【摘要】 妊娠期高血壓疾病是指妊娠和高血壓并存的妊娠合并癥，可對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒的健康造成嚴(yán)重影響。很多學(xué)者對(duì)妊娠期高血壓疾病患者進(jìn)行回顧性分析研究，發(fā)現(xiàn)血清尿酸及促甲狀腺激素（TSH）水平的變化和妊娠期高血壓疾病的發(fā)生進(jìn)展有緊密相關(guān)性。本文通過對(duì)血清尿酸、TSH與妊娠期高血壓疾病關(guān)系的最新研究進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)血清尿酸及TSH水平在妊娠期高血壓疾病患者中顯著增加，且血清尿酸與甲狀腺功能減退之間有緊密聯(lián)系，它們?cè)谌焉锲诠餐绊懷獕旱淖兓岣吡巳焉锲诟哐獕杭膊“l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 尿酸 促甲狀腺激素 妊娠期高血壓疾病

Study on the Relationship between Pregnancy Serum Uric Acid and Thyroid-stimulating Hormone and Hypertensive Disorders of Pregnancy/JIANG Hai， PANG Yijian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（06）： -181

[Abstract] Hypertensive disorders of pregnancy is a pregnancy comorbidity of pregnancy and hypertension coexist， which can seriously affect the health of maternity and perinatal children. Many scholars have retrospectively analyzed and studied the patients with hypertensive disorders of pregnancy， and found that the changes of serum uric acid and thyroid-stimulating hormone （TSH） levels are closely related to the occurrence and progression of hypertensive disorders of pregnancy. In this paper， the latest research on the relationship between serum uric acid， TSH and hypertensive disorders of pregnancy is reviewed， and it is found that serum uric acid and TSH levels increase significantly in patients with hypertensive disorders of pregnancy， and there is a close relationship between serum uric acid and hypothyroidism， which jointly affect the changes of blood pressure during pregnancy and increase the risk of hypertensive disorders of pregnancy.

[Key words] Uric acid Thyroid-stimulating hormone Hypertensive disorders of pregnancy

First-author's address： Graduate School of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.06.042

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy，HDP）是指妊娠和高血壓并存的一組疾病，可細(xì)分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓5類。HDP在世界范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的主要原因，最近統(tǒng)計(jì)顯示，國(guó)內(nèi)因妊娠期高血壓所致孕產(chǎn)婦死亡達(dá)10.77%～13.83%[1]。HDP不僅對(duì)孕婦健康產(chǎn)生威脅，且易并發(fā)胎兒窘迫、胎盤功能下降、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤早剝甚至圍生兒死亡等危害[2]。研究表明，患有HDP的孕婦不僅在孕期存在高風(fēng)險(xiǎn)，在產(chǎn)后甚至再次妊娠發(fā)生相關(guān)疾病或預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)仍顯著高于健康孕產(chǎn)婦。由于HDP對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重影響，因此，對(duì)孕期同時(shí)患有高血壓婦女進(jìn)行早期篩查、盡早管理、及時(shí)診斷、規(guī)范治療、定期隨訪有重要意義。目前主張對(duì)HDP的預(yù)測(cè)應(yīng)聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估，包括年齡、體重指數(shù)（BMI）、孕次、家族史及妊娠早期血壓等危險(xiǎn)因素，胎盤生長(zhǎng)因子、可溶性酪氨酸激酶-1、可溶性內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等生化指標(biāo)，以及子宮動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè)[3]。但以上指標(biāo)尚未能達(dá)到特別有效、可靠和經(jīng)濟(jì)的效果。而臨床大量數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，血清尿酸（UA）及促甲狀腺激素（TSH）與HDP的發(fā)展有關(guān)。

