【摘要】 目的：探討血液凈化對(duì)兒童多臟器功能損害的臨床療效及對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響。方法：回顧性分析2020年4月—2023年3月在阜陽(yáng)市人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）住院期間進(jìn)行血液凈化治療的17例多臟器功能損害患兒的臨床資料。收集患兒血液凈化治療前后各項(xiàng)炎癥指標(biāo)、肝腎功能、心功能、凝血功能、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：14例進(jìn)行連續(xù)性靜-靜脈血液透析加濾過(guò)（CVVHDF）方式治療，2例進(jìn)行連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）方式治療，1例進(jìn)行血液灌流（HP）方式治療；治療后血白細(xì)胞、肝腎功能、心功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），治療前后凝血功能及內(nèi)環(huán)境差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：血液凈化治療能夠有效地降低炎癥指標(biāo)，改善臟器功能，對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響較小，對(duì)有多臟器功能損害的兒童應(yīng)積極進(jìn)行血液凈化治療。

【關(guān)鍵詞】 血液凈化 多臟器功能損害 兒童 內(nèi)環(huán)境

Evaluation of the Effect of Blood Purification on Multiple Organ Dysfunction in Children and Its Influence on Internal Environment/ZHAO Yong， LI Guitao， DAI Hongchen， SONG Jintao， ZHANG Xu， LI Tingting. //Medical Innovation of China， 2024， 21（06）： -116

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of blood purification on multiple organ dysfunction in children and its influence on internal environment. Method： The clinical data of 17 children with multiple organ dysfunction who received blood purification treatment in PICU of Fuyang People's Hospital from April 2020 to March 2023 was retrospectively analyzed. General data of inflammation indexes， liver and kidney function， heart function， coagulation function， blood gas and electrolytes before and after blood purification treatment were collected for statistical analysis. Result： A total of 14 patients received continuous continuous veno-venous hemodiafiltration （CVVHDF） treatment， two patients received continuous continuous veno-venous hemodialysis （CVVHD） treatment， and one patient received hemoperfusion （HP） treatment. After treatment， white blood cell， liver and kidney function and heart function were significantly improved compared with those before treatment， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. But the coagulation function and internal environment were not statistically significant （Pgt;0.05）. Conclusion： Blood purification therapy can effectively reduce inflammatory indicators and improve organ function， meanwhile has little effect on internal environment. Children with multiple organ dysfunction should be actively treated with blood purification therapy.

[Key words] Blood purification Multiple organ dysfunction Children Internal environment

First-author's address： Department of Pediatrics， Fuyang People's Hospital， Fuyang 236000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.06.027

兒童多臟器功能損害是指患兒有兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能受損，可由多種疾病引起，如：膿毒血癥、急性腎衰竭、各種中毒等。病理生理研究顯示，各種危重癥終末期均會(huì)導(dǎo)致多臟器功能損害、內(nèi)環(huán)境紊亂及炎癥因子的瀑布式反應(yīng)；傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方法已不能滿(mǎn)足臨床需要。除高級(jí)生命支持外，腎臟替代治療亦是重要的手段，血液凈化不僅能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能，還能清除炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥反應(yīng)；是救治危重患者不可或缺的一種支持手段[1]。本研究通過(guò)對(duì)阜陽(yáng)市人民醫(yī)院兒科17例行血液凈化治療多臟器功能損害患兒的臨床資料回顧性分析，探討血液凈化治療對(duì)多臟器功能損害患兒的臨床療效及內(nèi)環(huán)境的影響，進(jìn)一步為臨時(shí)早期應(yīng)用血液凈化提高依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2023年3月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院PICU收治的進(jìn)行血液凈化治療的多臟器功能損害患兒17例進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：包括有兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能損害，（1）各種肝功能損害；（2）電解質(zhì)紊亂；（3）急慢性肝腎功能衰竭；（4）凝血功能異常；（5）酸堿平衡紊亂。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有先天畸形、先天缺陷；（2）出生時(shí)伴有腎損害；（3）有遺傳代謝性疾病，治療不完整。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。研究經(jīng)阜陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集患兒血液凈化治療前后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮、肌酐、尿酸、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、pH值、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、氯離子（Cl-）、鈣離子（Ca2+）、堿剩余（BE）、碳酸氫鹽（HCO3-）、脈壓差、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，比較行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，兩組采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

