間發(fā)病4例,夜間發(fā)病3例;5例男性有吸煙史,煙齡2～9年;4例有飲酒史。7例均首診于外院綜合門診,轉(zhuǎn)診我院后均經(jīng)頭顱MRI及磁共振血管造影(MRA)檢查證實(shí)有梗死灶。

1.2 癥狀和體征

7例主要表現(xiàn)為一過(guò)性或短暫性右肢乏力(上肢2例、下肢5例),伴右面部發(fā)麻,每日可多次發(fā)作。但發(fā)作時(shí)意識(shí)清醒,無(wú)心悸、眩暈耳鳴及惡心嘔吐,每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘可自行緩解。發(fā)作后能回憶起發(fā)作時(shí)感受。伴構(gòu)音障礙、飲水嗆咳5例,肢體麻木、頭痛、記憶力下降和頭暈各4例,肢體不自主抖動(dòng)和嗜睡各2例,突發(fā)性視物成雙1例。

本組7例呼吸和脈搏未發(fā)現(xiàn)異常。右肢肌力2級(jí)1例,3級(jí)4例,4級(jí)2例;右鼻唇溝變淺3例,舌右伸偏斜2例,言語(yǔ)不利和口角歪斜各1例;腱反射減弱3例,共濟(jì)失調(diào)和Babinski征陽(yáng)性各2例,深淺感覺減弱、眼震和肺濕啰音各1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組三酰甘油升高(2.23～4.85 mmol/L)7例,總膽固醇升高(5.81～7.12 mmol/L)5例,高密度脂蛋白膽固醇降低(0.54～0.98 mmol/L)6例,低密度脂蛋白膽固醇升高(3.47～4.14 mmol/L)3例。查隨機(jī)血糖降低(3.51～3.78 mmol/L)3例,升高(6.75～10.12 mmol/L)2例。本組血小板均升高[(317～622)×109/L]。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(12.11～13.29 s)5例,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高(1.22～1.29)5例,活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)(38.19～43.25 s)4例、縮短(16.22～21.63 s)3例,纖維蛋白原降低(1.59～1.78 g/L)3例。5例同型半胱氨酸升高(14.29～28.31 μmol/L)。

1.4 誤診及確診經(jīng)過(guò)

本組均首診于外院(縣級(jí)醫(yī)院)綜合門診,頻繁短暫性右側(cè)肢體無(wú)力發(fā)作且發(fā)作時(shí)意識(shí)清醒,發(fā)作后能回憶訴說(shuō)發(fā)作時(shí)感受,經(jīng)問(wèn)診及查體后考慮單純部分性發(fā)作癲癇,予相應(yīng)治療(具體不詳)癥狀控制不佳,轉(zhuǎn)我院。誤診時(shí)間2～3 d。本組入我院后行頭顱MRI檢查示左基底核區(qū)腦梗死6例、枕葉腔隙性腦梗死1例;行頭顱MRA檢查示大腦中動(dòng)脈狹窄3例,腦動(dòng)脈硬化和大腦中動(dòng)脈閉塞各2例;行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查示椎動(dòng)脈血流阻力升高,頸動(dòng)脈狹窄和頸動(dòng)脈硬化各3例。7例最終皆確診為腦梗死,6例為大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死、1例為腔隙性腦梗死。典型病例MRI檢查結(jié)果見圖1。

左基底核區(qū)腦梗死,左為DWI像,右為T2WI像。

1.5 治療及預(yù)后

本組確診后予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥支持治療,住院1.5～2.0個(gè)月病情好轉(zhuǎn)出院。囑出院后低鹽、低脂飲食,戒煙、戒酒,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,并適當(dāng)體育鍛煉。出院后隨訪6個(gè)月,7例均未復(fù)發(fā),2例遺留輕微肢體功能障礙。

2 討論

2.1 疾病概述

臨床上腦梗死中老年人多發(fā),常由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致[11-13]。近年社會(huì)迅猛發(fā)展,人們生活水平逐步提高,工作和生活節(jié)奏不斷加快,使得中青年人活動(dòng)鍛煉機(jī)會(huì)減少,加之熬夜、酗酒等不良生活習(xí)慣增加,導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[14]。青年腦梗死是由某種或幾種原因共同作用引起,在各年齡段腦梗死中青年腦梗死發(fā)病率較低。有數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)18～45歲青年腦梗死發(fā)病率為(6～20)/10萬(wàn),<45歲青年腦梗死占全部腦梗死比例不足10%[15]。青年腦梗死發(fā)病男性多于女性[16],本文患者中男5例,女2例。青年腦梗死常無(wú)癥狀漸進(jìn)性加重,往往于日間發(fā)病,多表現(xiàn)為肢體乏力、麻木、記憶力下降和頭痛等[17]。