1 UA

1.1 UA的產(chǎn)生與代謝

UA主要是膳食性和內(nèi)源合成性的嘌呤化合物經(jīng)肝臟中的黃嘌呤氧化酶作用代謝產(chǎn)生。作為人體內(nèi)嘌呤代謝的最終代謝產(chǎn)物，UA產(chǎn)生的來源有外源性與內(nèi)源性兩種，外源性UA主要通過攝取富含嘌呤的食物分解形成，內(nèi)源性UA主要在肝臟進(jìn)行嘌呤代謝的過程中形成，再由腎臟（65%～75%）和腸道（25%～35%）排出[4]。UA在循環(huán)過程中主要以尿酸鹽陰離子的形式存在。在人體中，當(dāng)非同日兩次血UA濃度超過420 μmol/L即可診斷為高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）[5]。健康人群體內(nèi)UA的合成與代謝是處于動(dòng)態(tài)平衡的[6]，其中80%屬于內(nèi)源性尿酸，所以HUA主要是機(jī)體代謝紊亂導(dǎo)致。目前UA水平升高的機(jī)制仍不能非常明確，影響其升高的因素眾多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是因腎小球?yàn)V過率降低導(dǎo)致UA吸收過多、排泄減少導(dǎo)致的[7]。

1.2 UA引起高血壓的相關(guān)機(jī)制

2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European society of cardiology，ESC）和歐洲高血壓學(xué)會(huì)（European society of hypertension，ESH）首次正式將血清UA作為高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素列入指南[8]。Borghi等[9]研究結(jié)果表明，UA升高會(huì)增加心血管疾病發(fā)生概率，并加劇相應(yīng)靶器官的損害，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。隨著研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)HUA與高血壓同時(shí)存在更易對(duì)機(jī)體造成損害，HUA可以通過多種機(jī)制引發(fā)高血壓，而高血壓也會(huì)使得UA排泄減少，進(jìn)一步加重HUA[10]。UA與高血壓的相互作用機(jī)制可能十分復(fù)雜，葛珂楠等[11]的一項(xiàng)臨床分析表明，可能與皮質(zhì)醇、胰島素抵抗、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及脂肪細(xì)胞等內(nèi)分泌機(jī)制都存在相關(guān)性。

1.3 UA與HDP

在HDP的相關(guān)研究中，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)HDP的嚴(yán)重程度可能與血清UA水平存在關(guān)聯(lián)，并且其水平升高可能發(fā)生在高血壓和蛋白尿之前。且有研究表明，隨著HDP的進(jìn)展，UA水平同步升高，且其敏感性要明顯高于肌酐、尿素氮，可以有效指導(dǎo)臨床在腎臟出現(xiàn)不可逆損傷前進(jìn)行防治[12]。隨著UA升高，機(jī)體的氧化應(yīng)激失調(diào)，對(duì)血管內(nèi)皮功能及胎盤血流灌注都造成一定損害，不僅對(duì)孕婦的健康造成影響，也對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育存在威脅。對(duì)血清UA水平和HDP嚴(yán)重程度進(jìn)行的臨床資料研究發(fā)現(xiàn)，隨UA濃度的升高，孕婦出現(xiàn)HELLP綜合征及產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，當(dāng)UA水平大于7.8 mg/dL時(shí)，孕產(chǎn)婦的死亡率也明顯升高。Eswarappa等[13]研究表明當(dāng)血清UA水平超過349.86 μmol/L時(shí)，孕婦剖宮產(chǎn)、新生兒預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)可增加2.9倍以上。有學(xué)者對(duì)正常血壓?jiǎn)翁ト焉锏脑袐D進(jìn)行妊娠結(jié)局的觀察，發(fā)現(xiàn)母體HUA亦為早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 TSH

2.1 TSH的產(chǎn)生

TSH為垂體分泌的糖蛋白，為反映早期甲狀腺功能最靈敏的標(biāo)志物[14]。TSH的靶點(diǎn)是甲狀腺濾泡細(xì)胞表面特定的受體，可增加甲狀腺素的合成率，誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞分化從而調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。