17例患兒中，男10例，女7例，年齡最小4歲，最大14歲，平均10歲。6例膿毒血癥，2例藥物中毒，4例百草枯中毒，1例食物中毒，1例蒼耳子中毒，1例溴敵隆中毒，1例高血壓腦病，1例碳酸鋰中毒；其中11例腎衰竭，7例心功能衰竭，6例肝功能衰竭，5例肺功能損傷，5例胃腸功能紊亂，4例凝血功能障礙，3例腦功能損傷；14例進(jìn)行連續(xù)性靜-靜脈血液透析加濾過(guò)（CVVHDF）方式治療，2例進(jìn)行連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）方式治療，1例進(jìn)行血液灌流（HP）方式治療；14例凈化治療1次，2例凈化治療2次，1例凈化治療3次；12例患兒治愈，3例患兒好轉(zhuǎn)，1例患兒放棄，1例死亡。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血液凈化治療后多臟器功能損害患兒肝腎功能、心肌酶較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。血液凈化治療后白細(xì)胞較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），而血小板、電解質(zhì)、血?dú)狻⒛δ?、脈壓差較治療前均無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

連續(xù)血液凈化（CBP）是通過(guò)彌散、對(duì)流及吸附的工作原理緩慢、連續(xù)、等滲地清除血液中的水分和溶質(zhì)分子的一種方式[2]，保護(hù)臟器功能及維持內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更符合生理?xiàng)l件?？捎糜诩毙阅I衰竭、全身炎癥反應(yīng)、各種中毒、電解質(zhì)紊亂及多臟器功能衰竭等危重癥患者。嚴(yán)格地說(shuō)，凡是患者出現(xiàn)了多臟器功能衰竭，都應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化。本研究中有11例腎衰竭患兒經(jīng)CBP治療，其中9例臨床癥狀明顯改善，臟器功能恢復(fù)，1例患兒因多種疾病放棄治療，1例因入院時(shí)病情危重，最終死亡，與劉佳琪等[3]研究一致。朱艷等[4]觀察76例重癥EV71感染患兒，發(fā)現(xiàn)CBP可以改善心血管水平，穩(wěn)定血管活性物質(zhì)水平，并協(xié)助降溫。吉訓(xùn)琦等[5]對(duì)13例腫瘤溶解綜合征患者進(jìn)行血液凈化收到滿(mǎn)意的效果。Ni等[6]通過(guò)對(duì)30名流感伴相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的兒童研究表明，進(jìn)行CBP后還可以引起炎癥介質(zhì)CRP、PCT、IL-6等的顯著降低，且可改善患者生存率。

陳潤(rùn)瑩等[7]研究發(fā)現(xiàn)，CBP可以有效地改善嚴(yán)重膿毒癥患兒的內(nèi)環(huán)境和臟器功能，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，提高尿量，降低病死率，改善預(yù)后。膿毒血癥患兒存在酸中毒、組織低灌注及缺氧缺血狀態(tài)，要求早期給予改善通氣或血液凈化清除炎性介質(zhì)及糾正酸中毒治療。本研究顯示，6例膿毒血癥患兒合并多臟器功能損害，經(jīng)CVVHDF治療，除1例放棄治療，其余5例臟器功能恢復(fù)良好，亦無(wú)內(nèi)環(huán)境紊亂及并發(fā)癥發(fā)生。有研究進(jìn)一步表明，CBP控制膿毒性休克患兒6 h乳酸下降gt;10%或維持正常作為容量管理指標(biāo)之一具有良好的臨床價(jià)值[8]。另有研究顯示，膿毒血癥患者體內(nèi)大量炎性介質(zhì)引起的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞處于低反應(yīng)狀態(tài)，而不能有效地執(zhí)行免疫功能，稱(chēng)為“免疫麻痹狀態(tài)”；血液凈化可以從血液中去除炎性介質(zhì)，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)免疫功能，提高生存率[9]。謝友軍等[10]通過(guò)對(duì)58例膿毒性休克兒童行早期CBP前瞻性發(fā)現(xiàn)：早期CBP的患兒，相較于常規(guī)組其免疫重建速度加快，乳酸恢復(fù)時(shí)間、液體過(guò)負(fù)荷糾正時(shí)間、尿量達(dá)標(biāo)時(shí)間均較短。劉金龍等[11]通過(guò)對(duì)55例嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患兒對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療比小劑量激素更能快速有效地清除血液中的炎性介質(zhì)，減輕患兒體內(nèi)的炎性風(fēng)暴，改善患兒細(xì)胞免疫功能。楊皓瑩等[12]對(duì)膿毒癥合并嚴(yán)重出血傾向患者行連續(xù)血液凈化，使用局部檸檬酸鈉抗凝措施降低出血風(fēng)險(xiǎn)，緩解低氧血癥，改善患者血流動(dòng)力學(xué)。