2.2 發(fā)病因素

臨床上引起青年腦梗死發(fā)病的因素較為復(fù)雜,文獻(xiàn)報(bào)道包括吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、一氧化碳中毒等,其中主要病因?yàn)槲鼰?、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥等[18-20]。香煙的主要有害物質(zhì)為尼古丁,尼古丁可興奮交感神經(jīng),使血壓上升,并作用于動(dòng)脈壁導(dǎo)致脂肪變性、增加血小板黏附性、降低血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能,從而引發(fā)腦梗死。酒精會(huì)使體內(nèi)血液黏度增加,升高血壓,促進(jìn)血栓形成,增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血壓上升可加速大動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,長(zhǎng)期高血壓使血管壁增厚,導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞,小動(dòng)脈管壁脂質(zhì)透明變性,纖維蛋白樣壞死,微小動(dòng)脈硬化,最終引起腦梗死。糖尿病與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān),正常人腦梗死發(fā)病率遠(yuǎn)低于糖尿病患者。高脂血癥造成的脂類代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)沉積、動(dòng)脈狹窄,長(zhǎng)期作用會(huì)發(fā)生血小板聚集和平滑肌細(xì)胞增生等,最終形成動(dòng)脈血栓,致使腦梗死發(fā)生。高濃度同型半胱氨酸可影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,致使血管壁膽固醇沉積引起動(dòng)脈硬化,最終造成腦梗死。一氧化碳與血紅蛋白具有高度結(jié)合性,二者結(jié)合可致缺氧,造成血脂代謝功能障礙及動(dòng)脈硬化,使腦梗死患病風(fēng)險(xiǎn)增加。本文7例中,伴高血壓病、高脂血癥和糖尿病各2例,5例男性有吸煙史,煙齡2～9年;4例有飲酒史;查三酰甘油升高(2.23～4.85 mmol/L)7例,同型半胱氨酸升高5例(14.29～28.31 μmol/L)。

2.3 診斷方法

對(duì)于伴有高血壓病、糖尿病、心臟病等疾病和有吸煙、飲酒、生活不規(guī)律的中青年患者,當(dāng)其出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能障礙或其他腦部局灶性癥狀且無(wú)明顯意識(shí)障礙時(shí),應(yīng)考慮到腦梗死可能,此時(shí)需及時(shí)行頭顱CT或MRI、MRA檢查以確診,當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)梗死灶便可明確診斷。而癲癇是由不同病因引起的腦神經(jīng)細(xì)胞高度同步化的臨床綜合征,常自限性異常放電[21]。單純部分性發(fā)作癲癇除具備癲癇的共性特征外,發(fā)作時(shí)意識(shí)始終存在,發(fā)作后能復(fù)述發(fā)作時(shí)具體情況,MRI檢查對(duì)單純部分性發(fā)作癲癇腦部病變檢出率超過(guò)80%,正電子發(fā)射斷層掃描可發(fā)現(xiàn)致癇灶間歇期葡萄糖代謝減低,發(fā)作期代謝增加[22]。本文7例年齡23～38歲,主要表現(xiàn)為一過(guò)性或短暫性右側(cè)肢體乏力,每日可多次發(fā)作,但發(fā)作時(shí)意識(shí)清醒,無(wú)眩暈耳鳴,僅1例言語(yǔ)不利,持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘癥狀可自行緩解;發(fā)作后患者能回憶起發(fā)作時(shí)感受;伴肢體麻木、頭痛、記憶力下降、頭暈各4例。因本文7例年齡較小,外院接診醫(yī)生對(duì)青年腦梗死警惕性不足,在未行影像學(xué)檢查前很容易誤診為單純部分性發(fā)作癲癇。

2.4 治療及預(yù)后

臨床上青年腦梗死的治療方法包括一般治療、藥物治療、手術(shù)治療和康復(fù)治療等。1)一般治療:囑患者可多食新鮮水果和蔬菜,避免食用高脂肪、高鹽食物,需保持營(yíng)養(yǎng)均衡;同時(shí)還需注意休息,戒煙戒酒,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,適當(dāng)行體育鍛煉,避免劇烈運(yùn)動(dòng)[23]。2)藥物治療:予阿司匹林腸溶片和(或)氫氯吡格雷片防止血栓形成;使用依達(dá)拉奉注射液、胞磷膽堿鈉片等改善腦梗死引起的神經(jīng)功能缺損癥狀;及時(shí)予高滲脫水劑、利尿劑和糖皮質(zhì)激素等控制顱內(nèi)壓、減輕腦水腫[24]。3)手術(shù)治療:若患者病情嚴(yán)重可行開顱減壓術(shù)等手術(shù)治療以清除血栓[25]。4)康復(fù)治療:可予針灸、理療、高壓氧等康復(fù)治療。該病患者若診斷及時(shí),治療得當(dāng),預(yù)后一般較好。

2.5 誤診原因分析及防范措施

分析本文病例誤診原因如下:1)青年腦梗死癥狀不典型,致接診醫(yī)生未能給予考慮;2)部分接診醫(yī)生對(duì)該病警惕性不高、未引起足夠重視,且對(duì)該病易患因素認(rèn)知不足[10,26];3)部分臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不全面,診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺;4)患者未能早期行相關(guān)影像學(xué)檢查,導(dǎo)致誤診[27]。

通過(guò)對(duì)本文病例誤診原因進(jìn)行分析,我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于防范青年腦梗死患者誤診誤治:1)基層醫(yī)院臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病認(rèn)識(shí),熟知本病特點(diǎn)及鑒別診斷方法;2)對(duì)有腦部體征且伴有腦梗死易患因素的青年患者,不要因年齡小而輕易否定腦梗死診斷,應(yīng)提高對(duì)青年腦梗死的警惕性[28];3)臨床接診類似本文患者時(shí),應(yīng)及時(shí)行MRI、MRA等影像學(xué)檢查;4)當(dāng)基層醫(yī)院接診醫(yī)生遇到類似本文青年患者就診時(shí),應(yīng)仔細(xì)分析病史特點(diǎn),必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

總之,現(xiàn)青年腦梗死發(fā)病率有升高趨勢(shì)且早期癥狀不典型,使得誤診情況時(shí)有發(fā)生。基層醫(yī)院臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)和警惕性,對(duì)有腦部體征且伴有腦梗死易患因素的青年患者,不要因年齡小而輕易否定腦梗死診斷,必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診并行MRI、MRA等影像學(xué)檢查,以及早確診并治療,改善患者預(yù)后。