2.2 妊娠期TSH變化

充足的TSH對(duì)于妊娠期女性，尤其是胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)成熟至關(guān)重要。胎兒的甲狀腺于孕10～12周形成，孕18～20周時(shí)TSH開始分泌，胎兒血清TSH的含量一直到孕36周才達(dá)到成人水平。因此在妊娠早期發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，胎兒主要經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移的母體TSH來維持。所以在孕早期時(shí)，甲狀腺功能紊亂的孕婦發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[15]。妊娠早期母體血清TSH降低，在很大程度上是因?yàn)槿私q毛膜促性腺激素（hCG）對(duì)甲狀腺的刺激作用弱而導(dǎo)致的。隨著孕期的逐漸增長(zhǎng)，健康孕婦血清中TSH和游離甲狀腺素（FT4）的濃度也會(huì)相應(yīng)上升，這些改變與孕婦早期hCG、雌激素的分泌增多及胎兒的成長(zhǎng)都緊密相關(guān)[16]。此外，女性在懷孕期間體內(nèi)激素水平等的波動(dòng)，使得機(jī)體進(jìn)入了一個(gè)獨(dú)特的生理狀態(tài)，這種狀態(tài)容易受到各種外部因素的干擾，導(dǎo)致甲狀腺體積增大和功能異常，這些異?？赡軙?huì)觸發(fā)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的各種并發(fā)癥，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[17]。由于妊娠期的特異性，TSH的正常參考范圍也相應(yīng)變化，結(jié)合2017年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American thyroid association，ATA）頒布的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和管理指南》[18]和2019年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》[19]，妊娠期甲狀腺功能正常定義為血清TSH 0.1～4 mIU/L。

2.3 甲狀腺功能減退與HUA

近年來大量臨床研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退與HUA存在密切聯(lián)系，HUA的發(fā)病率與TSH水平呈正相關(guān)[20]。TSH升高組HUA的患病率比TSH正常組高50%以上，這表明TSH升高的臨床或亞臨床甲狀腺功能減退狀態(tài)是HUA的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。但目前對(duì)于甲狀腺功能減退致HUA的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

2.4 妊娠期甲狀腺功能減退與HDP

甲狀腺功能減退患者在甲狀腺功能測(cè)定時(shí)表現(xiàn)為游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和FT4的水平下降，TSH水平則升高。有臨床數(shù)據(jù)支持妊娠期甲狀腺功能減退和妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者由于甲狀腺功能下降從而導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝下降、肝腎功能及血脂代謝受損，進(jìn)一步影響血壓變化，增加HDP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[21]。已有研究表明HDP會(huì)提高甲狀腺功能減退的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]，且有研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期的患者普遍存在甲狀腺功能異常[23]。但是目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于妊娠期甲狀腺功能減退的孕婦是否更易發(fā)生HDP的相關(guān)臨床研究較少，亟須進(jìn)一步探究二者之間的臨床聯(lián)系。

3 小結(jié)

血清UA的變化與甲狀腺功能對(duì)HDP的影響是客觀存在的。HDP對(duì)母親和嬰兒的健康造成了嚴(yán)重威脅，且發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，因此，對(duì)妊娠期合并癥進(jìn)行早期診斷和治療具有深遠(yuǎn)的實(shí)際意義，而對(duì)HDP做到早期合理、有效的預(yù)測(cè)是目前十分重要的研究工作。血清UA及TSH的檢測(cè)在大多數(shù)基層醫(yī)院均可進(jìn)行，對(duì)于偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的孕婦開展孕期保健管理有重大意義。因此在妊娠期間盡早進(jìn)行血清UA及甲狀腺相關(guān)檢查，并定期監(jiān)測(cè)以上指標(biāo)的變化情況，可及時(shí)識(shí)別出高危HDP孕婦，并在早期采取相應(yīng)的治療措施。同時(shí)，為了降低HDP的發(fā)病率，也應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)HDP的重視程度，對(duì)孕婦適時(shí)進(jìn)行健康宣教。

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（收稿日期：2023-11-20） （本文編輯：陳韻）