HP適應(yīng)于急性中毒、肺間質(zhì)疾病和急性肺損傷，HP對(duì)毒物吸附是非特異性的，能有效去除血液內(nèi)多種藥物，對(duì)于蛋白結(jié)合率高、脂溶性高、分子質(zhì)量較大的毒物在清除率上遠(yuǎn)高于血液透析（HD）；對(duì)于非脂溶性、伴酸中毒的毒物，如水楊酸、醇類(lèi)、溴化合物、含鋰化合物中毒，HP不如常規(guī)HD效果好，必要時(shí)可聯(lián)合血液濾過(guò)（HF）進(jìn)行治療。沈夢(mèng)曉等[13]對(duì)魯西南12家醫(yī)院百草枯中毒回顧性分析顯示，HP等血液凈化對(duì)降低肺纖維化有益處。在2～4 h開(kāi)展效果較好，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再次灌流；百草枯中毒會(huì)產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，HP聯(lián)合CVVH無(wú)論是清除炎性介質(zhì)還是毒物，理論上都有效[14]。本研究顯示：1例碳酸鋰中毒患兒經(jīng)HP治療后，肢體抖動(dòng)等臨床癥狀很快消失，心率、血壓穩(wěn)定；4例百草枯中毒，1例食物中毒，1例蒼耳子中毒，2例卡馬西平中毒患兒經(jīng)CVVHDF治療，臨床癥狀改善，臟器功能好轉(zhuǎn)，亦無(wú)內(nèi)環(huán)境紊亂發(fā)生。有成人研究顯示，CBP聯(lián)合血液灌流可以減低蜂蜇傷引起的患者心臟損傷[15]。王紅兵[16]通過(guò)對(duì)86例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的治療研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行血液灌流+連續(xù)性血液凈化既能吸附毒物，又能清除體內(nèi)的各種有毒代謝廢物，減輕臟器代謝毒物的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，極大地增加了治療成功率，縮短了病程。

血液凈化能夠順利進(jìn)行的基本保障之一是抗凝。肝素作為傳統(tǒng)的抗凝方法，其全身作用個(gè)體差異大，肝素進(jìn)入體內(nèi)并可能蓄積，增加出血、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）及骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生率，需監(jiān)測(cè)凝血功能及血小板，根據(jù)激活全血凝固時(shí)間（ACT）或APTT調(diào)整肝素用量，維持ACT在180～220 s或APTT在正常值的1.2～1.5倍，4～6 h復(fù)查一次，尤其是對(duì)長(zhǎng)期行維持性血液凈化的患者；治療后可用適量的魚(yú)精蛋白中和[17]。本研究顯示，1例溴敵隆中毒患兒持續(xù)消化道出血，進(jìn)行CBP治療后，出血傾向好轉(zhuǎn)，CBP對(duì)凝血功能的影響較小，終止治療后，凝血功能很快恢復(fù)正常。

血液凈化過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥有凝血功能異常、出血、血栓、低血糖、過(guò)敏及電解質(zhì)紊亂等，由于方法學(xué)的進(jìn)展，醫(yī)護(hù)技術(shù)水平的提高，血液凈化無(wú)絕對(duì)禁忌證，但對(duì)于一些特殊的疾病，應(yīng)采取一些必要的處理才能進(jìn)行連續(xù)性血液凈化，否則將給患者帶來(lái)不利。侯瑤等[18]對(duì)15例中毒患兒血液凈化發(fā)現(xiàn)，其中有3例出現(xiàn)低血糖，主要表現(xiàn)有精神萎靡、嗜睡、出汗等，1例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)；分別給予葡萄糖溶液及地塞米松后緩解。胡小涵等[19]通過(guò)對(duì)12例溶血尿毒綜合征患者血液凈化發(fā)現(xiàn)有3例過(guò)敏患者。經(jīng)抗過(guò)敏治療后，癥狀很快消失。在預(yù)充時(shí)充分敲打?yàn)V器，排凈空氣，使濾器內(nèi)的顆粒充分均勻散開(kāi)、濕化，可以減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。孫汀等[20]研究顯示，CBP過(guò)程中易發(fā)生低血磷，與置換液有一定的關(guān)系，通過(guò)補(bǔ)磷，未發(fā)生低磷所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。Soliman等[21]通過(guò)對(duì)慢性腎臟病患兒進(jìn)行血液凈化研究表明，血液凈化可改變體內(nèi)的激素水平，致睪酮和雌二醇減低及青春期延遲。本研究顯示，治療前后凝血功能和血小板無(wú)明顯變化，臨床亦無(wú)出血等其他并發(fā)癥發(fā)生?？赡芘c本研究病例有限相關(guān)。

綜上所述，血液凈化是一種重要的治療手段，在重癥患者的救治過(guò)程中，賦予了重癥醫(yī)學(xué)的理念和特征。應(yīng)用范圍日益拓寬，治療疾病譜逐漸增多。血液凈化方式選擇“依據(jù)疾病的機(jī)制及發(fā)展，重癥血液凈化具有集成的特征”。

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（收稿日期：2023-06-30） （本文編輯：何玉勤）